6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

42 Валериу Ионеску

статистические данные Mora и сотр. [174] относительно частоты НЦА у домохозяек). Больных НЦА необходимо лечить и учить

(а не в исключительной ситуации, какой является дополнительный отдых или пребывание в санатории). Лишь в особых случаях, когда больного необходимо изъять из неврогенной среды на некоторое время или требуется временно прервать его деятельность, можно рекомендовать небольшой отдых с выполнением приятного для него занятия;

е) другие рекомендации: было установлено, что больные с НЦА должны вообще избегать условий, требующих перегрузки !вегетативных механизмов адаптации. Согласно некоторым авторам [70], этим больным, страдающим частыми головокружениями, следует запретить работу на высоте (на лесах, на крышах, на столбах электрической сети и т.д.).

B. Медикаментозное лечение дополняет психотерапию и дие- тетико-гигиенические мероприятия, основываясь на успокаивающих средствах, сочетанных с симптоматическим лечением в каждом случае в отдельности.

Благодаря подавляющему действию на синаптическую передачу на уровне гипоталямуса и ретикулярного вещества, успокаивающие средства при НЦА оказывают явно благоприятствующее воздействие на сердечно-сосудистые расстройства, что обусловлено, по-видимому, перерывом порочных вегетативных и корково-гипота- лямических связей [70]. Общеизвестно, что при любой тревожной реакции симпатический тонус увеличивается именно из-за того, что ретикулярная облегчающая система делает более интенсивными, чем при нормальных условиях как афферентные, так и эфферентные стимулы [170].

Из всех средств с подобным действием (мепробамат атаракс, антидеприн, напотон, диазепам, нозинан тиоридазин и т.д.) хорошие результаты — улучшение функциональных сердечно-сосудистых расстройств при НЦА — дают главным образом мепробамат, напотон (либриум) и диазепам (валиум) — средства, которые в начальном периоде лечения не оказывают вторичного действия на ритм сердца).

Мы считаем, что излишне подчеркивать ту осторожность, с которой следует начинать назначение этих средств больным в пожилом возрасте и беременным (в случае необходимости последним можно назначать препараты брома— типа бромовал).

Барбитуровые препараты, а также валериановые оказывают благоприятствующее действие при НЦА.

На основании вышеприведенных данных [196] о соотношениях между тетанией и НЦА, для пополнения успокаивающего лечения (в особенности у молодых женщин, у которых чаще наблюдаются колебания кальциемии в связи с менструальным циклом), можно назначать и препараты кальция, которые во многих случаях способствуют более быстрому улучшению расстройств при НЦА.

У тахикардических больных можно добиться хороших результатов, добавляя небольшие дозы гипосерпиля (в целях противодействия излишку катехоламинов).

Симптоматическое лечение при НЦА имеет второстепенное значение. Наиболее часто наблюдающимися расстройствами, требующими подобного лечения, являются: головные боли, экстрасистолия, приступы тахикардии, возможная дискинезия желчных путей и спастическая колопатия.

Отмечаем, что в большинстве случаев приступы тахикардии при НЦА (даже если они пароксизмального характера), не являются серьезными и, если пульс сердца не столь велик, чтобы значительно влиять на показатель артериального давления, особенно у молодых лиц, можно начать лечение, применяя большую дозу успокаивающего средства и при необходимости добавить хинидин или новокаин-амид.

Симптоматическое лечение некоторых расстройств пищеварительного тракта (дискинезии желчных путей или колопатии) снижает во многих случаях число факторов, способствующих появлению функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы.

еще ряд неразрешенных вопросов в связи с этой столь часто наблюдающейся аритмией.

Несмотря на большую частоту экстрасистол, значение которых, по Шерфу и Шотту [226] распространяется от совершенно случайных экстрасистол здорового человека до множественных экстрасистол, обусловленных большим числом эктопических очагов, которые часто предвещают фатальную желудочковую фибрилляцию — об этой аритмии имеется в литературе сравнительно мало данных, так как этот вопрос слишком общо затрагивается в многочисленных работах по кардиологии, электрокардиографии, электрофизиологии миокарда и т.д. [226].

