Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

24.03.2024

Размер:

11.11 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 2019 20 > Следующая >>>

Незначительные нарушения электрокардиограммы

185

лении параметров данных изменений точными критериями. Помимо отмеченных в разделе «9» типов, можно отметить также митральный

P зубец, легочный P зубец, Q в

Y 1 ,

зубец S больше, чем E

в отве-

дениях

4 ,

Y 6 ,

зубец E

больше, чем

в Y1

зубец

с осью,

превышающей

+60°

(признаки,

ассоцииру-

ющиеся с эмфиземой

легких

или

правой

гипертрофией). Амплитуда QES по критерию

микровольтажа,

9 — 1,

измеряется

между

максимальными

положительными и

отрица-

тельными

верхушками

QES

комплекса

каждом отведении, не только при учете ам-

плитуды

зубца

б) Как

было

показано

на

некоторых

примерах, приведенных в главе III, при

ишемических кардиопатиях могут

появиться

двухфазовые

зубцы

(в Y1 )

с отрицатель-

ным компонентом «Е», подобный описанному

у митральных больных [169], даже

при от-

сутствии гемодинамической перегрузки. Со-

гласно

нашим

наблюдениям,

увеличение

этого

отрицательного

компонента

(больше

1 мм)

зубца P

имеет

большее клиническое

значение,

чем P

1 1

амплитудой

2,5 мм,

выражая явное поражение предсердного мио-

к а р д а ^ особенности, если оно ассоциировано

Рис.

42. — Мужчина 52

с превышающей 0,11 сек. длительностью зуб-

ца P. В случае,

показанном на рис. 42 (туч-

лет.

Компенсированный

митральный

стеноз Гру-

ный мужчина,

52 лет, широкий митральный

дная

жаба (1,0), (10—-X).

стеноз,

компенсированный до этого возраста,

с незначительными

рентгенологическими

изменениями,

но

пред-

ставляющий повышенную холестеринемию (320 мг%) и типичные

приступы грудной жабы), зубец P весьма извращен («Е» в Y )

длительностью в 0,13 сек., не подлежит кодификации. Этот аспект

может быть	вызван	нагрузкой	обоих предсердий (PY1 > PY2 ) (для
которой не	имеется	однако	убедительных клинических доводов,

объясняющих выраженную степень поражения), но также, весьма возможно, и атеросклеротическим процессом, охватывающим миокард предсердий.

в) Отклонение вправо переходной зоны (индексы 9—4—1) является вариантом нормы, встречаясь, согласно нашим данным,

186	Валериу Ионеску

в 24,6% нормальных случаев и лишь в 12% случаев больных органическими сердечными пороками (р < 0,001) (даже у тех лиц, у которых имелись благоприятствующие условия для ЭКГ правого типа).

г) Большие зубцы Т, кодифицируемые индексом 9—5, часто встречающиеся у молодых высоких и худощавых лиц, у спортсменов или у ваготоников, и значение которых отмечалось и другими авторами [40, 257], согласно нашему опыту, имеют клиническое значение особенно в том случае, если они имеют симметричный или заостренный характер.

