6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

144 Валериу Ионеску

ющие поражение, более четко обрисованы, вследствие чего возрастает их способность расстраивать сердечные функции.

Вышеизложенное показывает, что интенсивность ишемического

модинамическая эффективность; и чем глубже проникает процесс фиброза, охватывая более глубокие мышечные пучки, нарушая механоструктуру сердца (включительно добавочный циркулярный пучок «глубокий бульбо-спиральный» [186] левого желудочка), тем более пониженной окажется эффективность сокращения миокарда (проявляясь часто снижением максимального и дифференциаль-

Относительно эффективности миокарда следует иметь в виду, что недостаточно установить стационарный характер, в состоянии покоя, электрокардиографических расстройств, чтобы придти к заключению, что ишемическая кардиопатия не прогрессировала. Явное понижение способности к физической нагрузке (при отсутствующих возрастных оправдывающих причин), усиление (локализованного характера) при ортостатизме или при умеренной пробе напряжения небольших ЭКГ расстройств, которые при предыдущих

у больных ИББК. Не следует забывать, что положительная проба нагрузкой (которая, как это было показано, явно увеличивает риск смертельных исходов вследствие коронаропатий) не означает лишь появление патологических изменений при нагрузке на фоне ЭКГ регистрированной в нормальных условиях покоя, а также и усиление уже существующих и на ЭКГ покоя расстройств. Однако, в таких случаях, для большей осторожности и для того, чтобы можно было провести сравнительную оценку способности к нагрузке, при каждом новом контроле мы предпочитаем следить за ЭКГ во время непрерывно возрастающей нагрузки (которую, как известно, можно осуществить не только на эргометрическом велосипеде, но также и при помощи лестнички).

У больных ИББК следует применять тот принцип, общий для всех заболеваний хронического характера, требующих периодичес-

тричность, что можно объяснить лишь вмешательством других патологических факторов, оказывающих более интенсивное воздействие на желудочковую реполяризацию, чем эффекты блокады ножки или гипертрофии.

Относительно удлинения QRS, которое может вызвать желудочковая гипертрофия (в условиях возможного уменьшения ритмичности развития некоторых функциональных процессов в гипертрофированном волокне), отмечаем, 4τσ согласно Шеферу, по сравнению со степенью увеличения скорости деполяриза-

кадах, является еще невыясненной, однако по всей вероятности, механизм порождения этих больших потенциалов, сходен с механизмом, вызывающим большиепотенциалы при базальной экстрасистолии, к которой добавляется возможное явление «потенцирования» (типа постэкстрасистолического комплекса?).

Случаи, когда ЭКГ эволюирует с увеличением потенциалов QBS1

(при отсутствии причин гипертрофии), ряд личных экспериментальных исследований, при которых установлено, что впрыскивание новокаина в межжелудочковую перегородку у собаки может вызватьнарушение проводимости с увеличением в два раза потенциалов QBS

по сравнению с начальной величиной, тот факт, что желудочковая базальная экстрасистолия (вызванная раздражением базального литерального эпикарда) проявляется на ЭКГ потенциалами QBS большей амплитуды, чем таковые на фоновой записи (без явного отклонения электрической оси, несмотря на анормальный путь, по которому распространяется эктопическая деполяризация), — все эти перечисленные наблюдения свидетельствуют о важности, кото-

в которых распространение нормального стимула бывает затрудненным или которые стимул должен обойти, ведущие к появлению больших разниц потенциала во время деполяризации), Играет явную роль в генезисе QBS комплексов с большими главными зубцами (значительными для клиники лишь в зависимости от эволюции ЭКГ, а не во всех случаях, как это отмечено в Коде Миннесота).

5. ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Придерживаясь общего принципа, соблюдаемого в данной работе, не повторять данных, которые можно найти в классических трактатах по кардиологии, и вынести на обсуждение лишь наименее изученные вопросы, которые, как было показано выше, хотя и часто встречаются в медицинской практике, очень слабо отражаются в работах занимающихся исчерпывающим описанием главных сердеч- но-сосудистых заболеваний [70, 77, 83, 104], в наши намерения не входит представить здесь классическую схему лечения ишемической безболевой кардиопатии.

Наш опыт не охватывает большого числа наблюдений по данному вопросу, так как к его изучению мы приступили сравнительно недавно и группа наблюдаемых нами лиц находится в процессе укомплектования. Все же из 256 больных ИББК, наблюденных в течение 10 лет, в последние годы была отобрана группа в 113 больных (в возрасте 60—70 лет), которые в первом периоде наблюдений представляли не менее двух факторов, способных ухудшить ишемическую кардиопатию (артериальное давление свыше 145/90 мм рт. ст., избыточный вес, злоупотребление табаком, алкоголем, пониженная жизнеспособность, нейропсихические стрессы, сидячий образ жизни и т.д.).

Примечания. При таких случаях уже установившейся болезни было бы неправильно говорить о «факторах риска», тем более что два из главнейших факторов риска — гиперхолестеринемия и электрокардиографические расстройства являются главными элементами диагноза ИББК.