На последних важных конгрессах по кардиологии (Прага 1964, Киото 1964, Нью-Дели 1967, Бухарест 1967, Сан-Франциско 1968, Афины 1968, Лондон 1970, даже на тех, в тематику которых включались аритмии, число сообщений по данному вопросу оказалось очень незначительным. К тому же, даже на некоторых симпозиумах по сердечным аритмиям [259, 269, 271, 272] экстрасистолическая аритмия не упоминается среди типов описанных аритмий.

При исследовании литературных данных — как будет показано дальше — отмечается, что имеется ряд критериев, на основании которых можно предположить, что определенные типы экстрасистол имеют более тяжелый прогноз, чем другие. Хотя эти критерии и не были опровергнуты до настоящего времени, они не приме-

ной проблемой является проблема топографического значения вентрикулярных экстрасистол. До сих пор с достоверностью не установлено, имеет ли практическое значение с точки зрения прогноза определение места эктопического очага экстрасистол. Среди экстрасистол, появляющихся в условиях повышенной возбудимости миокарда, в рамках невроза или при лятентной ишемической безболевой кардиопатии, во время анестезии или на фоне инфаркта миокарда,

внашей работе.

1.ЭКСТРАСИСТОЛИЯ — ОДНО ИЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ)

Согласно большей части литературных данных экстрасистолическая аритмия представляет 75% случаев аритмии [105]. Кроме того, Шерф и Шотт в своем обширном исследовании относительно экстрасистол, утверждают, что трудно найти человека, который не имел бы экстрасистол в тот или иной момент своей жизни [226].

Поэтому, если в настоящее время в отношении частоты заболе-

у 50% больных в возрасте старше 50 лет можно обнаружить сердечнососудистую симптоматологию, точно так же можно заранее предвосхитить, что у многих больных с подобной симптоматологией экстрасистолы будут обнаружены либо в анамнезе, либо при клиническом осмотре.

Известно, что частота этой аритмии возрастает с возрастом [5, 70, 92, 123, 241, 251], главным образом после 50 лет, и в такой степени, что после 70 лет экстрасистолия — в особенности прерывистая — представляет собой общее для всех обследованных лиц явление [70].

Более выраженные экстрасистолы наблюдаются чаще у больных с органическими сердечными заболеваниями и у лиц с сердечнососудистой симптоматологией, по сравнению с асимптоматической контрольной группой [241].

Ввиду того, что речь идет о расстройствах, столь часто встречающихся у лиц обоего пола и во всех возрастах, как у сердечников, так и несердечников, статистические данные относительно частоты

48 Валериу Ионеску

экстрасистол различны в известных пределах, в зависимости и от состава исследуемых групп.

Так, например, в работах Эйвериляи сотр. [5], в которых анализированы результаты обследований, проведенных на 65.375 здоровых лицах, экстрасистолы были обнаружены в 1,14% случаев, график возраста исследованной группы выявил, однако, что большинство лиц были в возрасте 22—25 и 34—38 лет. На группе населения

Статистики, основанные на анализе регистрированных в больничных отделениях электрокардиограммах (следовательно, в которых речь идет об устойчивой экстрасистолии при электрокардиографическом исследовании — или обнаруженной случайно при этом исследовании — и, вероятно, о больных, для которых по какойлибо причине было показано сердечно-сосудистое обследование), указывают на 98% [63], 14% [129] или 6,03% в нашей статистике [110], в которой все возрастные декады от 20 до 70 лет статистически достаточно представлены (рис. 3).

В связи с обнаруженной нами частотой экстрасистол отмечаем, что, анализируя также и частоту кардиопатий у 14.677 обследованных больных (рис. 4), мы установили, что «электрокардиографическая экстр асистолия» представляет такую же частоту, как и грудная жаба, и наблюдается в четыре раза реже, чем артериальная гипертония.

Существует большая разница между клинической, или анамнестической и электрокардиографической частотой экстрасистолических аритмий.

Согласно Шпангу, 60—70% обследовнных больных с «сердечными расстройствами» представляют экстрасистолы [241], однако данные автора не ясны в том, что касается процента органических сердечников этой группы (процент, вероятно, значительный, если иметь в виду большое число экстрасистол), а также, представляли ли больные лишь клинически экстрасистолы или они были обнаружены и при электрокардиографической регистрации.

