6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

Обзор литературных данных был бы неполным, если не привести тот факт, что в этой области Даниелополу [48] выдвинул гипотезу, которая подтверждается нашими исследованиями, а именно: если речь идет об экстрасистолах, вызванных функциональными нарушениями в результате изменения вегетативного тонуса — является нормальным, чтобы эти экстрасистолы появлялись в высших предсердных или желудочковых центрах; и лишь при условиях анормального миокарда могут прийти в состояние гипервозбудимости нижние предсердные, узловые или нижние желудочковые гетеротопические центры.

б) ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ

Мы считаем, что пренебрежению значением топографии желудочковых экстрасистол способствовали также и многочисленные наблюдения, показывающие, что электрокардиографически установленная локализация желудочковых экстрасистол не всегда соответствует их реальному анатомическому положению из-за множества причин, как, например: форма грудной клетки и положение сердца в грудной полости [226]; положение электрической зоны транзиции, которая определяет правое или левое направление при клинической электрокардиографии (на поверхности тела) и которая не соответствует анатомическому разделению желудочков [129]; различные местные миокардические причины способные обусловить извращенное проведение [37, 81, 97, 144] или задержку эктопического стимула в определенных зонах миокарда [233], фальсифицируя или затрудняя установление локализации желудочкового эктопического центра.

Кроме того, сами электрокардиографические критерии определения места происхождения этих экстрасистол оставались долгое время неясными, неоднократно обсуждаемыми и с трудом усваемыми на практике, хотя еще в 1930 году Баркер, Мак-Леод и Александер в своей классической работе, цитируемой всеми авторами [70, 226] установили посредством прямого внутриоперационного раздражения сердца человека, электрокардиографический аспект разных типов желудочковых экстрасистол, что подтвердил Сторм на обезьянах в 1936 г. (цит. по [226]).

Неясность этого вопроса в большой степени можно объяснить длительным периодом, в котором «теория дифференциального

построения ЭКГ» [103] господствовала в объяснении электрогенеза (из комбинирования «левограммы», представляющей преобладающее активирование левого желудочка, с «декстрограммой», выражающей деятельность правого желудочка).

Таким образом, в результате ошибочных с физической точки зрения предпосылок, неправильно утверждалось, что, если желудочковые экстрасистолы представляют аспект блокады левой ножки, они представляют возбуждение левого желудочка, в котором, вероятно, их место происхождения и что — соответственно — экстрасистола, имеющая аспект блокады правой ножки, выражает активирование правого желудочка, будучи, таким образом, произведенной в этом желудочке!

тьем отведении и в передних грудных отведениях) представляет собой предшествующую деполяризацию правого желудочка и замедленное возбуждение левого желудочка — следовательно, речь идет

оправой желудочковой экстрасистоле. Реполяризация экстрасисто-

что, как и при блокаде левой ножки — как общий электрический эффект — наступает в первую очередь (быстрее становится положительным) реполяризация правого желудочка, который возбуждается первым, а затем реполяризация (остается более долгое время отрицательным ) левого желудочка, который возбуждается последним (рис. 5), следовательно, ось зубца T смещена вправо (отрицательный T зубец в первом отведении и в левых грудных отведениях; положительный в третьем и в передних грудных отведениях);

2) желудочковая экстрасистола с аспектом блокады правой ножки (ось главного зубца комплекса QES смещена вправо, следовательно, широкий зубец S в первом отведении в аУЬ и левых грудных отведениях и широкий зубец E в третьем и в передних грудных отведениях), выражает замедленное активирование правого желудочка и начало деполяризации в левом желудочке —- следовательно,

наличие левой желудочковой экстрасистолы. Реполяризация изменяется вторично (асимметричные зубцы T обращенные в протйво-

в производстве экстрасистол, которые и при таких условиях появляются, в большинстве случаев, в тот же момент протодиастолы,соответствующей сверхнормальной фазе возбудимости.

•

В тех опытах, в которых посредством прямого раздражения

Этот факт наблюдается на ЭКГ, представленной на рис. 15, которая показывает, что только интенсивное поражение левой области верхушки изменяет вторичные зубцы T правых базальных экстрасистол, которые увеличиваются и становятся сим-

метричными.

В этом случае начало эктопической деполяризации происходит в базальной области сердца, вследствие чего верхушка возбуждается и восстанавливается позже (остается более продолжительное время отрицательной) базальной области, которая будучи возбужденной пер-

вой, восстанавливается раньше. Отрицательность, добавляемая поражением верхушки, еще больше задерживает реполяризацию

ваний, за которыми последовали клинические и электрокардиографические проверки относительно значимости нарушений реполяризации, сопровождающих желудочковые экстрасистолы.

