6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

Всвоем трактате по патологии внутренних болезней, в главе

оневрозе (стр. 7) Хациегану писал: «Вследствие отсутствия медицинской ориентации, больной бродит из одной поликлиники в другую; он жалуется все больше и больше, врач устанавливает все

большее число диагнозов, и так добавляется ятрогенный фактор, а больной с полным грузом бюллетеней и бесчисленных диагнозов переходит из стационара в стационар, в то время как его невроз ухудшается» [86].

Согласно более давним данным Голдуотера и сотр. [73], 28% больных, направленных в кардиологические отделения с диагнозом сердечного заболевания, оказываются невротиками. Льюис (цит. по [73]) в обширном исследовании, проведенном после первой мировой войны, находит, что в то время 80% кардиологических диагнозов являлись ошибочными. Во время второй мировой войны Килгоре (цит. по [73]) исследовал группу из 1000 солдат с диагнозом

большую группу невротиков с сердечно-сосудистыми расстройствами, установил, что у 60% из них диагноз органического заболевания сердца был поставлен ошибочно. Из всей группы в 30% случаев больным рекомендовалось ограничение физических нагрузок, а в 25% — полный отдых и запрещение работать.

Данные литературы относительно частоты невротического сердечно-сосудистого синдрома варьируют как из-за разницы между исследуемыми группами, так и из-за неточности очертания этого синдрома.

Согласно некоторым авторам [154], этот тип нарушений встречается у 50% больных, обследованных по поводу сердечно-сосудис- той симптоматологии.

В исследовании эпидемиологического характера, проведенного на различных категориях населения уезда Клуж, Mora с сотр. [174] находят, что частота невроза с сердечно-сосудистыми расстройствами варьирует в зависимости от рода деятельности субъектов и от окружающей их среды; установленные показатели — 7,87% в городской среде, по сравнению с 2,6% в сельской среде и 7,5% в сельской индустриализованной среде; у лиц умственного труда процент доходит до 25-ти и — весьма интересный факт с психоло-

гической точки зрения — очень большая частота этих нарушений зарегистрирована у домохозяек (не имеющих вообще преобладающего занятия или рода деятельности, результаты которых можно было бы точно определить).

%

типа по возрастным декадам и полу (у 9660 больных, обследованных по поводу сердечно-сосудистой симптоматологии) . Сплошная линия—общая частота по возрастным декадам; прерывистая линия=мужчины; пун-

ктир =женщины.

Из 9 660 субъектов с сердечно-сосудистой симптоматологией, обследованных в период с 1957 по 1964 гг. в отделении физиологии сердечно-сосудистой системы Института нормальной и патологической физиологии им. Д. Даниелополу в Бухаресте, у 3 700 (38,3%) [113] был установлен диагноз сердечно-сосудистых нарушений невротического типа. В период 1964—1967 гг. при повторной проверке частоты этих нарушений на 3749 пациентах, направленных для кардиологического осмотра, процент невроза с сердечно-сосудис- тыми нарушениями равнялся 32,1 [116].

•

Установлено, что НЦА может наступить в любом возрасте, однако она чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет и поражает

периода от 30 до 40 лет и наименьшую частоту (16%) для периода от 60 до 70 лет. Из общего числа 3700 случаев НЦА 67,8% группи-

до 75 лет (хотя к этой последней группе относилась почти половина (48,2%) общего числа 9660 обследованных больных с сердечнососудистой симптоматологией.

Следовательно, наши данные подтверждают наблюдения других авторов [70] относительно частоты этих нарушений в связи с возрастом и полом и в то же время привлекают внимание к довольно значительному проценту НЦА, который можно наблюдать у больных в возрасте от 50 до 70 лет и который следует иметь в виду при дифференциальном диагнозе атеросклеротических кардиопатий, появляющихся преимущественно в этом возрасте.

•

Доказано, что массовые осмотры, проводимые в профилактических целях, помимо их неоспоримой полезности, частично снабжают казуистику неврозов ятрогенными элементами, выявляя некоторые, чаще всего незначительные аномалии, или привлекая, иногда ошибочно, внимание пациентов на здоровые органы [6, 70, 263] в результате несоответствующего поведения врача.

