6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

вают, что исследователи, желающие отметить и другие виды Q,QS, могут их добавить в разделе «1» от показателя 1—4 до 1—9 [209].

Рассмотрев это отделение кода, можно отметить, что от показателя 1—3 до конца кодифицированы случаи, находящиеся на грани значимости. К тому же, как общее правило, в Коде Миннесота в каждом разделе видно, что чем меньше индекс, которым обозначается какое-либо расстройство, тем более значительным и серьезным оно является, и по мере увеличения индекса, снижается значительность расстройства (повышаясь возможность его встречаемости в нормаль-

ных условиях).

, Мы считаем, однако, что при электрокардиографической клинической интерпретации необходимо иметь в виду и следующие ас-

пекты, не отмеченные в этом разделе Кода:

д) Как уже было показано нами в другой работе [107], ось

ниями, имеет обратное направление по сравнению с осью главного зубца комплекса QES (будучи отклоненной в противоположном последнему направлении). Поэтому при наличии нормальной QES оси зубец Q должен быть большим во II отведении; отклонение влево

зиции между осями Q и главного зубца комплекса Q (даже если пара-

метры длительности и амплитуды зубца Q не включаются в положения, предусмотренные Кодом Миннесота, так как речь идет о «малых q») является аномалией, вызванной в большинстве случаев зоной некроза (либо локализованного фиброза, который, однако, находясь в миокарде, может иметь те же морфофункциональные последствия, как и любой рубец инфаркта с одинаковыми локализацией и разме-

ляется нормальным.

ющиеся при блокаде левой ножки (7—1) и при синдроме Вольфа— Паркинсона—Уайта (6—4). У 6 больных с синдромом В—Π—У, не показавших при вскрытии инфаркта, имелись зубцы Q во П-ом и Ш-ем и aVF отведениях [258] вследствие дельта-зубца, который может быть отрицательным в этих отведениях. Тем больше внимания следует уделять болевым синдромам, появляющимся у больных с подобными расстройствами ЭКГ, у которых иногда небольшие атипичности QRS или изменения ST—T могут быть единственными признаками инфаркта миокарда.

е) Клинические и экспериментальные исследования [249] показали, что следует подозревать инфаркт в случаях ЭКГ с «небольшими «q» зубцами в передних грудных отведениях и что новый инфаркт (на ЭКГ, на которой уже имеются признаки давнего инфаркта) может проявиться лишь изменением оси остаточного Q или удвоением этого Q зубца.

В грудных отведениях, где зубец Q должен также соблюдать нормальное векториальное распределение (имея максимальную амплитуду в Y или в отведении, в котором проявляются на груди

4

небольшие потенциалы положительного поля главных векторов QRS). Так, например, не является нормальным, чтобы отрицательность зубца Q возрастала в обратном направлении от Y к Y или

4 1

чтобы имела одинаковую амплитуду в двух или трех грудных отведениях, не развертываясь постепенно в последующих отведениях. Единственным объяснением подобной картины является присутствие местного патологического фактора, нарушающего нормальное развертывание электрических полей на груди производящих зубцы ЭКГ. Зубцы Q в грудных отведениях следует интерпретировать с известной предосторожностью у больных легочной эмфиземой, у которых могут наблюдаться подобные зубцы вследствие изменения позиции сердца, при отсутствии инфаркта в 54% [177] у пожилых мужчин, у которых септальный фиброз может присутствовать в 12% случаев [29] и у больных кратковременными ишемиями миокарда, при шоке, во время приступов пароксизмальной тахикардии, при острых панкреатитах, гиперкалиемии, у которых могут временно появиться зубцы Q [193] («неспецифические зубцы Q могут также появиться при гипертрофии правого, а также и левого желудочка, при блокаде ножки, особенно левой, при предсердном растяжении, при эктопических ритмах (особенно верхний узловой), у лиц с узкой грудной клеткой [193], а согласно нашим наблюдениям, в особенности у детей и молодых лиц). Встречаются также описания зубцов

дыханием, авторы Кода указывают кодифицирование преобладающих видов при надобности морфологического межуточного типа; но не отмечают положений, часто встречающихся особенно при некоторых инфарктах, идущих по пути восстановления, при которых патологический вид Q или QS не выявляется или не изменяется во время нормальных дыхательных движений, но увеличиваются (или сглаживаются) при вдыхательном или выдыхательном апноэ (проблема, которую выдвигают также и позициональные зубцы Q, исчезающие при вдохе).

