- •Кардиология в таблицах и схемах Учебное пособие
- •Глава 1.
- •Приложение 2.
- •Глава 1. Диагностика и лечение острых коронарных синдромов и их осложнений
- •I. Классификации
- •II. Диагностика
- •III. Прогностические индексы и таблицы
- •IV. Лечение
- •Восстановление коронарного кровотока и реперфузия миокарда
- •* Рутинный переход (без специальных показаний) на подкожное введение нфг в современных международных рекомендациях не рассматривается
- •V. Диагностика и лечение осложнений острых коронарных синдромов и инфаркта миокарда
- •1. Острая сердечная недостаточность
- •2. Внезапная остановка кровообращения
- •*Основные реанимационные мероприятия: обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, ивл, непрямой массаж сердца тестовые задания для самоконтроля
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 2. Современные принципы диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертонии и гипертензивных кризов
- •I. Классификации
- •88 Х (140 – возраст, годы) х масса тела, кг
- •72 Х креатинин, мкмоль/л
- •II. Диагностика
- •III. Лечение
- •IV. Гипертонические кризы
- •I. Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?
- •II. Экстренное снижение ад ( от 10 до 30 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного.
- •IV. При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня ад:
- •V. В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня ад
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 3. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности
- •I. Определение и этиология
- •II. Классификации
- •III. Патогенез
- •IV. Диагностика
- •V. Лечение
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 4. Современные принципы диагностики и лечения стенокардии напряжения
- •I. Классификация
- •II. Диагностика и дифференциальный диагноз
- •III. Лечение
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 5. Тромбоэмболия лёгочной артерии (тэла). Диагностика. Лечение. Профилактика.
- •I. Этиология и факторы риска
- •II. Классификация
- •III. Диагностика
- •IV. Лечение
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Классификация уровней доказательности и классов рекомендаций, принятых в медицине, основанной на доказательствах
- •Эталоны ответов на тестовые задания для самоконтроля
- •Глава 1.
- •Глава 2.
- •Глава 3.
- •Глава 4.
- •Глава 5.
II. Классификация
Таблица 3. Классификация ТЭЛА (ЕОК,2008)
Вариант |
Проявления |
Массивная ТЭЛА |
Быстрое (в течение 15 мин) развитие коллапса (снижение САД в пределах 40 мм рт. ст.), либо шока при отсутствии аритмии, гиповолемии, сепсиса |
Субмассивная |
Остро развившаяся правожелудочковая недостаточность, подтвержденная при ЭХОКГ |
Немассивная |
Клинические, рентгенологические и ЭКГ- признаки ТЭЛА без расстройств гемодинамики и подтверждений ЭХОКГ |
Таблица 4. Оценка риска в зависимости от частоты смертности
Ранний риск смерти |
Шок/ гипотония |
Дисфункция ПЖ |
Повреждение миокарда |
Тактика |
Высокий > 15% |
+ |
+ |
+ |
ТЛТ или эмболэктомия |
Невысокий (промежуточный риск) |
_ |
+ + |
+ _ |
Госпитализация |
Невысокий (низкий риск) |
_ |
_ _ |
+ _ |
Ранняя выписка или амбулаторное лечение |
III. Диагностика
Таблица 5. Задачи при подозрении на ТЭЛА
№ |
Cодержание |
1 |
Оценить клиническую вероятность наличия у больного ТЭЛА |
2 |
Оценить риск смерти, связанной с ТЭЛА и её осложнениями во время госпитализации или в ближайшие 30 дней |
Таблица 6. Оценка вероятности ТЭЛА (M.Rodger, P.Wells,2001)*
Признак |
Оценка в баллах |
Клиника тромбоза глубоких вен (отечность, боли по ходу вен и пр.) |
3 |
При диф. диагностике ТЭЛА наиболее вероятна |
|
Тахикардия |
1.5 |
В анамнезе ТЭЛА и\или ТГВГ |
1.5 |
Кровохарканье |
1 |
Онкопроцесс (сейчас или давность 6 мес.) |
1 |
НИЗКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ - 2 балла УМЕРЕННАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ - 2-6 баллов ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ - > 6 баллов |
|
*Для оценки вероятности развития ТЭЛА по клиническим данным могут использоваться табл. 6 и 7: количественный анализ различных симптомов, предложенный Rodger M. и Wells P.S. (2001), а также обновлённый прогностический индекс Geneve (2008).