Из этих ИЗ больных, 65 строго соблюдали в течение 3 лет предписания врача относительно медикаментозного лечения, а также и дие- тетико-гигиенических мер, имеющих целью ослабить ухудшающее действие вышеупомянутых факторов (путем достижения нормального

веса тела, уменьшения потребления полисахаридов, животных жиров и соли в питании, увеличив потребление молочных продуктов (обезжиренных), овощей, фруктов (так как известно, что железо и кальций понижают содержание жиров в сыворотке), исключив табак и алкоголь, выполняя физические упражнения в условиях нервного покоя по меньшей мере в течение 2 часов в день и т.д.). У этой группы из 65 больных в течение 3 лет кардиопатия развивалась неблагоприятно, ухудшившись в 18 случаях (27,7%). У остальных 48 больных, подвергшихся в том же периоде идентичному медикаментозному лечению, но без соблюдения соответствующих диететико-гигиениче- ских рекомендаций, выраженное ухудшение заболевания наступило в 43 случаях (89,5%).

Следует отметить, что хотя по отношению к длительному периоду эволюции ИББК, 3-летний, интервал является сравнительно коротким периодом наблюдения и, как мы уже показали выше, число случаев недостаточно велико по сравнению с частотой заболевания, все же разница в эволюции заболевания в этих двух группах статистически весьма значительна (р < 0,001; t = 6,2).

Поэтому главнейшей проблемой, которая встает в связи с лечением ИББК, является общий вопрос профилактики атеросклероза. Это единственный путь для снижения числа заболеваний, а следовательно, и для борьбы против заболеваемости и смертности из-за сердечно-сосудистых расстройств, имеющих социальное значение.

При настоящей стадии наших знаний, когда не имеется эффективного этиопатологического лечения, а другие методы (в том числе «героические» хирургические) не в состоянии разрешить социальный аспект проблемы даже в условиях весьма низкой стоимости и при наличии «депо» сердец для транспланта, единственным эффективным мероприятием в массовом масштабе является борьба против факторов риска при коронаросклерозе, которые следует иметь в виду и при лечении уже стойкой ишемической безболевой кардиопатии.

Примечание. Можно было бы считать, что если вышесказанное является настолько ясным и если уже начата популяризация этих данных, то нет необходимости нам лишний раз это подчеркивать; однако часто приходится замечать, что врачи не всегда достаточно категоричны в применении диететикогигиенических мероприятий, об эффективности которых столь убедительно свидетельствуют статистические данные.

Известно, что обширные исследования, проведенные в разных странах и в группах стран мира, доказали, что важнейшими факторами, увеличивающими риск образования коронарной болезни, являются: 1) холестеринемия свыше 245 мг%; 2) артериальное давление свыше 145190 мм рт. cm3) электрокардиографические расстройства (смещенный вниз интервал ST, уплощенный зубец Т, умеренно удлиненная атриовентрикулярная проводимость, частые экстрасистолы, малый зубец q, тахикардия в состоянии покоя, выраженное отклонение влево оси сердца, внутрижелудочковая блокада, положительная проба нагрузки); 4) избыточный вес; Ъ)курение (больше 10 папирос в день).

У лиц, которые в начале продолжительного наблюдения представляли увеличенную концентрацию холестерина в крови, ишемическая кардиопатия появилась в 7 раз чаще, чем в контрольных группах с нормальным показателем холестерина [23, 125, 126, 127]. Сочетание повышенного показателя холестерина с превышающим 145/90 мм рт.ст. артериальным давлением и курением увеличивают риск коронарного заболевания до 12 раз [23].

Электрокардиографические аномалии в состоянии покоя или при нагрузке увеличивают этот риск в 6 раз [128].

Избыточный вес также благоприятствует появлению других факторов риска и часто коррелируется с большей частотой грудной жабы и скоропостижной смертью [128, 126], нередко способствуя появлению артериальной гипертонии. Имеются данные, свидетельствующие о том, что риск коронарного заболевания начинается при 10%-ном избыточном весе [85], а во Франции 73—91% диагности-

риск коронаросклероза (риск является меньшим у лиц выкуривающих 10 папирос с фильтром в день, у курящих трубку или сигары, и совершенно отсутствует у лиц, бросивших курение) [23].

Длительное воздействие нейропсихических стрессов зачастую может явиться более интенсивным фактором риска, чем вышеперечисленные факторы [23]. В таких случаях врачу предстоит убедить соответствующих больных (зачастую раздражительных, спешащих, с хроническим дефицитом сна, недовольных или беспокойных — сизифова типа «Sisyphus personality» — [23]) стараться избегать других факторов риска, чтобы предотвратить их ассоциацию. Известно, что при волнениях и при психическом напряжении и в результате избыточной концентрации катехоламинов (освобождение кото-

рых значительно увеличивается в таких условиях), миокард работает неэкономно [170], а процент сердечно-сосудистых заболеваний выше у лиц, у которых повышен симпатический тонус в состоянии покоя "[202].

Помимо приведенных факторов, большое число исследований подтвердили статистически благоприятствующее действие других факторов в появлении коронарного атеросклероза, а именно:

126] (риск вдвое больший), преждевременная смерть отца по причи-

лиц, у которых сочетались два фактора риска, число анормальных ЭКГ было на 50% больше, чем в группе субъектов, у которых отсутствовали факторы риска [243].