з) Тот факт, что приведенные выше виды не кодифицированы, повторяем, не означает, что в клинике не следует им придавать значения. Имеются многие остаточные после инфаркта зубцы «q», не имеющие кодифицированной продолжительности и все же во всей совокупности соответствующей ЭКГ они являются значительными и подлежат отметке в электрокардиографической карте. Большинство статистических исследований (цит. по [33]) показывают, что год спустя после инфаркта 15—18% случаев ЭКГ не представляют признаков, которые бы позволили распознать инфаркт. Поэтому мы считаем, что для точности электрокардиографического диагноза более

что даже при скорости движения пленки в 50 мм/сек трудно определить длительность зубцов Q, появляющихся при вдохе. В этом случае выраженные остаточные явления заднего инфаркта не кодифи-

характера в грудных отведениях под показателем 1-—2—8 при условии, что амплитуда зубца R уменьшается до 2 мм или даже меньше — вид, который, конечно, в большинстве случаев является следствием инфаркта миокарда. Согласно некоторым данным [231], JS, отсутствующий в V , встречается лишь в 5% случаев неассоциированный с

3

инфарктом; тот же вид в Y почти всегда вызван инфарктом — в то

4

время как Q = 0,04 сек. (следовательно, ниже очень значительного предела 0,05 сек.) можно встретить в 40% случаев у больных без

ного развертывания в последующих отведениях в условиях значительного отклонения оси QKS), уменьшение зубца В может быть значимым, даже если не доходит до 2 мм амплитуды. Согласно нашим

Рис. 40. — Мужчина, 59 лет. За- дне-нижний инфаркт миокарда 2 года тому назад. Некодифицируемые зубцы (скорость движения пленки 50 мм/сек). Подробности в тексте. (9—0) (при вдохе 1—2—1, 5—3).

к) Очевидно, Код вообще принимает во внимание либо только абсолютную амплитуду зубцов Q, либо ассоциацию между относительной амплитудой Q и определенной длительностью (в случае амплитуды Q отнесенной к таковой зубца В). Было установлено, что старые критерии относительной оценки амплитуды Q (типа 25% максимального В), если рассматриваются в отдельности, являются источниками ошибочных электрокардиографических диагнозов (специалисты называют цифры, колеблющиеся от 22% до 50%) [231]. В таких случаях правильные диагнозы инфаркта вообще основываются

на ассоциированных ST—T расстройствах, а не только на относительной амплитуде зубцов Q) [231].

Отклонение оси QRS (не кодифицируемое при наличии кизковольтажного QRS код 9—-1 или нарушений желудочковой проводимости 6—4, 7—1, 7—2,

7 - 4 ) .

Замечания

а) Для кодификации электрической оси наиболее приближенной к реальности электрических явлений, как это рекомендуют и авторы Кода [209], в спорных случаях можно брать в качестве показателя алгебраическую сумму главных зубцов комплекса QES во II отведении .Если эта сумма (во II отведении) бывает отрицательной, ось QES превысит —30°.

Бывают ситуации, при которых двухили трехфазовая, более выраженная форма QES в 1-ом и Ш-ем отведениях (и тот факт,

к тому, что алгебраическое суммирование положительных и отрицательных зубцов каждого отведения дает в результате ось ниже —30° даже при случаях, когда во II отведении комплекс QES является преобладающе отрицательным. Понятно, что подобная ось не будет

отведениях, причем решение основывается все же (что вполне правильно) на аспекте из II отведения, и ввиду того, что в коде не указано принимать во внимание лишь аспекты из I и III отведений, как это бывает при обыкновенной электрокардиограмме, ось будет исчислена из алгебраической суммы зубцов QES в I и II или в III отведениях (следовательно, отдавая предпочтение II отведению, а не исключая это отведение из расчета).

Выраженные влево отклонения электрической оси следует наблюдать клинически, так как было установлено, что в 58% случаев, которые считались вначале нормальными, появляется органическая

ниях). Известно, что не будучи кодифицированным (следовательно, даже если в каждой из трех стандартных дериваций отрицательность не преобладает алгебраически) низковольтажный QES с относительно большим зубцом S в I, II, III отведениях, встречается часто при эмфиземе легких и хроническом легочном сердце [112] и имея в виду и клинический контекст, необходимо отметить его в электро-

желудочка, расположенную сзади по сравнению с камерой оттока

(который и по этой причине, приближаясь к перпендикулярному направлению по отношению к фронтальному плану, проявляется

главным образом при случаях с тяжелой легочной гипертонией [66]

и в клинике не следует отрицать « легочный» характер электрокардиограммы при отсутствии этого признака. Хотя правый желудочек меньше способствует генезису нормальной ЭКГ [165], все же его растяжение может явно повлиять на QES (иногда и на фазу реполяризации), способствуя, помимо и других позициональных факторов, большому проценту QES изменений, наблюдаемых у больных эмфиземой легких, хроническим легочным сердцем [112], отмеченных в предыдущей главе. Пипбергер (цит. по [76]) показал, что проба Вальсальва может произвести на ЭКГ аспекты гипертрофии правого желудочка, в то время как повышение артериального давления на 8—10 см рт. ст. не изменяет электрокардиограмму.