Следует отметить, что многие из исследованных за последнее время в нашем институте лиц без каких-либо сердечных заболеваний, обратились в наше отделение, будучи озабочены тем, что при микрорадиографическом исследовании у них было выявлено «что-то с сердцем» (чаще всего речь шла о горизонтализации сердца,

Литературные данные показывают, что в числе необоснованных и неточных диагнозов, обогащающих ятрогенными элементами симптоматологию неврозов, чаще всего встречаются: «артериальная гипер- и гипотония» у лиц с лябильным кровяным давлением, не превышающим нормальных границ, или со случайными колебаниями давления и у которых было произведено единственное определение; «миокардит» у лиц с жалобами на сердцебиение или одышку при физической нагрузке, обусловленные ожирением, возрастом, отсутствием тренировки или же очень часто склероэмфиземой легких; «коронарная недостаточность» у лиц с внесердечными грудными болевыми приступами, врачи упуская из виду, что в порядке частоты появления, различные болевые ощущения в передней

грудной области, вызваны: интеркостальной невралгией, шейнодорсальным спондилезом, растяжением толстой кишки или желудка, сопровождающимися кардиоспазмом и раздражением диафрагмального нерва, заболеваниями легких и плевры и, наконец, некоторыми органическими кардиопатиями.

Ятрогенному осложнению невроза также способствуют диагнозы поражений клапанов, установленные при прослушивании некоторых незначительных меросистолических или даже диастолических шумов.

Часто к вышесказанному добавляется недостаточное знание пределов электрокардиографии и электрокардиографических изменений, имеющих незначительный характер.

•

Большое число пациентов с сердечно-сосудистыми симптомами невротического типа, встречающихся на консультациях по любой специальности, большая частота сердечно-сосудистых заболеваний и значительный процент смертности (до 54% общей смертности) [267], обязательность дифференциального диагноза между НЦА и другими кардиопатиями (имея в виду их совершенно различные прогноз и лечение), значение нервных перегрузок и нейрогуморальных расстройств в этиопатогенезе некоторых органических заболеваний, совпадение роста частоты сердечно-сосудистых заболеваний, рака и неврозов, обсуждавшееся на IX-ой Европейской сессии ВОЗ еще в 1959 г. являются причинами, оправдывающими,

по нашему мнению, то внимание, которое следует уделять сердечнососудистым расстройствам невротического типа.

2.ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синдром, группирующий симптоматологию нейроциркуляторной астении (НЦА), был описан в литературе под различными названиями еще в прошлом столетии (Гартоне, 1864 г., цит. по [148]). В 1871 г. Да Коста описал «возбудимое сердце» (cor iritabilis или синдром Да Коста) — наименование, заимствованное в 1919 г. Льюисом, который, как и Паркинсон, употреблял и термин «синдром перенапряжения». Маккензи описал еще в 1916 г. «солдатское

а Галаварден и Турниер опубликовали в 1935 г. обширную работу о «тахикардических неврозах» (цит. по [148]). Энеску и сотр. сообщили в 1955 г. результаты некоторых исследований относительно «невроза с преобладающими сердечными расстройствами» [57]. Хациегану изучая вегетативные невротические нарушения в целом и считая слишком ограниченными и несоответствующими вышеупомянутые наименования (в том числе и термин «нейровегетативная дистония» немецких авторов), включает НЦА в синдром, который правильнее называет «общий невроз с преобладающими вегетативными нарушениями» [86].

Mora и сотр. в цитированных нами выше работах, проведенных в 1962 г., употребляют наименование «невроз с преобладающими сердечно-сосудистыми явлениями».

Для обозначения некоторых функциональных сердечно-сосу- дистых расстройств, проявляющихся лишь определенными симптомами, которые, однако, часто встречаются и при НЦА, Хольмгрен и сотр. употребляют термин «сосудисто-регуляторная астения».