Берксон (Berkson), Стемлер (Stamler) и сотр., изучая случаи скоропостижной смерти у 1329 мужчин в возрасте 40—59 лет, не страдавших коронарным заболеванием, установили, что у 21% лиц, не представлявших какого-либо фактора риска, не было зарегистрировано ни одного случая скоропостижной смерти; у 46% лиц, у которых имелся один лишь фактор риска, смертность была 1,84%, а у 31% лиц, представлявших более двух факторов риска, смертность достигала 3,66% (частота в два раза большая, чем при одном единственном факторе) [22].

•

В борьбе с этими факторами необходимо не упускать из виду

весьма благоприятствующее влияние физической нагрузки на ишемическую кардиопатию вообще. Многочисленные недавние данные [38, 87, 131, 197] показывают, что дозированная нагрузка, применяемая в качестве восстановительной терапии (при помощи эргометрического велосипеда 50/75 ватт/6 мин. или увеличивая нагрузку на 20 ватт каждые 3 минуты; с помощью лестнички или обыкновенной ходьбы пешком '18 км в неделю, избегая во всех случаях предела появления грудной жабы) даже при условии, что эта нагрузка проводится в лаборатории лишь 2 часа в неделю, определяет значительное уменьшение смертности, риска появления второго инфаркта,

частоты сердечной недостаточности и аритмии, увеличивая процент электрокардиографических улучшений, а также числа больных, способных вернуться к своей обычной деятельности.

Эти наблюдения можно объяснить тем фактом, что физическая тренировка увеличивает окислительную метаболическую способность мышц, уменьшая спрос — кардиогемодинамическое напряжение, сердечный минутный объем и, следовательно, механическую работу сердца [38] с возможным улучшением кровообращения в коронарных коллятералях.

Относительно лечения ишемической кардиопатии вообще следует обратить внимание на необходимость принятия ряда мер предосторожности, полезных и для больных ИББК, но которыми врачи часто пренебрегают.

Так, например, имея в виду наблюдения, показывающие что во многих случаях в холодное время года ишемическая кардиопатия может ухудшиться, необходимо интенсифицировать лечение в зимний период (особенно во второй его половине).

Так как имеются данные, согласно которым у больных с значительным избытком веса, проходящих курс лечения от ожирения, может наступить значительное повышение концентрации жиров в крови, рекомендуется для каждого случая в отдельности определять своевременность предохранительного лечения при помощи антикоагулянтов в течение соответствующей терапии.

Мы уже отмечали и считаем, что нет необходимости вновь подчеркивать всю важность того внимания, которое следует уделять лечению больных со значительной мышечной массой (следовательно, с большим кардиогемодинамическим напряжением) в результате усиленных занятий спортом, которые, прекратив спортивную деятельность, перешли к сидячему образу жизни, продолжая однако потреблять ежедневно большие количества калорий. У этих больных, (у которых согласно нашим наблюдениям, однажды установившаяся ишемическая кардиопатия развивается в большинстве случаев неблагоприятно), проведение физической деятельности является строго необходимой мерой наряду с уменьшением ежедневного калорийного рациона.

Больным ИББК разрешается с большой осторожностью водить автомашину. При помощи радиотелеметрических методов установлено, что, при подобном типе напряжения появляются значительно большее число расстройств ЭКГ и усиляются уже существующие [11].Множество факторов напряжения, проявляющихся внезапно, и быстрые реакции, которых требует вождение автомобиля (проявляющиеся большими сердечно-сосудистыми вариациями даже у

портных происшествий в больших городах в результате патологических расстройств у водителей [183].

Следует иметь в виду и тот факт, что очень небольшое число больных гмеют приспосабливаться к новым параметрам жизни, налагаемым ограниче-

аого покоя, по неперегруженным артериям, в часы с пониженным уличным цвижением, на коротких дистанциях и при небольшой скорости).

Согласно наблюдениям за некоторыми из наших больных, даже просмотр программы телевидения представляет собой нервное напряжение, оказывающее неблагоприятное действие на сердце.

Известно, что если у больного ИББК имеет место инфаркт миокарда, дальнейшее лечение должно быть более интенсивным в тех случаях, когда боль была продолжительной, инфаркт вызвал сердечную недостаточность или большое число экстрасистол, локализация была передней, a ST поражения остаются стойкими — так как доказано, что все эти факторы явно увеличивают процент смертности от инфаркта миокарда [243].

*

Ясно видно, что с большинством перечисленных факторов можно

бороться простыми средствами, требующими в большей мере санитарного воспитания и в меньшей мере специализированной терапии. Необходимо, однако, всеобщее понимание важности этой проблемы (учитывая значимость приведенных данных) как со стороны врачей любой специальности, так и со стороны больных. Лишь таким образом можно будет начать направленную и эффективную борьбу, с социальной точки зрения, с целью применения определенных мер, которые безусловно приведут к улучшению состояния здоровья населения и понижению высокого процента сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.