II. Диагностика
Таблица 6. Перечень диагностических методов при ОИМ
|
Диагностические мероприятия |
1 |
физикальное обследование |
2 |
электрокардиография |
3 |
определение биохимических маркеров повреждения миокарда |
4 |
эхокардиография |
5 |
сцинтиграфия миокарда |
6 |
визуализация коронарных артерий |
Таблица 7. Дифференциальная диагностика болей в груди
Признак |
Стенокардия |
Острый инфаркт |
Кардиалгия |
Характер боли |
Сжимающая, давящая, жгучая |
Раздирающая, жгучая, ломящая |
Ноющая, колющая, тупая, усиливающаяся при надавливании |
Локализация боли |
За грудиной, в области верхушки сердца |
За грудиной, разлитая, охватывающая всю переднюю грудную стенку |
Отдельная точка, полоса, часто по ходу межреберий, в месте грудинно-реберного сочленения |
Жестикуляция больного |
Показывает ладонью с растопыренными пальцами, сжатым кулаком |
Показывает ладонью с растопыренными пальцами, сжатым кулаком |
Место боли указывается пальцем |
Провокация боли |
Физическая либо эмоциональная нагрузка, переедание |
Физическая либо эмоциональная нагрузка, но может развиться в покое на фоне полного благополучия, нередко в ночное время и утренние часы |
Длительное неудобное положение туловища или конечностей, иногда на фоне эмоциональных всплесков |
Иррадиация боли |
В левое плечо, надплечье, под левую лопатку, межлопаточное пространство, в шею, угол нижней челюсти слева |
Более широкая иррадиация боли |
Отсутствует |
Длительность боли |
От нескольких секунд до 15-30 минут максимально (чаще 2-3-5 мин.) |
Достигает нескольких часов |
От нескольких секунд (колющая) до нескольких суток (тупая ноющая) |
Эффект от нитро-глицерина |
Как правило, сохранен, хотя при выработке устойчивости может потребоваться несколько таблеток |
Эффективность препарата резко падает до полного исчезновения |
Отсутствует. Часто боли в груди остаются, но появляется головная боль! |
ЭКГ- картина |
При регистрации на высоте боли возможна ишемия миокарда, в остальных случаях специфических изменений нет |
Признаки ишемии (элевация или депрессия сегмента ST), повреждения и некроза миокарда (патологический Q, отрицательный «коронарный» Т) |
Специфических изменений нет |
Маркеры некроза |
Титр не меняется |
Увеличение КФК (общей и МВ-фракции), сердечных тропонинов (I и Т), миоглобина |
Титр не меняется |
Таблица 8. Состояния сердечного и внесердечного происхождения, имеющие черты сходства с ОКС
Сердечные Миокардит Перикардит Кардиомиопатия Поражения клапанов Шарообразное расширение верхушки ЛЖ |
Легочные ТЭЛА Инфаркт легкого Пневмония Плеврит Пневмоторакс |
Гематологические Серповидно-клеточная анемия |
Сосудистые Расслаивающая аневризма аорты Аневризма аорты Коарктация аорты |
Желудочно-кишечные Спазм пищевода Эзофагит Пептическая язва Панкреатит Холецистит |
Ортопедические Дископатия шейного отдела позвоночника Перелом ребра Повреждение, воспаление мышц Реберный хондрит |
Таблица 9. Критерии диагноза ОИМ
Обязательный критерий |
Дополнительный критерий |
Маркеры некроза (тропонины и пр.) |
Клиническая картина |
Маркеры некроза (тропонины и пр.) |
ЭКГ (смещение ST, Q, «новая» блокада ЛНПГ) |
Маркеры некроза (тропонины и пр.) |
Визуализация сердца |
Комментарий.