В современной медицинской литературе для обозначения невротического сердечно-сосудистого синдрома наиболее употребляемым является термин «нейроциркуляторная астения» (НЦА), предложенный в 1918 г. Оппенгеймером. Это название обозначает

болезненное состояние, для которого характерно большое число симп-

сердца и затрудненное дыхание, симптомы навязчивого характера,

наступающие чаще всего при отсутствии каких-либо сердечных заболеваний или нарушений органического типа, которые могли бы полностью оправдать или систематизировать описанную симптоматологию [70, 263].

Большое число данных этому синдрому названий можно объяснить различием точек зрения, стоящих в основе их формулировки. Разумеется, что вследствие практической необходимости, кардиологам пришлось создать отдельную нозологическую сущность и наименовать все эти нарушения, столь часто встречающиеся при осмотре больных. Отмечая, что во всех этих случаях речь идет о простом неврозе, который часто — как это хорошо известно — сопровождается, особенно у молодых лиц, вегетативными наруше-

нием НЦА, имея в виду широкое распространение этого наименования в литературе по специальности.

3. СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГЛАВНЫХ СИМПТОМОВ

Ниже следует описание более важных и часто встречающихся симптомов НЦА и их дифференциальный диагноз. Мы считаем, что подобный подход более полезен с практической точки зрения, имея в виду, что НЦА, как это видно из первой части настоящей главы, не является, собственно говоря, отдельным заболеванием, а просто группой симптомов или одним из синдромов невроза. Нейропсихический компонент этих нарушений и характерное для невроза расстройство биологических ритмов определяют полиморфизм и поли-

НЦА в целом повлек бы за собой и обсуждение дифференциального диагноза астенического невроза, что вышло бы за пределы специальности настоящей работы.

А. СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ

Врамках невротического сердечно-сосудистого синдрома эти признаки являются наиболее важными, полностью доминируя в клинической картине и определяя субъективный характер положительного диагноза, который — как и при стенокардии — основывается главным образом на заявлении больного.

По Уилеру и Уайту и сотр. [262] (которые в течение 20 лет исследовали группу из 173 больных НЦА, вычисляя статистическую значимость главных симптомов, характеризующих НЦА по сравнению с контрольной гуппой), у больных НЦА наблюдаются с большой статистической достоверностью (в 6—23 раза чаще, чем у контрольной группы) следующие симптомы в нисходящем порядке

их частоты: а) сердцебиение, б) усталость, в) ощущение недостатка воздуха, г) боли β еруди, д) беспокойство.

Отмечаем, что в исследованной нами группе [ИЗ] чаще встре-

а) НЕПРИЯТНОЕ ОЩУЩЕНИЕ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА (дифференциальный диагноз болей в области сердца)

Неприятное ощущение в области сердца, на которое жалуются больные НЦА, воспринимается часто как «покалывание» в левой подсосковой области, переменной продолжительности и силы, иногда кратковременное и интенсивное, другой раз пульсирующее; у многих больных создается впечатление, что они «чувствуют» болезненные сокращения сердца. Γίο Хациегану, боль в области сердца при НЦА может быть обусловлена спазмами vasa vasorum в аортальной рефлексогенной зоне [86].

Больной НЦА никогда не жалуется на иррадиирующую боль по направлению к шее, как это наблюдается при стенокардии.

Неприятное ощущение в области сердца при НЦА может представлять в 30°1о случаев [262] иррадиацию в левое плечо, однако, в большинстве случаев боли появляются в состоянии полного покоя; оно не связано с физической нагрузкой, не наступает в начале нагруз-

одышки или сердцебиения, вызванных неудовлетворительной адаптацией к нагрузке этих больных, или же отсутствием тренировки, преимущественно при ожирении или легочной эмфиземе).

случается при болевом приступе стенокардии. Однако неприятное ощущение уменьшается под влиянием «плацебо» многих лекарственных препаратов, в особенности тех, которые известны своим действием на сердечно-сосудистую систему (агозол, нитроглицерин) или только предполагаемым больными действием (миофилин). Надавливание на болезненную область усиливает неприятное ощущение, в то время как местная новокаиновая инфильтрация [70] или применение успокаивающих средств устраняют это ощущение.

