III. Лечение

№

Содержание

1

Основной критерий для назначения медикаментозной терапии - принадлежность к той или иной группе риска, а не уровень АД!

2

Цель терапии - достижение оптимальных или нормальных показателей АД (<140 и 90 мм рт.ст.) и максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений

3

Немедленное начало медикаментозной терапии в группе высокого риска

4

Медикаментозной терапии пациентам низкого и среднего риска должна предшествовать программа немедикаментозного снижения АД

5

Немедикаментозная терапия должна быть рекомендована всем пациентам, независимо от тяжести АГ и проводимого медикаментозного лечения

6

Начало медикаментозного лечения с минимальной дозы препарата

7

Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после адекватного увеличения дозы первого) или плохой переносимости

8

Преимущественное использование препаратов длительного действия (24-часовой эффект при однократном приеме)

9

Использование оптимальных сочетаний препаратов, целесообразность комбинаций с препаратами, корригирующими другие факторы риска (дезагрегантами, гиполипидемическими, гипогликемическими)

10

Обеспечение высокой приверженности пациентов лечению

11

Недопустимость курсового, прерывистого лечения.

12

Недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки

13

Динамическое наблюдение:

- после начала терапии - повторный визит через 1 месяц,

- в случае достижения контроля - визит 1 раз в 3 месяца (для лиц с высоким риском), визит 1 раз в 6 месяцев (для лиц со средним и низким риском)

14

У больных высокого риска лечение может начинаться сразу с применения 2-х препаратов, а интервалы между визитами для подбора дозы должны быть сокращены

15

При истинно резистентной АГ (АД >140 и 90 при терапии 3 препаратами в субмаксимальных дозах) - направить на дополнительное обследование

16

При стойкой нормализации АД - возможно уменьшение числа и доз препаратов, в этом случае необходимо увеличить кратность визитов

Группы больных

Целевое* АД

Общая популяция больных АГ

< 140 \ 90

АГ+сах.диабет

< 130 \ 80

АГ+сах.диабет с протеинурией

< 125 \ 75

АГ+ ХПН

< 125 \ 75

АГ+ ТИА или МИ

< 130 \ 80

АГ+ перенесённыё ИМ

< 130 \ 80

АГ у пожилых

ДАД не < 70 мм рт.ст.

Лекарственные группы

Основные

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики

Дополнительные

могут использоваться α-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР)

Категория АД мм рт.ст.

ФР, ПОМ

или АКС

Высокое нормальное 130-139/85-89

АГ 1-й степени

140-159/90-99

АГ 2-й степени 160-179/100-109

АГ 3-й степени

> 180/110

нет

Снижение АД не требуется

Изменение ОЖ на несколько мес., при отсутствии контроля АД -начать лекарственную терапию

Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарств. терапию

Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

1-2 ФР

Изменение ОЖ

Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию

Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию

Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

>3 ФР, ПОМ, МС или СД

Изменение ОЖ + рассмотреть необходимость лекарственной терапии

Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию

Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию

Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

АКС

Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

№

факторы

1

наличие у больного ФР

2

наличие у больного ПОМ

3

наличие у больного АКС, поражения почек, МС, СД

4

сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов

5

предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов

6

вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам

7

социально-экономические факторы, включая стоимость лечения

ИАПФ

• ХСН

• Дисфункция ЛЖ

• ИБС

• Диабетическая нефропатия

• Недиабетическая нефропатия

• ГЛЖ

• Атеросклероз сонных артерий

• Протеинурия/МАУ

• Мерцательная аритмия

• СД

• МС

БРА

• ХСН

• Перенесенный ИМ

• Диабетическая нефропатия

• Протеинурия/МАУ

• ГЛЖ

• Мерцательная аритмия

• СД

• МС

• Кашель при приеме ИАПФ

БАБ

• ИБС

• Перенесенный ИМ

• ХСН

• Тахиаритмии

• Глаукома

• Беременность

АК (дигидропиридиновые)

• ИСАГ (пожилые)

• ИБС

• ГЛЖ

• атеросклероз сонных

и коронарных артерий

• Беременность

АК (верапамил / дилтиазем)

• ИБС

• Атеросклероз сонных артерий

• Суправентрикулярные

тахиаритмии

Диуретики тиазидные

• ИСАГ (пожилые)

• ХСН

• ХСН

Диуретики

(антагонисты альдостерона)

Перенесенный ИМ

ХСН

Диуретики петлевые

Конечная стадия ХПН

ХСН

Класс препаратов

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Тиазидные диуретики

подагра

МС, НТГ, ДЛП, беременность

БАБ

атриовентрикулярная блокада 2–3 степени

БА

Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активныепациенты, ХОБЛ

АК дигидропиридиновые

тахиаритмии, ХСН

АК недигидро-пиридиновые

атриовентрикулярная блокада 2–3 степени, ХСН

ИАПФ

беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз

почечных артерий,

БРА

беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз

почечных артерий

Диуретики, антагонисты альдостерона

гиперкалиемия, ХПН

Классификация АД

Начальная лекарственная терапия

Начальная лекарственная терапия

Без сопутствующих болезней

С сопутствующими болезнями

Нормальное

-

-

Пред-гипертензия

Антигипертензивные препараты не показаны

Препараты по дополнительным показаниям

Степень 1

Для большинства пациентов - тиазидный диуретик. Можно рассмотреть назначение иАПФ, БРА, БАБ, блокатора кальциевых каналов или комбинации препаратов

Препараты по дополнительным показаниям. При необходимости другие антигипертензивные средства (диуретик, ингибитор АПФ, БРА, БАБ, блокатор кальциевых каналов)

Степень 2

Для большинства пациентов - комбинация из 2 препаратов (обычно тиазидный диуретик и иАПФ, или БРА, или БАБ, или блокатор кальциевых каналов)

Препараты по дополнительным показаниям. При необходимости другие антигипертензивные средства (диуретик, иАПФ, БРА, БАБ, АК)

Показание

Диуретики

БАБ

иАПФ

АРАII

АК

АА

Источники данных

Наличие ХСН

+

+

+

+

COPERNICUS, MERIT-HF, SOLVD, AIRE, TRACE, RALES, CIBIS, ValHEFT

Перенесен-ный ОИМ

+

+

BHAT, SAVE, CAPRICORN, EPHESUS

Высокий риск ИБС

+

+

+

+

ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE

СД

+

+

+

+

+

NKF-ADA, UKPDS, АLLHAT

Хроническая патология почек

+

+

REIN, AASK, IDNT, RENAAL, Captoрril Trial

Профилакти-ка повторного инсульта

+

+

PROGRESS

Статус комбинации

Содержание

Рациональная

β-АБ + диуретик

ИАПФ + диуретик

БРА + диуретик

ИАПФ + АК

БРА + АК

дигидропиридиновый АК + β-АБ

АК + диуретик

β-АБ + α-АБ

Возможная (допустимая)

сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК

иАПФ + БАБ

иАПФ + БРА

БРА + БАБ

α-адреноблокатор + иАПФ(БРА)

α-адреноблокатор + АК

α-адреноблокатор + диуретик

Нерациональная

сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов

БАБ + недигидропиридиновый АК

иАПФ + калийсберегающий диуретик

БАБ + препарат центрального действия

Рациональная трёхкомпонентная

ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ

БРА + дигидропиридиновый АК + β-АБ

ИАПФ + АК + диуретик

БРА + АК + диуретик

ИАПФ + диуретик + β-АБ

БРА + диуретик + β-АБ

дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