III. Патогенез

Определение

Модель патогенеза

Автор

ХСН – следствие истощения резервной силы сердечной мышцы

кардиальная (сердце-насос)

McKenzie,1908)

ХСН – следствие ослабления сократительной способности сердечной мышцы

кардиальная (сердце-насос)

Mяcников А.Л.,1964

ХСН – совокупность гемодинамических, почечных, нервных и гормональных реакций

кардио-ренальная (сердце,почки)

P.Poole-Wilson,1978

ХСН – заболевание, вовлекающее сердце, периферические сосуды, почки, СНС, РААС

циркуляторная (периферические сосуды)

J.Cohn,1982

ХСН – комплекс гемодинамических и нейрогуморальных реакций на дисфункцию миокарда

нейрогуморальная (СНС, РААС)

E.Braunwald,1989

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 3-х ключевых критериев:

1. Характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости и ограничении физической активности, почечной недостаточностью).

2. Объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

3. В сомнительных случаях - положительный ответ на терапию ХСН.

1.Симптомы (жалобы)

2.Клинические

признаки

3.Объективные признаки дисфункции сердца

Одышка (от незначительной

до удушья)

Быстрая утомляемость

Сердцебиение

Кашель

Ортопноэ

Застой в легких (хрипы, рентгенологическая картина)

Периферические отеки

Тахикардия (>90-100 уд/мин)

Набухшие яремные вены

Гепатомегалия

Ритм галопа

Кардиомегалия

ЭКГ, рентгенография грудной клетки

Систолическая дисфункция (падение сократимости)

Диастолическая дисфункция [допплер-ЭхоКГ, рост давления заполнения ЛЖ (ДЗЛЖ)]

Гиперактивность мозгового натрий уретического пептида (МНУП)

Жалобы

Частота (%)

Одышка

98.4%

Утомляемость

94,3%

Сердцебиение

80.4%

Отеки

73%

Кашель

46%

Ортопноз

28%

№

Метод

1

электрокардиография

2

эхокардиография

3

рентгенография органов грудной клетки

4

нагрузочные тесты

5

лабораторная диагностика (определение уровня натрий–уретических пептидов)

Уточнение причины и осложняющих моментов:

Оценка в покое и динамике

-поражения миокарда и характера дисфункции (систолическая, диастолическая, смешанная)

-изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда)

-патологии крупных сосудов

-источника тромбоэмболии

-состояние клапанного аппарата (регургитация, стенозы, пороки)

-глобальной и региональной сократимости

-размера полостей и геометрии камер

-толщины стенок и диаметра отверстий

-параметров внутрисердечных потоков

-давления в полостях и магистральных сосудов

-чресклапанного градиента давления

1.Одышка: 0-нет, 1-при нагрузке, 2-в покое

2.Изменился ли за последнюю неделю вес: 0-нет, 1-увеличился

3.Жалобы на перебои в работе сердца: 0-нет, 1-есть

4.В каком положении находиться в постели: 0-горизонтально, 1-с приподнятым головным концом(2+подушки), 2-плюс просыпается от удушья, 3-сидя

5.Набухшие шейные вены: 0-нет, 1-лежа, 2-стоя

6.Хрипы в легких: 0-нет, 1-нижние отделы (до 1/3), 2-до лопаток (до 2/3), 3-над всей поверхностью легких

7.Наличие ритма галопа: 0-нет, 1-есть

8.Печень: 0-не увеличена, 1-до 5см, 2-более 5см

9.Отеки: 0-нет, 1-пастозность, 2-отеки, 3-анасарка

10.Уровень САД: 0->120, 1-(100-200), 2-<100мм.рт.ст.

ФК ХСН (NYHA)

Дистанция 6-минутной ходьбы, м*

0

>551

1

426-550

2

301-425

3

151-300

4

<150

Демографические

Клинические

ЭКГ

Функциональные

Лабораторные

Визуализация

Пожилой возраст*

гипотензия

Тахикардия

Низкая концентрация кислорода

Повышение уровня натрийуретических пептидов

Низкая ФВ

Ишемическая этиология

3-4 ФК по NYHA

Зубцы Q

Низкие результаты теста с 6-минутной ходьбой

Гипонатрие-

мия

Увеличение объёма левого желудочка

Внезапная коронарная смерть

Предшествую-

щие госпитализации по поводу ХСН

Широкий QRS

Высокое напряжение углекислого газа

Повышение уровня тропонинов

Высокое давление в левом желудочке

Низкая приверженность лечению (комплайнс)

тахикардия

Гипер-

трофия ЛЖ

Периодическое дыхание

Повышение маркёров нейро-гуморальной активации

Изменения митрального клапана, лёгочная гипертензия

Ухудшение почечной функции

Хрипы в лёгких

Желудочко-вые аритмии

Повышение креатинина, азота мочевины

Нарушение функции правого желудочка

Сахарный диабет

Стеноз аорты

Низкая вариабель-ность сердечного ритма

Повышение билирубина, анемия

Анемия

Низкий индекс массы тела

Фибрилляция предсердий

Повышение мочевой кислоты

ХОБЛ

Расстройства дыхания во время сна

Изменения зубца Т

Депрессия

Диагностические этапы

Содержание

1 ступень

• Установление правильного диагноза начинается с самого первого контакта врача с пациентом. Действует следующий принцип: «Предъявляемые больным жалобы и/или определяемые у него клинические признаки должны быть характерными для ХСН».

• Если симптоматика не соответствует критериям ХСН, диагноз СН маловероятен.

2 ступень

Доказательство наличия у больного сердечного заболевания

• Лучшим методом на этом этапе может служить ЭКГ или определение МНУП: отсутствие отклонений от нормы свидетельствует против ХСН.

3 ступень

• Если обнаружены какие-либо признаки повреждения миокарда (в том числе, например, кардиомегалия или застой в легких), следует направить больного на ЭхоКГ для уточнения характера поражения сердца, состояния гемодинамики, систолических и/или диастолических расстройств и т.д.

• При отсутствии патологических изменений на ЭхоКГ диагноз ХСН маловероятен – необходимо искать другую причину одышки (утомляемости, отеков и т.п.).

4 ступень

• Уточнение этиологии, тяжести, провоцирующих факторов, обратимости изменений, которые в конечном итоге определяют выбор оптимальной терапии

• Если на этом этапе у врача есть веские основания для предположения, что возможно добиться улучшения состояния пациента после проведения процедуры реваскуляризации миокарда, такому пациенту следует выполнить коронарографию.

5 ступень

• Дополнительные тесты позволят установить возможный альтернативный диагноз (заболевания легких, анемия, заболевания щитовидной железы и т.д.). Наличие сомнений в точности диагноза или подозрение на обратимый характер СН должно служить основанием для проведения дополнительных исследований.