6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

74 Валериу Ионеску

чаются определенно чаще при митрально аортальных вальвулопатиях, приблизительно в равной мере при хроническом легочном сердце, ишемических кардиопатиях и артериальной гипертонии, и почти отсутствуют при НЦА: экстрасистолы верхушки наблю-

Рис. 11. — Процент различных типов желудочковых экстрасистол (базальные= сплошная линия; правые = пунктир; левые=прерывистая линия; верхушечные= ++), из общего числа экстрасистол, зарегистрированных при главных сердечно-сосудистых за-

болеваниях.

Рис. 1 2 . — Ч а с т о т а различных типов желудочковых экстрасистол, зарегистрированных электрокардиографически, по отношению к числу случаев при главных сердечно-сосудис- тых заболеваниях (объяснения те же,

что и на рис. 11).

даются чаще при митрально-аортальных вальвулопатиях и при ишемических кардиопатиях и в 10 раз реже при артериальной гипертонии, хроническом легочном сердце и при НЦА; базалъные экстрасистолы встречаются чаще у больных с сердечно-сосудистыми расстройствами невротического типа, чем у больных с органическими кардиопатиями (рис. 11 и 12).

Частота топографических типов экстрасистол по заболеваниям показывает, что: а) предсердные экстрасистолы встречаются чаще всего при: хроническом легочном сердце, митральных и аортальных вальвулопатиях, ишемических кардиопатиях и артериальной гипертонии и, реже всего, при НЦА; б) узловые экстрасистолы встречаются чаще всего при митрально-аортальных вальвулопатиях, болевых ишемических кардиопатиях, артериальной гипертонии, безболевых ишемических кардиопатиях и — очень редко—при НЦА; в) желудочковые экстрасистолы представляют вообще кривую вариации по заболеваниям, сходную с кривой предсердных экстрасистол (рис. 10).

Среди различных типов желудочковых экстрасистол: правые желудочковые экстрасистолы, хотя и встречаются несколько чаще при хроническом легочном сердце и при митрально-аортальных вальвулопатиях, не представляют большой разницы в зависимости от сердечного заболевания; левые желудочковые экстрасистолы ветре-

Экстрасистолы и ассоциированные нарушения реполяризации 74

раст и заболевания, которыми страдают больные. Пол имеет значение лишь в периоде от 20 до 50 лет, — возраст, в котором у женщин наблюдаются чаще экстрасистолы, чем у мужчин (табл.1).

Рис. 9. — Процент ассоциации различных топографических типов экстрасистол с электрокардиографическими расстройствами (сплошная линия=во всей группе; пунктир= у больных возрастных декад 20—50 лет; прерывистая линия = у больных

в возрасте 50—70 лет).

Из общего числа экстрасистол в 8,9% случаев отмечается

От возрастного периода 20—50 лет до периода 50—70 лет выраженно увеличивается процент предсердечных и узловых экстрасистол и не изменяется процент правых и левых желудочковых экстрасистол; однако явно снижается процент экстрасистол, исходящих из основания сердца (t=3,28, ρ<0,01), которые чаще встречаются в возрастной группе от 20 до 50 лет (табл. 2).

От 20 до 50 лет экстрасистолы верхушки ассоциированы в 87,5% случаев с патологическими ЭКГ, а экстрасистолы основания сердца лишь в 16% случаев; после 50 лет однако, все типы экстрасистол

75

Валериу Ионеску

Эта зона, которая деполяризируется первой, будет также реполяризирована раньше других зон миокарда, будучи тем самым более рецептивной для нового стимула, что и объясняет большую частоту передне-базальных экстрасистол при нормальном сердце.

*

Все эти наблюдения побудили нас предпринять ряд новых исследований относительно значимости разных типов желудочковых экстрасистол.

Статистический анализ 885 случаев экстрасистол, зарегистрированных электрокардиографически, — в зависимости от возраста, пола, веса тела, клинического и электрокардиографического диагноза, из общего числа 14.677 больных обследованных по поводу сердечно-сосудистых расстройств в период 1960—1968 гг. в Институте нормальной и патологической физиологии им. Д. Даниелополу (считая значительными лишь результаты статистически достоверные при ρ <0,01) выявляет следующее (см. рис. 3 и 4):

Из общего числа аритмий, у больных в возрасте от 20 до 50 лет

наибольшее число случаев было зарегистрировано при митральных и аортальных вальвулопатиях (21,5%) и при артериальной гипертонии (17,8%) по сравнению с 85% при «неврозе сердца»); наиболь-

В возрасте от 50 до 70 лет наибольшая частота аритмий встречается в следующем порядке: при митрально-аортальных вальвулопатиях (56,6%), при хроническом легочном сердце (34,6%), при болевой ишемической кардиопатии (33,1%), затем при артериальной гипертонии и безболевой ишемической кардиопатии (16,7%) и при НЦА (9,5%). В этом возрасте наибольшая частота экстрасистол

От 20 до 50 лет большие аритмии (трепетание, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная диссоциация, атриовентрикулярная блокада П-ой или Ш-ей степени) встречаются с частотой лишь 1,1%. От 50 до 70 лет частота их возрастает в 4 раза.