В наших исследованиях [108], проведенных в ориентировочных целях, был выявлен ряд данных, основанных на обнаружении экстрасистол при клиническом обследовании и при помощи подробного анамнеза. Зная, что субъективное ощущение «сердцебиения» может быть вызвано не только экстрасистолами, но и любым состоянием повышенной возбудимости сердца с чрезмерным восприятием последнего [191], данные исследования основываются лишь на показа-

сокращаемого протеина [14, 18], ритм метаболических процессов сохранения и освобождения энергии, ритм мембранных явлений, ритм образования, начала и эффективного проведения преобладающего стимула) — возможные факторы смещения десинхронизации, вызывают территориальное разнообразие процессов деполяризации и реполяризации, благоприятствующее возникновению условий,

ной недостаточности кровоснабжения миокарда, обусловленной сужением питающего сосуда (чаще всего вследствие атеросклероза) или изменением качеств орошающей крови (в крайнем случае из-за анормального отхождения одного из коронарных сосудов из легочной артерии) [142];

г) к этой категории относится в качестве местной аномалии миокарда и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, сопровождающийся приступами пароксизмальной тахикардии и частыми экстрасистолами [70, 254], обусловленными, вероятно, явлением предвозбуждения, которое вызывает неодинаковую деполяризацию желудочка. Было показано, что ускоренное атрио-вентрикулярное проведение (короткий P - R интервал) при отсутствии синдрома В —Π — В также способствует более частому появлению экстрасистол и приступов тахикардии (Энелл цит. по [70]);

д) реже, общих метаболических причин (нарушения водноэлектролитного равновесия, гормональные расстройства, авитами-

а) пороками клапанов или анормальными внутрисердечными сообщениями;

б) повышенными внесердечными гемодинамическими сопротивлениями (случай артериальной гипертонии или легочного сердца).

Было доказано, что возбудимость расширенного сердца повышена и что при таких условиях и фибрилляция желудочков происходит чаще [224].

B.Анормальные условия производства (или терапевтического

а) с прямым действием чрезмерной возбудимости на миокард [28, 96, 99, 179, 224, 250] (об отношениях катехоламины — гормоны щитовидной железы при гипертиреозе см. [198]);

б) косвенный эффект проявляется в неодинаковом гемодинамическом напряжении сердечных полостей или вызывая некоторые вторичные рефлексные действия [48] (Хейманс, цит. по [226]).

Следует напомнить, что по Эйлеру [58] миокард содержит большое количество адреналина по сравнению с другими тканями {за исключением мозгового слоя надпочечников); однако, вообще действие катехоламинов на сосуды [64] и на миокард [215] уступает действию раздражения симпатических нервов.

Г.Большое число факторов оказывает влияние на возбудимость

мозга [201], корковых вегетативных зон [2, 15, 159, 214] и гипоталямуса [94, 215], изменяют вегетативный тонус или ритм освобождения катехоламинов [55];

б) также хорошо известен аритмический эффект стимулов, исходящих из дыхательной слизистой и в особенности из различных частей пищеварительного тракта, в особенности из желчного пузыря [10, 121, 129, 223, 226, 241, 264], пищевода, желудка и селезеночного изгиба толстой кишки [145, 252]. Отмечаются экстрасистолы, вызываемые околопищеводной грыжей, которые появляются в клиностатическом положении и исчезают в ортостатическом. (Кестнер, цит. по [226]).

Рассмотрим некоторые из наиболее важных упомянутых выше причин возникновения экстрасистол.

Так, например, из множества токсических причин из-за частоты терапевтического применения напоминаем, что — кроме интоксикации препаратами наперстянки — хинидин также может вызвать появление экстрасистол при концентрации превышающей б мг/л крови [236]. В связи с этим и с целью проиллюстрировать значение изменений проницаемости мембраны в появлении экстрасистол, отмечаем, что противоаритмическое действие лекарственных препаратов, по-видимому, зависит от молекулы, содержащей ароматическое кольцо и атом третичного азота, который влияет на явление проницаемости мембраны {39]. К тому же было установлено, что хинидин концентрируется в митохон-