Таблица 7. Прогностический индекс Geneve
Фактор |
Баллы |
Предшествующий фактор |
|
Возраст > 65 лет |
+1 |
ТЭЛА или ТГВ ранее |
+3 |
Операция или перелом в течение 1 мес. |
+2 |
Активное онкозаболевание |
+2 |
Симптомы |
|
Односторонняя боль в ноге |
+3 |
Кровохарканье |
+2 |
Клинические признаки |
|
ЧСС =75-95/мин. |
+3 |
ЧСС> 95/мин. |
+5 |
Болезненность одной ноги или односторонний отек |
+4 |
Вероятность |
НИЗКАЯ - 0-3 балла ПРОМЕЖУТОЧНАЯ - 4-10 баллов ВЫСОКАЯ ≥ 11 баллов |
Таблица 8. Основные маркеры, используемые для оценки риска при ТЭЛА
Клинические маркеры |
Шок, гипотония (САД<90 или падение АД на.40 мм.рт.ст.)
|
Маркеры дисфункции ПЖ |
|
Маркеры повреждения миокарда |
Повышение тропонинов I или T |
* BNP – мозговой натрийуретический пептид, NT-pro BNP-его предшественник - концевой
мозговой натрийуретический пептид
Таблица 9. Симптомы и признаки ТЭЛА
Жалобы |
Частота % |
Нарушения дыхания |
80% |
Боль (плевральная) |
52% |
Кашель |
20% |
Синкопальное состояние |
19% |
Боль (загрудинная) |
12% |
Кровохарканье |
11% |
Симптомы |
Частота % |
Тахипноэ. 20/мин |
70% |
Тахикардия > 100/мин |
26% |
Признаки тромбоза глубоких вен |
15% |
Цианоз |
11% |
Лихорадка (>38.5ºC) |
7% |
Таблица 10. Классические электрокардиографические признаки ТЭЛА *
ЭКГ-признаки |
SI, |
QIII |
QIII, , aVF |
T (-) III |
T (-) V1-3 |
P pulmonale |
отклонение ЭОС в право |
смещение переходной зоны влево (глубокие зубцы S до V5–V6) |
развитие блокады правой ножки пучка Гиса |
*изменения ЭКГ характерны для массивной ТЭЛА, могут отсутствовать при поражении мелких ветвей, а с другой стороны явиться следствием других (не связанных с ТЭЛА) причин легочной гипертензии. Таким образом, отсутствие изменений на ЭКГ не должно служить поводом для несомненного исключения ТЭЛА.
Таблица 11. Рентгенографические признаки лёгочной эмболии
Симптом Вестермарка («просветление» легочного рисунка) |
Высокое стояние купола диафрагмы |
Острое легочное сердце (дилатация полости правого желудочка и расширение ствола легочной артерии) |
Расширение корня легкого |
Плевральный выпот |
Дисковидные ателектазы |
Горб Хемптона - клиновидный инфильтрат, обращенный основанием к периферии |
Инфарктная пневмония |
Таблица 12. Типичные признаки массивной ТЭЛА при Эхо-КГ
Расширение и гипокинез правого желудочка (ПЖ) |
Выбухание межжелудочковой перегородки в левый желудочек |
Расширение проксимальной части легочной артерии |
Увеличение скорости трикуспидальной регургитации |
Нарушение спектральных характеристик потока в выходном тракте ПЖ |
Расширение нижней полой вены и ее колабирование на вдохе менее чем на 50% |
Таблица 13. Определение в плазме D-димера
Значение D –димера |
Заключение |
менее 0.5 мкг\мл |
Норма |
< 0.5 мкг\мл |
диагноз ТЭЛА исключен |
> 0.5 мкг\мл |
диагноз ТЭЛА вероятен |
Таблица 14. Диагностические методы, используемые при подозрении на ТЭЛА
Электрокардиография |
Эхокардиография |
Рентгенография органов грудной клетки |
Спиральная компьютерная томография легких |
Вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с технецием-99m |
Ангиопульмонография |
Цветное допплеровское сканирование вен нижних конечностей, Флебосцинтиграфия с технецием-99m |
Контрастная флебография |
Таблица 15. Алгоритм диагностики при подозрении на немассивную ТЭЛА у пациентов невысокого риска
Этап диагностики |
Действия |
1 |
Установление клинического подозрения на немассивную ТЭЛА |
2 |
Определение D –димера : значения D –димера < 0.5 мкг\мл – нет ТЭЛА значения D –димера > 0.5 мкг\мл – возможна ТЭЛА |
3 |
Оценка вероятности ТЭЛА* + данные вентилляционно-перфузионной сцинтиграфии легких |
4 |
Цветное допплеровское сканирование вен нижних конечностей |
5 |
Ангиопульмонография |
* использование приведённых выше индексов Geneve и Wells
Таблица 16. Алгоритм диагностики при подозрении на массивную ТЭЛА у пациентов высокого риска
Этап диагностики |
Действия |
1 |
Установление клинического подозрения на массивную ТЭЛА |
2 |
ЭХОКГ |
3 |
Признаки ТЭЛА + ОПН* – начать лечение |
4 |
Признаков ОПН нет - при нестабильной гемодинамике осуществить АПГ |
5 |
Признаков ОПН нет - при стабильной гемодинамике ВПСЛ и СКТ |
* ОПН-острая правожелудочковая недостаточность