Вес тела не оказывает влияния ни на частоту аритмии, ни на частоту экстрасистол, несомненное значение имеют, однако, воз-

зрения и требует ли он более внимательного наблюдения чем другой тип, независимо от того, имеется ли соответствие между анатомическим и электрокардиографическим положением экстрасистол, или

Личные наблюдения, которые, однако, не были проверены статистически, как-будто совпадают с данными Венгера (цит. по [10, 254]), хотя бы относительно доброкачественности желудочковых базальных экстрасистол и более частой ассоциации экстрасистол верхушки и левых желудочковых эстрасистол с органическим сердечным заболеванием — хотя, как уже было отмечено, небольшое число (50 случаев), на котором основаны выводы этого автора, не дают достаточной статистической уверенности для утверждения вышесказанного.

Исследования Маннинга и сотр. [160] показали, что у 135 больных ишемической кардиопатией, 82% регистрируемых экстрасистол представляли морфологию блокады правой ножки, являясь, следовательно, левыми желудочковыми экстрасистолами, в то время как у 175 нормальных лиц экстрасистолы имели в грудных отведениях аспект блокады левой ножки (будучи, по-видимому, базального или правожелудочкового происхождения.)

Согласно гипотезе, основанной на исследованиях по электрофизиологии миокарда и которая по современным предпосылкам соответствует отчасти гипотезе, сформулированной в свое время Даниелополу [48], кажется вполне нормальным появление в функциональных условиях гипервозбудимости желудочковой экстрасистолы в задне-базальной области желудочка, возможно, в правой

дано [110]. К цитированным зонам, в которых нормальным образом задерживается возбуждение, можно добавить и вентрикулярную эпикардическую передне-базальную область, в которой находится электрический центр отрицательности сердечной поверхности [224].

Экстрасистолы и ассоциированные нарушения реполяризации 78

Х.Д. Фридберг [69] обратил внимание на желудочковые «маскиро-

Рис. 7. — Желудочковая экстрасистола верхушки (Ex. А) (мужчина 72 лет, страдающий безболевой ишемической кардиопатией и склероэмфиземой легких) (2—1, 4—3, 5—3, 8—1),

( 1 — Y , 1 0 — X ) .

ванные» экстрасистолы, происходящие в пучке Гиса (или между разветвлением пучка и волокнами Пуркинье левого желудочка), проявляющиеся на ЭКГ лишь нарушениями ритма, которые не относятся к категории известных типов аритмий.

Установить изложенные здесь простые критерии стало возможно главным образом благодаря исследованиям по вектокардиографии [49, 52, 75, 123], которые обосновали и векториальную интерпретацию «скалярной электрокардиограммы» [107] и, подтверждая данные, полученные Баркером, Мак-Леодом и Александером, позволили объяснить аспекты, описываемые этими авторами.

Однако, как мы отмечали раньше, неуверенность в соответствии между анатомическим и электрокардиографическим местоположением желудочковой экстрасистолы, расхождение данных относительно значимости определенного топографического типа этих экстрасистол, добавочные усилия, которые требуются врачу для

79

Валериу Ионеску

4) желудочковая экстрасистола верхушки сердца (которая в большинстве случаев бывает передне-верхушечной), деполяризирует миокард в обратном направлении (от верхушки к основанию), чем нормальная волна возбуждения и полярность отведений, и поэто-

Рис. 6. — Экстрасистолы, исходящие из основания желудочка (передне-базальные) (Ex. В) у больной в возрасте 58 лет, без других сердечно-сосудистых симптомов (8—1), (1—Y, 10—X).

му главный зубец комплекса QRS регистрируется отрицательным

Т, обращенным в противоположную зубцу S сторону (рис. 7);

5) был описан и «септальный» тип локализации [70], с низковольтажным главным зубцом в первом отведении, который, однако, редко встречается на практике и вообще можно его отнести к одному из описанных выше типов (рис. 8). Однако, место происхождения этого типа экстрасистол еще не является уточненным. Основываясь на некоторых экспериментальных данных, мы считаем,