IV. Лечение

Направления лечения

Содержание

Восстановление кровотока по окклюзированному сосуду

Тромболитическая терапия (ТЛТ), эмболэктомия

Профилактика тромбобразования

Нефракционированный гепарин (НФГ), низкомелекулярный гепарин (НМГ), фондапаринукс, оральные антикоагулянты

Борьба с острой правожелудочковой недостаточностью (ОПН)

Инотропная поддержка, вазопрессоры, плазмозаменители

Ликвидация гипоксемия

Кислород, респираторная поддержка

Ликвидация рефлекторных реакций

бронхолитики, стероиды

Симптоматическая терапия

Ликвидация боли, страха, возбуждения и пр.

Профилактика повторных эмболий

Венозный фильтр, антикоагулянты

Содержание показаний

1

массивная ТЭЛА с гипотонией – быстрое (в течение 15 мин) снижение САД на 40 мм рт. ст., либо до уровня менее 90 мм рт. ст. при отсутствии аритмии, гиповолемии, сепсиса

2

массивная ТЭЛА с шоком

Тромболитик

Режимы

Стрептокиназа

250 000 ЕД за 30 мин., далее–100 000/час в течение 12-24 час.

Ускоренный режим-1 500 000 ЕД за 2 часа

Урокиназа

4 400 ЕД/кгза10 мин., далее–4 400 ЕД/кг/час в течение 12-24 час.

Ускоренный режим: 3 000 000 ЕД за 2 часа

ТАП (Альтеплаза)

•100 мг за 2 часа

•0,6 мг/кг за 15 мин. (макс. доза–50 мг)

Вариант

Содержание

Абсолютные

• Предполагаемое расслоение аорты

• Кровотечение (активное)

• Предшествующее субарахноидальное кровоизлияние или геморрагический инсульт

• Ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев

Существенные

• Крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы в течение двух предыдущих недель

• Повреждения головы или нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих двух месяцев

• Тяжелое желудочно-кишечное кровотечение в пределах двух предыдущих недель

• Тяжелое маточное кровотечение

Менее существенные

• Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев

• Возможная беременность

• Лечение антикоагулянтами, наличие геморрагического диатеза

• Возможная аллергическая реакция на препараты, которые предполагаются использовать

• Гипертония с САД выше 180 мм.рт.ст., устойчивая к введению по крайней мере трех гипотензивных средств

• Геморрагическая диабетическая ретинопатия

• Язвенная болезнь в стадии обострения (наличие характерной клинической картины, несмотря на проводимое лечение)

• Продолжительные реанимационные мероприятия (>10 мин)

• Острый панкреатит

• Варикозное расширение вен пищевода

• Тяжелое поражение печени

• Пункция сосуда, неподдающегося компрессии

Рекомендации

Уровень доказательности

Постоянный венозный фильтр в нижней полой вене может быть использован при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтам и высоком риске повторения ТЭЛА

II B

Рутинное использование венозного фильтра у больных с ТЭЛА не рекомендовано

III B

Направления терапии

Уровень доказательности

Антикоагуляция (НФГ) должна быть начата без промедления

I А

Системная гипотония должна корректироваться для профилактики нарастания недостаточности ПЖ и смерти

I С

При гипотонии рекомендуются вазопрессоры

I С

Добутамин и допамин могут быть использованы при низком сердечном выбросе и нормальном АД

I В

Агрессивное введение жидкости не рекомендуется

IIIB

Кислород должен быть назначен при гипоксемии

IС

ТЛТ должна быть выполнена при ТЭЛА высокого риска при наличии кардиогенного шока и/или артериальной гипотонии

I А

Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется как альтернатива в случае, если ТЛТ противопоказана или не эффективна

I C

Катетерное удаление или фрагментация сгустка могут быть рассмотрены как альтернатива хирургического лечения в случае, если ТЛТ противопоказан или неэффективна

IIb С

Направления терапии

Уровень доказательности

Антикоагуляция должна быть начата без промедления у больных c высокой и промежуточной вероятностью ТЭЛА даже если диагностические мероприятия еще продолжаются

IС

Использование НМГ или фодапаринукса - метод рекомендуемый для начального лечения большинства больных с ТЭЛА невысокого риска

IА

НФГс целевым АЧТВ в 1,5-2,0 раза > N рекомендуется

в качестве начального лечения больным с высоким риском кровотечений или с тяжелой почечной дисфункцией

I С

Лечение НФГ, НМГ или фондапаринуксом должно продолжаться минимум 5 дней

IА

Переход на варфарин возможен только после МНО превышающего 2,0 в течение последующих 2-х дней

IC

Рутинное использование ТЛТ при ТЭЛА невысокого риска не рекомендовано, но может быть рассмотрено у отдельных больных промежуточного риска

IIb B

ТЛТ не должна быть использована у больных низкого риска

III B

Параметры

Содержание

Начало

Антикоагулянтная терапия ТЭЛА начинается с в/в струйного введения НФГ в дозе 5–10 тыс. ЕД

Вариант введения

инфузии со скоростью 1000-2000 МЕ \час

Скорость

Скорость инфузии определяется в зависимости от массы тела больного и в среднем составляет 1300–1400 Ед/ч (соответственно в сутки до 31–33 тыс. Ед).

Контроль

Определение АЧТВ (целевой уровень – в 1,5–2,5 раза > нормального значения), необходимо проводить каждые 6 часов после начала инфузии НФГ с последующей вероятной коррекцией скорости его введения. После двукратной регистрации искомого уровня АЧТВ (рост в 1,5–2,5 раза), можно ограничиться однократным определением в сутки

Длительность

от 5 суток с последующим переходом на подкожное введение (по 5000 МЕ п\к через 6 часов или 10-12.5 тыс. ЕД через 12 час.) до 10 суток при массивной ТЭЛА с последующим переходом на подкожное введение (по 5000 МЕ п\к через 6 часов или 10-12.5 тыс. ЕД через 12 час.)*

Препарат

Режимы

Эноксапарин

1,0 мг/кг каждые12 часов

1,5 мг/кг* 1 раз в сутки*

Фондапаринукс

5 мг (вес <50 кг) 1 раз в сутки

7,5 мг (вес 50-100 кг) 1 раз в сутки

10 мг (вес >100 кг) 1 раз в сутки

Рекомендации

Уровень доказательности

У больных с обратимой причиной ТЭЛА антагонисты Вит.К (варфарин) рекомендуются в течение 3-х.мес.

IА

У больных с “неспровоцированной ” ТЭЛА антагонисты Вит.К (варфарин) рекомендуются мининум в течение 3-х. мес.

IА

У больных с первым эпизодом “неспровоцированной” ТЭЛА и низким риском кровотечений может быть рассмотрена длительная антикоагуляция

IIb C

У больных со вторым эпизодом “неспровоцированной ”ТЭЛА рекомендуется длительная антикоагуляция

IА

У больных получающих длительную антикоагуляцию соотношение риск/польза должно оцениваться регулярно через равные промежутки времени

IC

У больных с ТЭЛА и раком должна быть рассмотрена возможность применения НМГ в течение первых 3-6 мес.

Лечение антагонистами Вит. К (варфарином) продолжается неопределенно долго или до того момента,

когда рак будет считаться излеченным

IIa B

IC

Независимо от продолжительности лечения доза антагониста Вит. К (варфарином) должна быть такой, чтобы поддерживать целевое МНО было 2,5 (2,0-3,0)

IА