г) КОД МИННЕСОТА ДЛЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ						НАГРУЗКЕ
	(Изложение	и замечания)
	ТИПЫ ИЗМЕНЕНИЙ S - T ПОСЛЕ НАГРУЗКИ
11—1	Переход от некодифицируемого	в	состоянии	покоя	типа	S—T	к S—T
	типа 4—1 после нагрузки.
11—2	Переход от некодифицируемого	в	состоянии	покоя	типа	S—T	к S—T
	типа 4—2 после нагрузки.
11—3	Переход от некодифицируемого в состоянии			покоя S—T		к S—T типа
	4—3 после нагрузки.
11—4	Переход от некодифицируемого в состоянии покоя S—T к S—T типа 4—4
	после нагрузки.
11—5	Переход от кодифицируемого в состоянии покоя S—T к типу S—T с мень-
	шим индексом после нагрузки,	например, от		4—3 в	состоянии		покоя к
	4—1 после нагрузки.
11—6 Переход от кодифицированного		в состоянии покоя S—T к типу S—T с
	большим показателем после нагрузки, например, от				4—3	в состоянии
	покоя к 4—1 после нагрузки.
11—7 Отсутствие изменения кодифицированного в состоянии покоя S—T							(напри-
	мер, 4—-2 в состоянии покоя и 4—2 после нагрузки).
11—8	Переход от любого типа S—T	кодифицированного в состоянии покоя,
	к некодифицируемому после нагрузки S—Т.
11—9 Неясное смещение книзу интервала S—T после нагрузки, обусловленное
	техническими факторами.
	ТИПЫ ИЗМЕНЕНИИ T ПОСЛЕ НАГРУЗКИ
12—1	Переход от некодифицируемого в состоянии покоя типа T к типу T 5—1
	после нагрузки.

Незначительные

нарушения электрокардиограммы

187

12—2

Переход

от

некодифицируемого

в состоянии

покоя

типа

к типу

5—2 после нагрузки.

12—3

Переход от некодифицируемого в состоянии

покоя T к типу T

5—3 после

нагрузки.

12—4

Переход

от

кодифицированного в состоянии покоя типа T к типу T

меньшим показателем после нагрузки (например, от 5—3 в состоянии

покоя к 5—1 после нагрузки).

12—5

Переход

от

кодифицированного в состоянии покоя типа T к типу T с

большим показателем после нагрузки (например, от 5—2 в состоянии

покоя к 5—3 после нагрузки).

12—6

Отсутствие

изменения кодифицированного в состоянии покоя типа Т.

12—7

Переход от любого кодифицированного в состоянии покоя типа T к неко-

дифицируемому

после

нагрузки

типу

Т.

12—8

Неясные

после

нагрузки изменения

Т,

обусловленные

техническими

факторами.

ИЗМЕНЕНИЯ

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ПРОВОДИМОСТИ

(А—В)

ПОСЛЕ

НАГРУЗКИ

13—1

Переход

от

некодифицируемого

состоянии

покоя

типа

А — В проводи-

мости к полной А — В блокаде (III степени) после нагрузки.

13—2

Переход

от

некодифицируемого

состоянии

покоя

типа

А — В проводи-

мости к частичной А — В блокаде

(II степени)

после

нагрузки.

13—3

Переход

от

некодифицируемого

состоянии

покоя

типа

А — В проводи-

мости к интервалу P—R в 0,22 сек. или более (блокада I степени) после

нагрузки.

13—4

Переход от

некодифицируемого в состоянии покоя

типа А — В проводимо-

сти к ускоренному проведению типа 6—4.

13—5

Переход от кодифицированного в состоянии покоя типа А — В проводимо-

сти (6—3 к

6—2), к другому типу нарушения А — В

проводимости после

нагрузки.

13—6

Отсутствие

изменений

кодифицированного

состоянии покоя типа

на-

рушения

А — В

проводимости.

13—7

Переход от

любого типа нарушения А — В проводимости в состоянии

по-

коя к некодифицируемому типу нарушения А — В

проводимости после

нагрузки.

ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ

ПРОВОДИМОСТИ

ПОСЛЕ НАГРУЗКИ

14—1

Переход

от

некодифицируемого

в состоянии

покоя

типа

желудочковой

проводимости к полной блокаде левой ножки (ПБЛН, код 7-—1).