В соответствии с рекомендациями российских экспертов диагноз определенного ОИМ предполагает сочетание положительного теста на маркеры некроза миокарда с одним из следующих свидетельств ишемии:
Клиническая картина ишемии миокарда
Изменения ЭКГ, указывающие на развитие ишемии миокарда («новая» блокада левой ножки пучка Гиса, смещение ST-T выше или ниже изолинии)
Появление на ЭКГ патологических зубцов Q
Появление признаков утраты жизнеспособности миокарда либо нарушения локальной сократимости, выявляемых при использовании методов, позволяющих визуализировать сердце (сцинтиграфия эхокардиография)
Таблица 10. Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления наличия инфаркта миокарда
Маркер |
Время определения |
Повышенное значение, достаточное для выявления некроза в миокарде |
Особенности |
Общая КФК |
Первые часы после острого события |
>2 раз выше верхней границы нормы (ВГН) |
Повышена в пределах 24 час. после острого события. Недостаточно специфична для миокарда |
МВ фракция КФК (лучше масса, а не активность) |
Первые часы после острого события Если не повышена и прошло <6 час. после боли - повтор через 6-12 час. после боли |
Выше 99-го перцентиля для контрольной группы 1 в 2 анализах или Однократное повышение >2 раз выше ВГН в первые часы после острого события Уровень должен повыситься и снизиться |
Повышена в пределах 24 час. после острого события. Менее специфична для миокарда чем сердечные тропонины. Менее чувствительна к некрозу миокарда, чем сердечные тропонины |
Сердечный тропонин (I или Т) |
При поступлении Если негативен и прошло <6час. после боли - повтор через 6-12 час. после боли |
Выше 99-го перцентиля для контрольной группы1 по крайней мере однократно в пределах 24 час. после острого события |
Повышены в пределах 6 час. - 10-14 сут. после острого события Высоко чувствителен и специфичен к некрозу миокарда |
Примечания:
для выявления некроза в миокарде рекомендуется использовать сердечные тропонины, а также определение массы МВ фракции КФК. Изолированное определение общей КФК не рекомендуется;
ВГН - верхняя граница нормы для метода, используемого в данной лаборатории;
1 - контрольные значения должны быть определены в каждой лаборатории для конкретных используемых методик и специфических условий количественного анализа с учетом требований по контролю; целесообразно
В последних международных рекомендациях в качестве маркера некроза миокарда рассматриваются лишь сердечные тропонины I и T.
Таблица 11. Последовательность диагностических действий при ОКС
Необходимо сразу же взять образцы крови
на тропонины T и I.
Результат в соответствии с рекомендациями
должен быть получен уже через 60 минут
(Уровень доказанности IC),
повторное исследование предполагается
повторить при отрицательном первом
результате через 6-12 часов (IA).
В течение первых 10 минут контакта с
больным необходимо зарегистрировать
ЭКГ в 12 традиционных отведениях с
немедленной ее трактовкой (при
необходимости следует прибегнуть к
помощи более опытного специалиста!).
Целесообразно записать также
дополнительные отведения ЭКГ: V3R
и V4R, V7-9.
Регистрация ЭКГ незамедлительно
повторяется при возобновлении
симптоматики, в ближайшие 6 часов и
через 24 часа. ( IC)
Для дифференциальной диагностики
рекомендуется выполнить ЭХО-КГ (IС).
Больным без повторных приступов боли,
ишемических изменений на ЭКГ,
отрицательными результатами исследования
биомаркеров некроза перед выпиской
рекомендуется повести неинвазивный
провокационный стресс- тест для выявления
ишемии миокарда (IA).
Таблица 12. ЭКГ-изменения при ОИМ
патологический зубец Q (широкий, > 0,03 сек. и глубокий, >25% зубца R соответствующего комплекса QRS) на ЭКГ - признак возникновения некроза сердечной мышцы или участка нефункционирующего миокарда |
стойкий подъем сегмента ST (на 1 и > мм над изолинией, регистрирующийся в 2-х и > последовательных отведениях) отражает наличие острой полной окклюзии коронарной артерии, приведшей к повреждению миокарда |
депрессия сегмента ST в двух и более последовательных отведениях может быть отражением, как преходящей ишемии, так и повреждения субэндокардиальных структур миокарда |
транзиторная инверсия зубца Т соответствует ишемии сердечной мышцы, сохранение же отрицательного зубца Т в двух и более отведениях в течение 48 часов и более является отражением "мелкоочагового" ИМ |
Комментарий. Изменения ЭКГ при ОИМ претерпевают определенную эволюцию, связанную с глубиной и распространенностью повреждения сердечной мышцы. Исключением является случаи формирования острой аневризмы сердца, когда на ЭКГ регистрируется "застывшая кривая".
Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2000) ЭКГ-признаками определенного ОИМ могут считаться:
Наличие QR равного либо превышающего 0,03 сек в двух и более последовательных отведениях V1-3.
Наличие зубца Q равного или превышающего 1 мм в двух более последовательных отведениях I,II,aVL,aVF,V4-6.
Диагностике ОИМ может помочь регистрация дополнительных отведений V3R-V4R (правые грудные отведения) при ИМ правого желудочка RR, высокие грудные (на 1-2 межреберье выше) при высоком боковом ИМ, V7-9 (по задней подмышечной и аксиллярной линиям)