смысле выявления характерных для стенокардии симптомов, и обя-

имущественно при холодной температуре или сейчас же после приема пищи. Не следует, однако, забывать, что по сравнению с молодым человеком, больной в возрасте свыше 50 лет может иметь известные осложнения, обусловленные патологическими процессами (спондилез, заболевания легких и плевры, пищеварительного тракта и т.д.), которые способны вызвать неприятное ощущение в области сердца.

В отношении болевого приступа мы предпочитаем пользоваться термином «неприятное ощущение» вместо «боль в области сердца» ввиду того, что многие случаи стенокардии не установлены диагностически вовремя именно потому, что в анамнезе, на котором исключительно основывается положительный диагноз заболевания, отсутствует описание боли в области сердца. Однако, известны многие атипичные случаи, при которых стенокардия проявляется неприятным ощущением в верхней челюсти, в левом плече или в обоих плечевых суставах, в каком-либо имеющемся рубце, или же одышкой, ощущения, которые наступают в начале физической нагрузки, преимущественно после приема пищи, облегчаются в состоянии покоя или при назначении нитритов и усиливаются на холоде, на ветру или при тумане. Не следует забывать также тех страдающих стено-

[199] (ходьба по горам или на лыжах), а наступает утром при поспешном уходе на работу или при волнении. Поэтому анамнез при стенокардии должен иссле-

Доказательством важности правильного анамнеза с этой точки зрения служит значительный, по нашему мнению, факт, что в известных статистиках неприятное ощущение в области сердца «несердечного» происхождения коррелируется все-таки с большей частотой коронарных заболеваний [184].

При установлении значения неприятного ощущения в области сердца — особенно у больных в возрасте свыше 50 лет — следует иметь в виду все вышеизложенные внесердечные причины грудных болей. G этой точки зрения особого внимания вследствие его большой

частоты заслуживает шейно-дорсальный спондилез. Во многих случаях одновременное появление боли в левом плече и в сердечной области по траекту одного из межреберных нервов (или ощущение покалывания в левой руке) вызвано спондилезом и, хотя этот тип боли вообще не усиливается при нагрузке (ощущается при полном покое или ночью, изменяет свой характер при дыхательных движениях, движениях плеча или шеи, а соответствующий нервный траект чувствителен при надавливании), однако бывают случаи, когда более выраженные движения позвоночника в начале нагрузки (быстрый подъем по лестнице, поворот туловища) могут вызвать боль, которую принимают иногда ошибочно за приступ стенокардии.

У невротика могут иногда сосуществовать неприятные ощущения в области сердца, характерные для НЦА, и болевые ощущения, вызванные шейно-дорсальным спондилезом. В таких случаях внимательный анализ характеристик различных болевых ощущений позволяет установить их различный этиопатогенез.

Возрастные изменения — начиная с 30 лет — грудинно-ребер- ных хрящей, спазм кардии и спастическая колопатия с левой аэроколией являются также частыми причинами внесердечного неприятного ощущения в области сердца (последние два заболевания наблю-

[263]. В числе более редких причин неприятных ощущений в области сердца приведем: усилие межреберных мышц после «приступа кашля», межреберный опоясывающий лишай и передний грудной целлюлит.

б) СЕРДЦЕБИЕНИЕ

Больные НЦА весьма различно описывают ощущение сердцебиения (в зависимости от степени их осведомленности), чаще всего как сильные, иногда учащенные биения сердца, которые больной слышит в подушке и которые обусловливают неприятное ощущение чего-то внутригрудного, ненормального, неотвязчивого,

что может давать ему бессонницу и состояние беспокойства и что

еще более сосредоточивает внимание больного на сердце.

Сердцебиения могут вызвать: преувеличенное восприятие нормальной сердечной деятельности [191], состояние гипервозбудимости миокарда с увеличенным адреналинового типа инотропиз-