188		Валериу	Ионеску
14—2 Переход от некодифицируемого в			состоянии покоя типа желудочковой
	проводимости к полной блокаде правой ножки (ПБПН) (код 7—2).
14—3	Переход от некодифицируемого в		состоянии покоя типа желудочковой
	проводимости к частичной блокаде правой ножки (код 7—3).
14—4	Переход от некодифицируемого в состоянии покоя типа желудочковой
	проводимости к внутрижелудочковой блокаде (код 7—4).
14—5	Переход от одного типа нарушения желудочковой проводимости, кодифи-
	цированного в состоянии покоя (7—1 до 7—6), к другому типу наруше-
	ния желудочковой проводимости		после	нагрузки.
14—6	Неизменность	кодифицированного	в состоянии покоя		типа нарушения
	желудочковой	проводимости.
14—7	Переход от любого из типов нарушения			желудочковой	проводимости в
	состоянии покоя (7—1 до 7—6) к некодифицируемому типу желудочко-
	вой проводимости После нагрузки.

Аритмии после нагрузки (в разделе аритмий после нагрузки не кодифицируются синусовая аритмия, синусовая тахикардия (8—7) и брадикардия (8—8), но кодифицируются аритмии типа 8—2 до 8—8, преходящие или постоянные.

15—1	Переход от некодифицируемой в состоянии покоя аритмии							к	любой
	кодифицируемой аритмии после		нагрузки.
15—2	Переход от кодифицируемой в состоянии покоя аритмии к любому другому
	типу аритмии после нагрузки.
15—3	Неизменность кодифицированного в состоянии покоя типа аритмии.
15—4	Исчезновение после нагрузки любой аритмии,					наблюдавшейся			в сос-
	тоянии	покоя.
		РАЗЛИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ			ПОСЛЕ	НАГРУЗКИ
16—1 Переход		от некодифицируемого	в	состоянии покоя			смещения		кверху
	интервала S—T к типу S—T 9—2 после нагрузки.
16—2	Неизменность кодифицированного		в	состоянии		покоя	смещения		кверху
	S—Т.
16—3	Переход от кодифицированного в состоянии покоя смещения								кверху
	S—-T к	некодифицируемому смещению			кверху	S - T	после	нагрузки.

Замечания

а) Смещение книзу S—T после нагрузки следует рассматривать в абсолютной, а не относительной величине (то есть не в сравнении с уровнем в состоянии покоя).

Незначительные нарушения электрокардиограммы					18»
б) Регистрацию ЭКГ после нагрузки следует проводить в
последующем чередовании отведений,	от Y6	к Y 1	, I,	II,	III, затем
монополярные отведения членов [25]	aYL,	aYF,	aVR	(следователь-

но, начиная с левых грудных отведений, чтобы удалось уловить более частые ишемические поражения левого миокарда). При оси QE.S левого или нормального типов мы предпочитаем регистриро-

вать	aYL до		aYF; а при вертикальной оси, при которой расстрой-
ства	в	aYL	менее значительны,	лучше	проводить записи сначала
aYF, а		затем	aVL. Безусловно,	записи	после нагрузки проводятся

в наилучших условиях аппаратами, регистирующими одновременно не менее 3 отведений. В случае, когда запись проводится на аппарате с одним писчиком (чтобы не терять время, когда может исчезнуть эффект пробы), в клинических интересах можно регистрировать

меньшее	число	отведений, однако обязательно:	V 6 , V 4 , V2 I, II,
III, aVL,	aYF	(при вертикальной оси лишь aVF).	Лицо, проводя-

щее записи, может ориентироваться при каждом случае в отдельности, например: если обнаружит, что зубец T негативизируется

легко в Y 6 ,	то должен будет	регистрировать и V5 отведение, в кото-
ром может	удастся уловить	более отрицательный зубец T (коди-

фицируемый меньшим показателем), а если подобное явление на-

блюдается в V , будет необходимо провести запись и в V , чтобы

4 3

можно было бы оценить интенсивность и размеры ишемического процесса.