Отмечаем, что результаты этих исследований [110, 111] дали некоторое дополнительное подтверждение выводам, изложенным ранее в статистическом исследовании, позволяя также сформулировать некоторые гипотезы, объясняющие явления, наблюдающиеся в клинической электрокардиографии экстрасистол.

Таким образом, было установлено, что при электрическом раздражении, равной продолжительности и интенсивности, различных зон сердца собаки, а именно — эпикардических базальных, литеральных (левой и правой) и верхушечных зон, желудочковые экстрасистолы, вызванные раздражением базальной области, появляются в 2,2 раза чаще, чем экстрасистолы, вызванные раздражением верхушки, и в 4 раза чаще, чем экстрасистолы, вызванные стимулированием желудочкового литерального левого или правого эпикарда.

Помимо этого, количественный анализ результатов показал, что базальные зоны легче усваивают ритм искусственного стимула, доказательством чего служит тот факт, что за желудочковыми базальными экстрасистолами, вызванными электрическим стимулированием, следует большее число залпов экстрасистол из того же очага, по сравнению с экстрасистолами из других областей желудочкового

ЭКГ, приведенная на рис. 13, подтверждает вышесказанное, выявляя, что, в особенности после правых базальных экстрасистол, которые обычно бывают парными (D), что иногда отмечается и при верхушечных экстрасистолах (В) — следуют большей частью залпы экстрасистол того же типа (E).

На рис. 13 можно видеть также, что, хотя электрический стимул действует в различные неодинаковые моменты фазы реполяризации (ST—Т) комплексов, предшествующие экстрасистолам и не-

сах имеет патологическое значение; однако, еще неизвестно, указывает ли экстрасистола с симметричным и острым отрицательным зубцом T на поражение миокарда одинаковой интенсивности с ишемией, которая дает такой же формы зубец T на основной записи.

Подтверждая некоторые выводы исследований, проведенных Солоффом в 1961 г. [237], и наших исследований, осуществленных в 1968 и 1969 гг. [110] и [111] Гагин (Gaguine) и сотр. [71] сообщили на Всемирном конгрессе по кардиологии в Лондоне, состоявшемся в сентябре 1970 г. результаты некоторых статистических исследований, согласно которым экстрасистолы с комплексом типа QS имеют более серьезное значение и которые устанавливают также наличие коронарной кардиопатии в 81% случаев, при которых были зарегистрированы экстрасистолы с ишемическим типом интервала ST—Т.

Однако данные Маннинга и сотр. [160] не показали значительной разницы между процентом желудочковых экстрасистол и «анормальными» ST — T (атипичными), зарегистированными у нормальных лиц (в 35% случаев) и у больных коронарной кардиопатией (в 50% случаев).

Примечание. К тому же отмечаем, что во всей просмотренной нами литературе (см. указатель литературы в конце монографии), кроме упомянутых

ческой фазы реполяризации, мы не нашли других исследований, подробно изучающих этот вопрос.

Нам часто приходилось отмечать, что существуют желудочковые экстрасистолы, отрицательный зубец T которых бывает асимметричным — вторичного типа, хотя на основной ЭКГ зубцы T указывают на выраженную ишемию, и что имеются экстрасистолы, электрокардиографический комплекс которых сохраняет признаки ишемии, указанные в основной записи или подчеркивает их даже если они не слишком интенсивны. Имеют ли эти типы экстрасистол различное значение?

Считая, что разрешение этих проблем может также внести вклад в более раннее распознавание ишемической кардиопатии или в более точную оценку состояния миокарда у некоторых сердечно больных, мы решили предпринять ряд экспериментальных исследо-

и левые желудочковые экстрасистолы при таком же воздействии на левый желудочек; однако трудно определить, в какой степени полученные таким способом результаты можно сравнить с вариациями

не существует явного статистического соотношения между место-

3) Существует явно значительная ассоциация патологических электрокардиограмм с определенными типами желудочковых экстрасистол, в особенности верхушечных и левых (в отличие от базальных экстрасистол, которые появляются чаще при «невротическом сердечном» синдроме у молодых лиц, значительно снижаются с возрастом и реже сопровождаются патологическим ЭКГ), придает более серьезное значение этим типам экстрасистол, что, по нашему мнению, обязывает к тому, чтобы электрокардиографический тип (правый, левый, базальный или верхушечный) был бы указан в каждом электрокардиографическом бюллетене.

