6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

Замечания

а) Термин « двухфазовый» применяется для зубцов T представляющих две различные части, расположенные кверху и книзу от уровня отношения [209].

б) Когда разграничение между ST и T не ясно, отрицательная часть зубца T считается самой смещенной книзу точкой всего интервала S T - T [209]. Если основная линия утолщена, амплитуда положительного зубца T измеряется, начиная с верхнего края основной

значение для клинического диагноза и должна быть отмечена в электрокардиографическом бюллетене: интервалы ST с характером ишемия-поражение (выпуклые), острые симметричные T зубцы или

отведениях при блокадах правой ножки: или от максимальной отри-

цательности T в Y (и I, aYL) до максимальной положительности в

6

правых грудных отведениях при блокаде левой ножки (см. примеры в предыдущей главе). Авторы кода признают, что в случае большой желудочковой блокады, зубцы T могут иметь скорее « первичный», чем « вторичный» характер [203], допуская возможность добавочных кодификаций для этих аспектов. Однако, вследствие того что в эпидемиологических статистических целях, которые имелись в виду при создании кода, является достаточным кодифицировать большие нарушения желудочковой проводимости (из 7-го отделения) и, чтобы не вмешались субъективные факторы при дифференциации « первичных» зубцов T от « вторичных», расстройства ST—Т, ассоциированные с блокадой желудочковых ножек, не кодифицируются.

г) Если в клинической практике зубцы Tc измененной, но некодифицируемой морфологией, следует принимать во внимание, даже при наличии нарушений желудочковой проводимости, вполне понятно, что тем более необходимо обращать внимание на присутствие подобных зубцов на записи, не содержащей аномалий желудочковой деполяризации, если соответствующие зубцы T представляют критерии значимости, перечисленные в I и III главах нашей работы (особенно симметричный острый характер). Было установлено, что

лишь присутствия пониженных зубцов T в I, II, Y — Y отведениях

4 6

представляет собой добавочное подтверждение как значимости

мание Гис и сотр. [93], а мы установили количественную формулу,

Этот последний тип менее значителен, согласно нашим наблюдениям,

у лице вертикализованным сердцем (у которых и тип T > T может

1 1 1 1

нормальным образом встречаться чаще) был выявлен Вейном (Weyn) в 1% ЭКГ, полученных в больничных условиях, особенно в сочетании

снекоторыми органическими сердечно-сосудистыми заболеваниями [261]. (См. также данные цитированные в предыдущей главе в связи

сэтой проблемой.)

Исчисляя частоту маловыраженных расстройств ST—Т, перечисленных в главе III, у 3.743 лиц, исследованных по поводу сердеч- но-сосудистой симптоматологии, было установлено значительное преобладание [116] этих расстройств (р< 0,001) у больных с органи-

татом записи биполярного отведения А — Б будет безусловно отрицательный зубец Т. Однако техническое « принуждение» появления отрицательного зубца T не может быть критерием значимости, так как выработку такового необходимо проводить на основании семиологии ЭКГ в классических отведениях, и имея в виду общее развертывание электрических процессов при нормальных и патологических условиях. Анализ и понимание этих явлений, а не механическое использование нового отведения, позволяют различать то, что имеет и что не имеет значения в клинической электрокардиографии.

д) К тому же, еще одним доводом в пользу утверждения того факта, что электрокардиографический диагноз не полностью совпадает с ансамблем данных, происходящих из применения Кода Миннесота на ЭКГ записи, является утверждение авторов Кода [25, 209], согласно которому, при наличии на записи большого числа коди-

13

—7, и признаки свежего задне-нижнего инфаркта, кодифицируемые

индексом 1—1—4, то соответствующая ЭКГ будет носить лишь самый тяжелый код (1—1—4), который не показывает, однако, и наличия переднего остаточного явления, в то время как правильный электрокардиографический диагноз должен отмечать признаки обоих инфарктов. Так как для прогноза и лечения соответствующего больного крайне важно знать, что у него имеется уже второй, а не первый инфаркт, также и в области ишемических расстройств важно показать, если ишемический отрицательный T зубец с амплитудой в

личиной в 3 мм во II, III, aVP отведениях, хотя при всех этих положениях запись будет носить, в результате расстройств Т, лишь индекс 5—1.

