6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

Рис. 17. — Фибрилляция предсердий (с небольшим атипичным левым вну-

Экстрасистолы и ассоциированные нарушения реполяризации 85

реполяризации, что указывает на существование ишемической зоны в области передней коронарной артерии. Эти признаки ишемии не

полной блокадой ножки или и правыми и левыми желудочковыми экстрасистолами, необходимо обращать особое внимание на зону транзиции всех зубцов ЭКГ.

Наши наблюдения показывают, что при таких условиях развертывание процессов деполяризации и реполяризации в поперечном направлении и большее расстояние на груди между отрицательным и положительным центрами главных электрических полей сердца делают более обширными соответствующие эокые транзиции, чем при ЭКГ с нормальной продолжительностью .

На ЭКГ, представленной на рис. 19, фоновая запись выявляет изменения QBS (в Y — Y ) , в результате последствий переднего

факт, что ST в V остается долгое время смещенным кверху, несмо-

4

тря на то, что зубец T становится глубоко отрицательным, а главный зубец комплекса QES бывает положительным в этом грудном отведении) .

отведениях, отсутствующий в тех же отведениях на фоновой записи, вероятный признак передней желудочковой аневризмы (зубец P, предшествующий экстрасистоле, наступает в нормальном интер-

вале, а в момент регистрирования грудных отведений V — Y такой

4 6

же формы раньше располагается в диастоле, чем во время регистрирования остальных отведений, что, помимо других ранних комплексов, записанных с этой целью, подтверждает, что речь идет о желудочковой экстрасистоле. На этой же ЭКГ видно также, что

Эта запись подтверждает наши экспериментальные данные, а именно, что желудочковая экстрасистола — вследствие производимого ею серьезного расстройства процессов деполяризации и реполяризации, затушевывает менее интенсивные нарушения ишемического типа и сохраняет или даже выявляет в форме своего комплекса лишь эффект сильных патологических факторов. Это показывает, что нарушения, которые сохраняются в экстрасистолическом комплексе, вообще имеют более серьезный характер, чем нарушения, которые не сохраняются в форме соответствующего экстрасистолического комплекса.

Однако, согласно нашим наблюдениям подобная интерпретация действительна в особенности для аспекта желудочковых экстрасистол в грудных отведениях.

На ЭКГ (рис. 20) представлен более редкий случай залпов верхних предсердных экстрасистол, которые появляются при каждом вдохе. Несмотря на выраженную аритмию, общее состояние больного (который не представляет субъективных признаков сердечной недостаточности) очень хорошее. Больной утверждает, что заметил эту, совершенно его не беспокоющую аритмию, еще пять лет тому назад.

В этом случае гипервозбудимости миокарда (последствие миокардосклеротического процесса предсердий), наступающая зачастую резкая остановка экстрасистолических залпов, казалось бы, обусловлена не только вмешательством выдоха, но и периодическим истощением эктопической деятельности.

Мы считаем, что «асимметричность» процесса деполяризации по отношению к размерам всего сердца (следовательно, не ограничиваясь только одним желудочком) более выраженна при правых или левых желудочковых экстрасистолах, при которых эктопический стимул исходит из стенки одного желудочка (эксцентрично по сравнению с развертыванием деполяризации при блокаде ножки), опаздывает (задерживается) в межжелудочковой перегородке [223] и лишь затем охватывает стенку противоположного желудочка. Этому запозданию в передаче эктопического стимула способствует также и тот факт, что скорость проведения в специфической ткани миокарда более пониженная по направлению от желудочка к предсердию (направление, по которому эктопический стимул обязан следовать хотя бы частично в пучке Гиса), чем в направлении пред-

Рис. 20. — « Wandering pacemaker » на фоновой записи с залпами предсердных экстрасистол при каждом вдохе. Мужчина 77 лет (подробности в тексте) (4—4, 8—1) (1—Y, 10—X).

сердие-желудочек [96]. Поэтому мы считаем, что ишемия,деформирующая комплексы некоторых лятералъных желудочковых экстрасистол (вызывающих наибольшие расстройства деполяризации и реполяризации) является более интенсивной, чем ишемия, деформи-

Однако, если у желудочковых экстрасистол произвести вычитание из величины QT излишка продолжительности удлиненного QRS (по отношению к продолжительности QRS-комплексов основного ритма), обнаруживается, что QT экстрасистолических комплексов на 13% короче, чем соответствующий QT интервал комплексов фоновой записи. По всей вероятности, желудочковые экстрасистолы, вследствие большой электрической асимметрии, которую они производят, и особенно в результате более синхронной и более интенсивной деполяризации, вызываемой ими, ускоряют развертывание фазы реполяризации, если миокард не слишком поражен. Поэтому, при одинаковой основной частоте сердечного ритма следует