в) Как было установлено, в коде после нагрузки отмечены

исключительные положения,	как например, появление после нагруз-
ки А—В блокады III степени (полной) при отсутствии какого-либо
другого кодифицируемого	нарушения интервала P в состоянии

покоя; однако, вследствие причин изложенных в начале главы, в код не включены нарушения, часто встречающиеся в медицинской практике (и которые могут появиться и после нагрузки), как например выраженная симметричность зубцов T, патологическое явление (особенно если это не отмечалось на ЭКГ в состоянии покоя), которое следует иметь в виду в клинике. Помимо этого, следует отметить, что в результате произвольного характера некоторых количественных ограничений, согласно коду, если, например, отрицательный зубец T имеет амплитуду больше 1 мм, но меньше 5 мм в состоянии покоя и после нагрузки в соответствующих отведениях, код отмечает «неизменность нарушения Т», наблюдаемого в состоянии покоя (12—6), хотя в клинике нельзя будет сравнить запись

при покое с отрицательным Т = 2 мм и асимметричным в V5	—V6 —• с
записью при нагрузке (у того же больного), на которой	появился

190	Валериу Ионеску

лишний отрицательный T зубец — 4 мм симметричный и заострен-

ный в Y и Y .

2 3

2. ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Код Миннесота, представленный в этой главе, является переводом последнего издания, опубликованного в 1968 г. [209].

1. В статистических целях для общей классификации некото-

рых категорий		записей или случаев, авторы			Кода [209] рекомен-
дуют	использование		следующих	индексов:
1—X	= отсутствие		записи ЭКГ	в состоянии	покоя
1—Y	= запись	в состоянии покоя, частичная или технически
	неправильная
1—0	=запись в состоянии покоя, не кодифицируемая показате-
	лями	1—8
1—1	= запись	с кодифицируемыми Q и QS зубцами
10—X	= отсутствие		записи при	нагрузке (проба нагрузкой)
10—Y	=запись	при нагрузке, частичная или технически непра-
	вильная
10—0	=отсутствие изменений после нагрузки типа 11—15 при
	полной пробе
10—1	=изменения, кодифицируемые после нагрузки типа 11—15
	при полной пробе
10—2	—некодифицируемые изменения типа 11—15 после нагрузки
	при ранее остановленной пробе (по сравнению со стан-
	дартом)
10—3	=кодифицируемые изменения типа 11—15 после нагрузки
	при ранее остановленной пробе (по сравнению со стан-
	дартом) .

2. Из анализа иерархизации электрокардиографических расстройств, отмеченных в Коде Миннесота, вытекает определенная несогласованность, помимо той, о которой уже было сказано в ком-

ментариях к каждому разделу		и на что следует обратить внимание
специалистов,	пользующихся	Кодом.
В первую	очередь, имея	ввиду	предыдущие замечания относи-
тельно расстройств ST и Т,		мы считаем,		что	появление ишемиче-
ских признаков	и в других отведениях		ЭКГ	при	новом периодическом

Незначительные нарушения электрокардиограммы

191

обследовании или при переходе из состояния покоя к нагрузке, а также интенсификация при таких условиях негативности некоторых зубцов T от 2 до 4 мм, требует введения дополнительных индексов

(например, для первого случая: 4—1—1, 4—2—1 и т.д.; 5—1—1, 5—2—1 и т.д., а для интенсификации негативности зубца T 5—2—2, соответственно, подобные индексы для кода Ни 12).

Код был разработан, как мы это уже показали, для изучения коронарного атеросклероза и опирается на статистические данные,

относящиеся,	главным	образом к взрослым мужчинам [209], но,
не учитывая	возраста	больного и, более того, кодифицируя измене-

ния с весьма различной значимостью (от тяжелых поражений до изменений находящихся на грани с нормой, а иногда исключая более значимые качественные расстройства ЭКГ). Само собой разумеется, что в результате различных сочетаний этих факторов, классификация записей, согласно этому Коду, порождает известный процент расхождений, довольно обширную, статистически неточную зону (в зависимости от вариабельности больших групп населения) на периферии центральной точной (иногда очень точной из-за строгости некоторых критериев кода) зоны меньших размеров.