е) Известно, что у грудных детей зубец T может быть нормальным образом отрицательным, но асимметричным в грудных отведе-

ниях от V до V , позитивируясь с возрастом; в тех случаях, в

1 4

которых остается отрицательным в первых грудных отведениях («ювенильный» тип), после отрочества он должен представлять

максимальную отрицательность в V . В этих условиях зубец T может

1

быть лябильным и в периферических отведениях (особенно во II,

положение, которая может наступить в 16% нормальных случаев [143], в особенности у молодых лиц. Иногда эти зубцы могут представлять некоторую степень симметричности, но при внимательном исследовании незначительный характер этого аспекта проявляется в том, что отрицательность этих зубцов не начинается с основной линии книзу (или с смещенного книзу ST), как это наблюдается в патологических случаях, а бывает ограничена лишь в средней части зубца Т, не смещая ниже изоэлектрической линии начальную или конечную часть зубца Т.

ж) Из анализа Кода видно, что для того, чтобы обозначить индексом «5» отрицательный или уплощенный в aYL зубец Т, необходимо наличие зубца E с амплитудой не менее 5 мм (соответственно 10 мм для кода 5—4 ) в этом отведении, не рискуя кодифицировать отрицательные, но незначительные зубцы T в aYL отведении, как это бывает в случаях вертикальной позиции электрической оси [230] (при которой главный зубец комплекса QES имеет пониженную амплитуду или бывает отрицательным в aYL отведении).

НАРУШЕНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ПРОВОДИМОСТИ

6—1 Полная атриовентрикулярная блокада (III степени) (постоянная или перемежающаяся) в любом отведении.

6—2 Частичная атриовентрикулярная блокада (II степени) в любом отведении (блокада 2:1 или 3:1 Венкебах и т.д.).

6—3 Интервал P—R (P—Q) 0,22 сек. или больше в любом из I, II, III, aYL, aVF отведений.

6—4 Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта:

Интервал P - R (P—Q) меньше 0,12 сек. плюс длительность QRS = 0,12 сек. или больше, плюс длительность до верхушки зубца R 0,06 сек. или

двух следующих отведениях: I, II, III, aVL, aVF (в отсутствие кода 8—6 и 8—7).

180 Валериу Ионеску

Замечания

а) Для кодификации интервала P—E (P·—Q) принимается во внимание наибольшая величина, найденная в периферических отведениях (стандартных или монополярных отведениях членов) [209].

б) Наблюдается, что, несмотря на строгие ограничения предыдущих отделений, хотя синдром В—Π—У отмечен среди нарушений желудочкового проведения, он обозначен индексом «6» (в разделе нарушений атриовентрикулярной проводимости), а не индексом «7» (раздел нарушений желудочковой проводимости).

в) Известно, что у детей младше 14 лет, следует обращать внимание на любое P—E большее, чем 0,18 сек [72]. Дополнения, которые мы внесли в связи с определенными аспектами у детей в интересах практики и, в особенности касаясь тех аспектов, которые могут встречаться и после периода отрочества, само собой разумеется, не являются критикой в адрес кода, который, как было показано, относится к ЭКГ взрослого населения в связи с проблемой коронарного атеросклероза.

г) Вполне понятно, что клиническая значительность интервала P—E в 0,22 сек., хотя и подлежащего кодификации, будет оценена в зависимости от частоты сердечного ритма и других клинических данных (брадикардия, ваготония, спортивное сердце, ревматизм или инфекционные заболевания в анамнезе и т.д.).

Длительность QRS меньше 0,12 сек. в каждом из отведений I, II, III,

Замечания

QRS а) Длительность, которая обыкновенно измеряется от начала (начало зубца Q) до верхушки R (точка, в которой начинается нисходящая часть зубца) [209] при раздвоенном зубце R измеряется

до последней верхушки зубца R.

б) Если окончание QRS не ясно, для кодифицирования длительности QRS принимается во внимание точка, в которой, по-видимому, заканчивается QRS (и начинается ST), которая дает саммую короткую длительность QRS [209].

в) Хотя мы считаем, что для коронарной болезни имеет большее значение нарушение желудочковой проводимости, чем гипертрофия правого желудочка, все же код обязывает нас включить в раздел «3» блокаду правой ножки («частичный») [73] с признаками правой гипертрофии, имеющих индекс 3—2.