ванного эктопическим стимулом и объясняет наблюдения других авторов [162, 237] относительно более серьезного значения экстрасистол с широким QBS и длинным QT*. Мы считаем, что этот интенсивный и взрывчатый характер желудочкового эктопического стимула объясняет и большие разницы потенциала, которые появляются во время деполяризации, то есть обычный большой вольтаж

Поэтому, вполне оправданно утверждение авторов, цитированных при изложении патологических характеристик некоторых экстрасистол, согласно которому желудочковые низковольтажные экстрасистолы имеют более серьезное значение, чем экстрасистолы, у которых главный зубец комплекса QRS очень велик (которые, следовательно, появляются в миокарде, позволяющем резкое создание больших электрических сил) (хотя, согласно Маннингу и

* Отмечаем, что Фаулер объясняет, почему иногда даже комплекс QRS экстрасистолы, появляющийся на фоне предсуществующей блокады ножки, может оказаться короче, чем QRS комплексов блокады, показывая, что имеется возможность, чтобы эктопический стимул проник и в прерванную ножку, ниже уровня блокады [65].

Экстрасистолы и ассоциированные нарушения реполяризации 89

сотр. [160], в 12% из числа экстрасистол, регистрированных у нормальных лиц и в 5% случаев регистрированных у больных ишемической кардиопатией, амплитуда главного зубца комплекса QES не превышала 10 мм).

Другой констатацией в результате наших исследований относительно продолжительности QT желудочковых экстрасистол является то, что длительность этого параметра зависит от трех пере-

той разницей, что их распределение в порядке подчиненности зависит от местопроисхождения экстрасистол).

Результаты наших исследований показали также, что при желудочковых экстрасистолах, смешанное нарушение реполяризации

(следовательно, с ассоциированной ишемией) тем более значительно, если оно появляется при условиях средней частоты сердечного ритма 70—90/мин.; при частоте ниже 65/мин брадикардия может способствовать десинхронизации внутрижелудочкового проведения [37] с последующим нарушением реполяризации, а при частоте свыше 90/мин реполяризации может оказаться нарушенной, как это известно, тахикардией.

Отмечаем, что на многие из описанных в этой главе типов, появляющихся на патологической ЭКГ, можно возразить, что расстройства фоновой записи, имеющие более достоверное значение, уменьшают практическое значение морфологии экстрасистолических комплексов. Мы считаем все же, что вышеизложенные исследования достаточно ясно продемонстрировали тот факт, что анализ электрокардиографических характеристик экстрасистол предоставляет нам полезные дополнительные данные относительно состояния

6. ЗАМЕЧАНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРАСИСТОЛ

Как видно из заглавия настоящей главы, мы намерены рассмотреть в этой части работы лишь значение экстрасистол и ассоциированных нарушений реполяризации — вопросы менее изученные

90

Валериу Ионеску

в литературе по специальности и знание которых может способствовать более раннему выявлению коронарной кардиопатии. Имея в виду эту цель и учитывая полиэтиологию экстрасистолической аритмии, мы считаем, что нет никакой надобности останавливаться на лечении этих аритмий.

Все-таки, в заключение, мы считаем полезным отметить что, помимо гигиенических-диететических мероприятий и медикаментозной терапии, при лечении экстрасистолии необходимо иметь в виду и следующее:

Безусловно, не следует обращать внимание больного на редкие экстрасистолы, лишенные патологических признаков на ЭКГ, которые не беспокоят больного и не нуждаются в лечении.

Также у молодого больного, без других симптомов кардиопатии, вообще экстрасистолия, не причиняющая страданий больному, не лечится даже в том случае, если экстрасистолы имеют один из вышеописанных патологических признаков, за исключением политопических или очень частых экстрасистол; но, в зависимости от электрокардиографической картины экстрасистол, будет решено,

остается ли соответствующий больной под наблюдением или нет.

реального страдания, если ЭКГ выявляет хотя бы один из значитель-

под наблюдение соответствующие случаи и лечить — хотя бы профилактически — атеросклероз, рекомендуя, главным образом похудение, борьбу с гиперлипемиейш сидячим образом жизни, с злоупотреблением алкоголем и табаком, а возможно также и борьбу против повышенного выделения катехоламинов. (В это обсуждение не входит

дание больному (вызывает панику, обостренное восприятие экстрасистол, головокружение и даже приступы грудной жабы у больных