5.О ЗНАЧЕНИИ СОПРОВОЖДАЮЩИХ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ НАРУШЕНИЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ

Литературные данные, приведенные при перечислении патологических характеристик некоторых экстрасистолических комплексов, а также ряд личных наблюдений, осуществленных во время вышеуказанных исследований, обратили наше внимание на некоторые изменения интервала ST— T, обусловленные экстрасистолами

— как на экстрасистолических комплексах, так и на комплексах основной записи — значение которых было очень мало изучено.

Поэтому до сих пор не известно с достоверностью, надо ли придавать значение форме зубца T в экстрасистолических комплексах. Как мы показали ранее, статистически было доказано, что появление отрицательных зубцов T в постэкстрасистолических комплек-

76 Валериу Ионеску

территории миокарда к первым признакам постарения вегетативной и центральной нервных систем (которые проявляются анормальными вариациями вегетативного тонуса и освобождения катехоламинов, ведущими к нарушению возбудимости миокарда). Тем более эта измененная возбудимость будет нарушена на уровне предсердий и будет способствовать появлению экстрасистол, если к фактору возраст добавляется и атеросклеротическая кардиопатия.

синдрома в 32,2 % случаев больных в возрасте от 50 до 70 лет, которые по различным причинам обращаются для сердечно-сосудистого обследования [113]; б) повышенная частота расстройств зубца P и интервала PR у лиц старше 50 лет

(по сравнению со сниженным процентом подобных изменений у больных в возрасте от 20 до 50 лет), которые не представляют значительных вариаций среди различных кардиопатий, но которые демонстрируют явное воздействие возраста на атриограмму [116]; в) исследования Гр. Бенетато и сотр. [14, 17], показавшие, что процесс постарения ведет к снижению способности к реакции симпатоадренергической системы, установили, что по мере постарения происходит снижение концентрации катехоламинов крови, уменьшение их выделения с мочой и подавление функционального уровня гипоталямических центров.

•

Из результатов вышеизложенных исследований можно сделать

первые констатации:

1) Постоянная или случайно обнаруженная при обычном электрокардиографическом исследовании экстрасистолия является менее часто встречающимся расстройством и не столь доброкачественным,

как было принято ее считать, особенно у лиц старше 50 лет, когда она сопровождается большим процентом патологических электрокардиографических нарушений.

2) Полученные нами данные не подтверждают некоторые

В связи с большей частотой левых желудочковых экстрасистол при артериальной гипертонии и инфаркте миокарда, обнаруженной Венгером (цит. по [10, 254]), интересно отметить, что данные нашей статистики (на числе желудочковых экстрасистол почти в 10 раз большем, чем предъявляемые упомянутым автором) не подтверждают выводы этого автора, показывая, что правые и левые желудочковые экстрасистолы имеют сходную частоту как при артериальной гипертонии, так и при болевых ишемических кардиопатиях.

Доброкачественный характер экстрасистол, исходящих из основания желудочка, с достоверностью доказали вышеизложенные статистические данные; между процентом базальных желудочковых экстрасистол из общего числа зарегистрированных экстрасистол при «неврозе сердца», который равняется 41,7% и 15,9%, встречающихся при артериальной гипертонии, или 13,7% при безболевой ишемической кардиопатии, имеются статистически значимые разницы ρ<0,001 (Х2 =12.285).

Безусловно, все вышеприведенные данные следует интерпретировать лишь в том смысле, что базалъная желудочковая экстрасистола более доброкачественна по сравнению с другими типами экстрасистол в одинаковых клинических и электрокардиографических условиях и при отсутствии других патологических признаков,

свойственных вышеуказанным экстрасистолам.

Наши исследования указывают на то, что вообще правые желудочковые экстрасистолы сопровождаются патологической ЭКГ в 74,7% случаев по сравнению с 78% при левых экстрасистолах. Следует, однако, отметить, что у больных старше 50 лет подобная ассоциация наблюдается в 83,3% для правых желудочковых экстра-

даются патологической ЭКГ лишь в 50°/ случаев, тогда как левые

о

экстрасистолы появляются в патологических ЭКГ в 66,7% случаев.

Возраст является важным статистическим фактором,способствующим появлению экстрасистол. Все типы экстрасистол встречаются по крайней мере в 2—3 раза чаще у больных в возрасте от 50 до 70 лет, чем у больных в возрасте от 20 до 50 лет.

Вполне нормально то, что возраст — особенно после 50 лет — оказывает влияние прежде всего на возбудимость предсердий, так как общеизвестно наличие большого числа нервных окончаний [96] и особенно адренергических волокон [54] в миокарде предсердий, который поэтому более рецептивен, чем другие