Восстановление коронарного кровотока и реперфузия миокарда

Характеристика

Пуролаза

Альтеплаза

Стрептокиназа (Стрептаза)

Природа препарата

Белок человека, полученный биотехнологи-ческим путем

Белок человека, полученный биотехнологи-ческим путем

Бактериальный белок

Механизм действия

Конверсия плазминогена в плазмин в области тромба

Конверсия плазминогена в плазмин в области тромба

Активация тотального плазминогена

Иммунные реакции

Не вызывает

Не вызывает

Сильный иммуноген

Системный фибринолиз

Не вызывает, точное дозирование не требуется

Не вызывает, требует точное дозирование

Вызывает

Частота тромботических реокклюзий

4 – 5 %*

10 – 15 %**

10 %**

Производство

Россия

США, Германия

Германия и др.

Абсолютные

• геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения

• ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев

• повреждение или опухоль ЦНС

• обширная травма/операция/травма черепа в течение

предыдущих 3 недель

• желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца

• кровоточивость

• расслоение стенки аорты

Относительные

• транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев

• терапия пероральными антикоагулянтами

• беременность или первый месяц после родов

• травматичные реанимационные мероприятия

• рефрактерная гипертония (систолическое АД>180 мм рт. ст.)

• тяжелое заболевание печени

• инфекционный эндокардит

• обострение язвенной болезни

Препарат

Схема

Гепарино-терапия

Специфичес-кие противо-показания

Стрептокиназа

1,5 млн Ед в 100 мл 5%

раствора декстрозы или

0,9% физиологического

раствора в течение

30-60 мин

Нет или гепарин в/в

в течение 24-48 ч

Терапия стрептокиназой или анистреплазой в анамнезе

Проурокиназа

2 млн. МЕ струйно на 20 мл физиологического раствора хлорида натрия и инфузия 4 млн. МЕ за 60 мин на 100 мл физиологического раствора хлорида натрия.

Гепарин в/в в течение 24-48 ч

Альтеплаза (АКТИЛИЗЕ) - - тканевый

активатор плазминогена

15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30мин, затем 0,5 мг/кг

в течение 60 мин в/в.

Суммарная доза не должна превышать 100 мг

Гепарин в/в в течение 24-48 ч

Ретеплаза

- рекомбинант-ный

активатор плазминогена

10 Ед + 10 Ед в виде

болюса с интервалом

30 мин

Гепарин в/в

в течение 24-48 ч

Тенектеплаза (МЕТАЛИЗЕ)

Однократно в виде болюса в/в

30 мг - если масса тела <60 кг

35 мг - если масса тела 60-<70 кг

40 мг - если масса тела 70-<80 кг

45 мг - если масса тела 80-<90 кг

50 мг - если масса тела ≥ 90 кг

Гепарин в/в

в течение 24-48 ч

Рекомендации

Классы рекомендаций

Уровни доказа-тельства

I

IIa

IIb

III

Реперфузия показана всем больным с болью/дискомфортом в груди < 12 ч, сопровождающимися подъемом сегмента ST или впервые возникшей блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ

X

А

Первичное вмешательство на коронарных артериях

- метод выбора, если может быть выполнено в течение <90 мин квалифицированными специалистами

X

А

- показано при наличии шока и противопоказаний к тромболитическим средствам

X

С

- блокаторы GP IIb/III и первичное интракоронарное вмешательство

X

А

без стентирования

X

А

стентирование

Спасительное ЧКВ

- при неэффективности тромболизиса у больных с обширным инфарктом

X

В

Фибринолитическая терапия

При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения первичной механической реваскуляризации в течение 90 мин после обращения к врачу необходимо как можно быстрее начать тромболитическую терапию

X

А

- выбор тромболитика зависит от пользы и риска, доступности и стоимости

X

В

если симптомы сохраняются более 4 ч, то предпочтительное применение более специфичных средств, таких как тенектеплаза и альтеплаза

X

В

Дозы фибринолитиков и гепарина см. в табл. 2 и 3*

X

В

- если возможно, тромболизис следует начинать на догоспитальном этапе - тенектеплаза

X

А

- при реокклюзии повторно применяют тромболитики, не обладающие иммуногенными свойствами**

X

В

- если пациент не получает аспирин, то ему следует разжевать этот препарат (150-325 мг) (нецелесообразно использовать таблетки с кишечнорастворимой оболочкой)

X

В

Критерии

Быстрое клиническое улучшение (уменьшение боли, стабилизация гемодинамики и т.п.)

Снижение сегмента ST более чем на 50% через 3 часа после введения препарата в отведении, где его подъем был максимален (наилучший прогноз предполагается, если через 60-90 минут ST снижается > 70% от исходного)

Появление реперфузионных аритмий

Критерии

отсутствие положительного влияния на выживаемость и насосную функцию миокарда

отсутствие уменьшения зоны некроза (нет достоверного снижения ST на ЭКГ), в том числе за счет распространения и рецидивирования инфаркта

Критерии

Прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до уровня < 50% от его исходной величины на первичной ЭКГ

Концентрация креатинфосфокиназы к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму

Содержание рекомендации

Уровни доказательства

Фармакологическая реперфузия показана пациентам с болью или дискомфортом в груди и выявлении стойкого подъема сегмента ST либо "новой" полной блокада левой ножки пучка Гиса:

- до 12 часов от начала приступа,

- либо при невозможности провести ЧКВ в первые 90 минут

IA

IA

ТЛТ при возможности (наличие препарата) должна начинаться на догоспитальном этапе – Тенектеплаза (МЕТАЛИЗЕ)

I В

ПЧКВ предпочтительно при возможности его выполнения опытным персоналом в пределах 90 минут после первого контакта с пациентом (IA), а также в случаях развития шока и установления противопоказаний к ТЛТ

IС

«Спасительное» ЧКВ проводится пациентам с обширными инфарктами при неэффективности ТЛТ

IIа В

Использование ингибиторов рецепторов гликопротеидов IIb/ IIIa показано:

• при ПЧКВ без стентирования

• и со стентированием

IA

IIа А

В первые 3 часа ОИМ эффективность ТЛТ и ПЧКВ примерно равны, при увеличении времени от начала болевого синдрома до 4-6 часов следует предпочесть ТАП (например, альтеплазу) для проведения ТЛТ

IIа В

Началу ТЛТ предшествует пероральный приём дезагрегантов (АСК, клопидогрел)

IA

Процедуру ТЛТ сопровождает антикоагулянт (НФГ, НМГ),

в том числе и при использовании стрептокиназы (фондапаринукс, НФГ)

IA

IIа В