влево наводит на мысль об аномалии, особенно при ассоциации с продольным типом грудной клетки (часто встречающемся в этом возрасте). Известно, что у детей вертикальная ось QES является нормальным аспектом (как зубцы Е, так и зубцы Q II, III, aVF могут быть очень большими). У новорожденного ребенка желудочковые стенки являются почти одинаковыми в отношении толщины, однако с возрастом стенка левого желудочка (подвергающаяся большим напряжениям) гипертрофируется физиологически, становясь в 5 раз толще, чем стенка правого желудочка [224]. Известно также, что электрическая ось и переходная зона отклоняются с возрастом влево, а амплитуда зубцов E и T уменьшается (на 21%, соответственно 17%) [231].

в) Индексом 2—5 будут кодифицированы те случаи, в которых на основании анализа направления максимальных зубцов комплекса QES в I, II, III отведениях ориентация оси расположена приблизительно на 90°; но при которых точный расчет на основании алгебраической суммы всех зубцов, не дает убедительных показателей, вследствие чего результаты будут почти нулевыми в каждом отведении. Отмечаем, что, согласно нашим наблюдениям, и этот вид чаще встречается у хронических легочных больных (особенно у тучных и кифотиков), а иногда встречается и у больных с большими расстройствами миокарда или множественными инфарктами.

г) Хотя, в соответствии с указаниями кода, ось QES не кодифицируется при наличии больших нарушений желудочковой проводимости, желательно — в клинических целях — отмечать в электрокардиографическом бюллетене важные отклонения оси QES и при этих случаях, а также вольтаж зубцов Е.

для правой желудочковой (Г1ЖГ) и левой желудочковой гипертрофии (ЛЖГ). Многие из комментариев раздела «2» применяются и к этому разделу « 3».

тить чаще при вертикализованной электрической позиции, если ось не доходит до 90°, когда они должны быть включены во « 2» код; однако, действительно, столь важные электрические силы способные

желудочковой массы. Все же кодифицированные индексом 3—1

и осложнение электрокардиографического диагноза сомнительными

элементами.

тывать и другие суггестивные признаки правой желудочковой пере-

отведений.

Замечания

а) В этот раздел Кода включаются также смещения книзу точки « j » (соединение между QES и интервалом ST ), однако в соответствии с данными, изложенными в главе III, — это единственное расстройство, встречающееся в значительном проценте и у нормальных лиц, является менее значимым, чем смещение книзу интервала ST; поэтому для кодификации расстройств от 4—-1 до 4—3 код требует наличия в сочетании трех факторов: смещения книзу точки «j», интервала ST и расстройства зубца T (сочетание более специфично для коронарных заболеваний).

б) Однако, для раннего распознавания ишемической кардиопатии и имея в виду дополнительный статистический риск который представляют лица с маловыраженными расстройствами ST—T {см. главу III), на электрографическом бюллетене необходимо отме-

чать любое смещение книзу ST, даже если оно не подлежит кодификации (следовательно, включая и неспецифические расстройства в III и a VF отведениях или те, не ассоциированы с кодифицируемым Т). В зависимости от сопоставления с клиническими данными, будет видно, выражают ли эти расстройства другой природы поражения миокарда или начальную ишемическую кардиопатию. В предыдущей главе мы отметили, что следует обращать внимание на расстройства, появляющиеся в периферических отведениях, так как ЭКГ изменяется в этих отведениях лишь при поражении большого числа волокон миокарда [224].

Доказательство факта, что смещение книзу ST не больше чем на 0,5 мм встречается в 2,5% случаев у молодых лиц и в 7,3% — у пожилых [231] (значительное увеличение, обусловленное, по всей вероятности, «субклиническим» возрастным атеросклерозом), еще раз говорит о внимании, которое следует уделять этим расстройствам.

Как утверждают даже и авторы кода [25], « хроническая коро-

качестве уровня для сравнения берут ее верхний край. Если нельзя с точностью определить точку «j », предпочитаем не кодифицировать

г) В клинике следует уделять особое внимание интервалу S—Т, имеющему характер поражения (выпуклый), смещенному кверху,

даже если точка «j » не представляет явного смещения книзу. Помимо этого, согласно данным, представленным в главах II и III, необходимо отмечать в электрокардиографическом бюллетене S—T ишемического типа или типа ишемия-поражение, появляющиеся в экстрасистолических желудочковых комплексах и в комплексах полной блокады ножки.