Имея в виду цель, ради которой был составлен Код (изучение

коронарного атеросклероза),	становится ясным,	что	синдром
В—Π — У, короткий интервал	P—R, большой зубец	R	во II или
Y3 отведениях, QRS типа RR' в V 1 , отрицательный,		но	симметрич-

ный T зубец в V и меньше, чем отрицательный T зубец в V , P—R

2 1

0,22 сек. (изменения, включенные в код) у больных моложе 40 лет,

будут лишь в виде исключения ассоциированы	с коронаропатией,
являясь намного менее значительными, чем широкий зубец P сверх
0,12 сек., симметричный и заостренный зубец Т,	симметричный T V 2

и более отрицательный, чем TV , левая желудочковая или верху-

шечная экстрасистолия, политопические экстрасистолы, левая желудочковая гипертрофия с пространственной (саггитальной) оппозицией между максимальными векторами QRS и T [75] (с отклоненной влево

осью ниже —30°, большой зубец S в V — V H уплощенный асимме-

1 2

тричный зубец	T в	V K — V 6 ) — некодифицированные аспекты, или
ST поражения	[типа	Парди] (Pardee), кодифицируемые лишь в
9-ом разделе.

Если, выходя за рамки поставленной цели, в Коде были обозначены некоторые малозначащие изменения, приведенные из стремления классифицировать наибольшее число ЭКГ-расстройств (частые и при других кардиопатиях, кроме ишемических), тогда Код должен

192	Валериу Ионеску

был бы включать хотя бы синусовую предсердную блокаду, удлинение внутрипредсердной проводимости, удлиненный Q—T интервал.

Как вытекает выше из вступительной части этой главы, критические комментарии к Коду Миннесота имели целью выявить его определенную ограниченность, которую следует иметь в виду для точности клинического диагноза; но для получения полезных результатов в эпидемиологии коронарной болезни, как мы считаем,

нет необходимости в его изменении. Тот факт, что в настоящее время имеются две версии Кода и что ряд авторов [140, 141, 195] уже сообщили результаты своих исследований, в которых была использована первая версия, представляет искусственно созданные затруднения для тех, кто приступает к эпидемиологическому изучению коронарной болезни (задаче, которая в силу своей природы, имеет и без того достаточно трудностей).

3. Разумеется, целью приведенных в работе записей являлось проиллюстрировать конкретными данными известные спорные вопросы исследуемой проблемы. Поэтому в большинстве случаев была представлена лишь часть отведений, конкретно интересующая нас. Следовательно, хотя первоначально записи проводились без специальной цели служить в качестве примера того, каким образом ЭКГ кодифицируются по Коду Миннесота, все же мы сочли полезным при объяснении каждого случая отметить в скобках и код представленной ЭКГ, а во вторых скобках поставить индекс группы, к которой (иногда) относится для иллюстрации запись, не имея однако претензии на полноту, а с точки зрения Кода, большинство ЭКГ следовало бы отнести к группе 1—Y. Также для иллюстрации, кодификация была проведена с учетом величины соответствующего рисунка (в уменьшенном виде), а не реальной амплитуды, зарегистрированной на ЭКГ. На некоторых записях наблюдается, что монополярные отведения членов были зарегистрированы в сравнении с потенциалом отношения центральной борны — с целью исследования других проблем, становясь таким образом отведением типа YE, YL, YF, а не типа aYB, aYL, a YF (Гольдбергер), в которых потенциалы (в сравнении с другой величиной потенциала отношения) изменили бы, вероятно, некоторые кодификации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение отмечаем, что вообще в данной работе автор поставил своей целью, как было отмечено во введении, рассмотреть некоторые вопросы, часто встречающиеся в практике кардиологии (которые появляются и могут быть разрешены на уровне диспансерного кабинета). Эти вопросы не были рассмотрены со всех точек зрения, особенно это относится к темам, для исчерпывающей трактовки которых потребовалось бы войти в обсуждение вторичных, менее важных для практики теоретических деталей, или же которые требуют прибегания к техническим способам, применяющимся лишь в специализированных клиниках.