г) В электрокардиографическом бюллетене при блокадах ножки следует также иметь в виду «смешанные» виды ST, Т, морфологию QRS и отклонения оси, отмеченные в комментариях к соответствующим кодам и в главе III.

д) Аспект RR' обозначенный индексом 7—5, имеет сниженную клиническую значительность; в очень многих случаях у нормальных лиц подобный аспект бывает вызван поздней деполяризацией наджелудочкового хребта («crista patern», Принцметал, цит. по [130]). Следует однако считаться и с тем, что имеются данные, показывающие, что подобный аспект может быть ассоциирован с правой гипертрофией или межпредсердным сообщением [70].

е) Известно, что блокада левой ножки имеет большее значение, чем блокада правой ножки (за исключением «редкого» типа,

который почти во всех случаях бывает органическим) [70]. Правую блокаду Уилсона можно встретить как при заболеваниях, поражающих преимущественно правый желудочек, так и при тех, которые поражают левый желудочек [70]. На 122.043 лицах летного состава, у которых было обнаружено 231 случаев БПН=1,9% было установлено, что в 25—50% случаев блокада правой ножки (БПН) не сочеталась с признаками сердечно-сосудистого заболевания. Исследования, основанные на патологоанатомических (и гистологических) сопоставлениях, показывают хорошую совпадаемость между электрокардиографическим аспектом БПН и — микроскопическим — поражением правой ножки [152]; однако, БПН может появиться на ЭКГ и в отсутствие видимых гистологических изменений (или при правых гипертрофиях, с гистологической блокадой или без нее, при левых гипертрофиях, при гипертрофиях обоих желудочков или при инфаркте миокарда) [3].

ж) Помимо отмеченных характеристик, при оценке частичной блокады ножки следует иметь в виду и степень, в которой соответ-

отрицательный зубец Т, указывающее на интенсивность блокады) даже, если из-за определенной векториальной проекции — возмож-

руются положительными; согласно примерам, данным в главе III, не бывает «нормальным» сохранение вторичного отрицательного T и в тех отведениях, в которых потенциалы QES вышли из своей переходной зоны, становясь отрицательными (положение, при котором соответствующие отрицательные T зубцы должны иметь другую причину).

можно ввести дополнительные индексы для дифференциации предсер дных экстрасистол от желудочковых, мерцание предсердий от трепетания (например, 8—3—1 для первого случая и 8—8—2 для трепетания).

следует иметь в виду все патологические характеристики экстрасистол, изложенные во II главе, в том числе локализацию желудочковых экстрасистол и, в особенности, изменения характера аритмии с возрастом (или от последнего контроля). Мы полагаем, что доводы, приведенные в главе II относительно большего риска коронаропатии и значительно большей смертности среди лиц с экстрасистолами (желудочковые экстрасистолы, имеющие большую прогнозную ценность, чем другие факторы риска) [135], являются достаточно убедительными, чтобы оправдать внимание, которое необходимо уделять определенным патологическим типам экстрасистол, даже если в Коде Миннесота существует лишь единственный показатель для экстрасистол в целом, расположенный иерархически в позиции, подчиненной высоковольтажному R или чсроткому P—R.

г) Когда в условиях мерцания предсердий бывает трудно дифференцировать желудочковую экстрасистолу от комплекса с извращенным проведением (имея в виду, что для терапевта важно знать, является ли мерцание предсердий доброкачественным, с редким правильным ритмом, или тяжелым с выраженной тахиаритмией

и частыми политоническими желудочковыми экстрасистолами, указывающими на неэффективную атриовентрикулярную блокаду с желудочковой гипервозбудимостью), анализ начальной части извращенного QBS комплекса может содействовать дифференциальному диагнозу. Вообще, в случаях извращенных комплексов, эта начальная часть является одинаковой с таковой в фоновых комплексах (в то время как начало комплексов QBS желудочковых экстрасистол отличается от первой части QBS фоновых комплексов [219].

Другие типы изменений в состоянии покоя («varia») (кодифицируются лишь в том случае, если они очевидны — явно определенны).

«9» добавляются к коду (индексам), характеризующему запись только при условии, чтобы эти изменения были очевидными и могли быть выражены количественно, согласно соответствующим условиям. Исследователи, желающие обозначить дополнительными индексами и другие граничные изменения, могут сделать это лишь при опреде-