Мы не отметили в этой работе ряд дискретных сосудистых поражений, значение которых также выдвигает в практике определенные задачи (для разрешения которых у нас нет достаточно опыта и которые наблюдаются реже, чем рассмотренные нарушения), как например: периферические сосудистые нарушения типа маловыраженных атеросклеротических артериопатий, с пониженными осцилометрическими показателями, но с достаточным количеством кожных и коллятеральных компенсационных сосудов, обеспечивающих хорошее питание тканей (нарушения, при которых ходьба и косвенное рефлекторное расширение сосудов оказывают благоприятное действие); сосуд од вигателъные расстройства, вызванные спондилезом— дископатиями; расстройства сосудов сетчатки, зачастую спастического типа, у лиц с вегетативной неустойчивостью или с профессиями, требующими напряженной оптической адаптации, а также у лиц, злоупотребляющих табаком, кофе и спиртными напитками;

поверхностные быстроисчезающие доброкачественные флебиты, некоторые из них появляющиеся в рамках вироза, у лиц с сидячим образом жизни или у лиц, страдающих запорами; незначительные отеки век или малеол (сезонные, циклические, гормональные у женщин) и т.д. Если подобные расстройства не систематизируются и не развиваются, они должны стать предметом исследования со стороны специалистов, но не являться причиной беспокойства.

13 - с, 548

194	Валериу Ионеску
	Другое замечание, которое мы считаем обязательным в заклю-

чение этой работы, относится к тому, что сама по себе природа темы (расстройства на грани между нормой и патологией) не позволяет точного определения содержания глав, потому что, между «сферами» обсуждаемых нарушений имеются многочисленные интерференции и наложения. Экстрасистолы и маловыраженные расстройства ЭКГ встречаются как у нормальных лиц и у больных другими, не сердеч- но-сосудистыми заболеваниями, так и у сердечно больных. Нарушения невротического типа очень часто наблюдаются у несердечников, однако они сочетаются в большом проценте случаев с органическими кардиопатиями. Как было видно в главе III, ишемическая безболевая кардиопатия включает проявления, начинающиеся от видов, которые трудно считать «болезнью», до тяжелых форм поражения


функций	сердца. У		больных		ИББК могут		также наблюдаться час-
тые экстрасистолы			и нарушения невротического типа.
Сложность		обсуждаемых			проблем	исходит из		большого		раз-
нообразия	и	большой статистической				распространенности			случаев,
включенных в эту область нарушений, когда столь								трудно бывает
найти грань между			нормой	и патологией.			Однако	мы надеемся,
что придание большего значения этим, часто игнорируемым									на	прак-
тике нарушениям будет способствовать успеху в борьбе с									сердечно-
сосудистой	заболеваемостью			и	смертностью		по этой	причине.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 2019 20 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Кардиология

#
24.03.20245.34 Mб0Сердечно_легочная_реанимация_неонатология_лихорадка_и_основы_ан.pdf
#
24.03.2024116.28 Кб0Сердечно_сосудистая_недостаточность.pptx
#
24.03.202457.51 Mб0Сердечно_сосудистая_хирургия_Бураковский_В_И_Бокерия_Л_А_.pdf
#
24.03.2024434.72 Кб0Сердечно_сосудистые_заболевания_и_сексуальные_расстройства_у_мужчин.pdf
#
24.03.20244.83 Mб0Сердечно_сосудистые_заболевания_у_пожилых_Дядык_А_И_.pdf
#
24.03.202411.11 Mб0СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ.pdf
#
24.03.20244.19 Mб0Сердечный_ритм_и_тип_регуляции_у_детей,_подростков_и_спортсменов.pdf
#
24.03.202442.59 Кб0Сердце .docx
#
24.03.202494.41 Mб0сердце .pdf
#
24.03.202443.39 Mб0Сердце и все о нем.pdf
#
24.03.20243.49 Mб0Сердце и метаболический риск.pdf