6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

34 Валериу Ионеску

4. ОБСУЖДЕНИЕ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА НЦА

Ввиду того, что НЦА является формой астенического невроза (по вышеизложенным причинам), мы не считаем уместным подвергать рассмотрению вопросы патогенеза этих расстройств в работе кардиологического характера. Поэтому в настоящей главе не будем придерживаться классической схемы описания болезни, а обратим наибольшее внимание на симптоматологию НЦА, характеризующую этот синдром и представляющую реальный факт, с которым врач встречается в практике.

Имея, однако, в виду, что некоторые важные симптомы НЦА могут иметь ассоциированный патогенез, знание которого иногда необходимо для установления способа лечения, мы сочли необходимым привести ряд литературных данных по этому вопросу.

В большинстве случаев НЦА признается наличие ранее существовавшей невротической почвы в семье, о чем свидетельствует статистически значимая частота этого заболевания в одной и той же семье [70]. Было также установлено, что НЦА чаще появляется у лиц с конституциональной вегетативной лябилъностъю с большими колебаниями симпатического и парасимпатического тонуса, часто с повторными обморочными состояниями в анамнезе [70]. Мы полагаем, что подобные конституциональные факторы важны и для профилактики заболевания у потомства, происходящего от страдающих НЦА родителей.

Большинство авторов считают, что симптомы НЦА обусловлены корково-гипоталямическими расстройствами [16, 20, 70]. Отмечаем, однако, что имеются и авторы, которые описывают воспалительные поражения в звездчатых ганглиях при НЦА [148] и

внимание на частоту спинальных арахноидитов у больных НЦА или у больных, представляющих лишь выраженные нарушения ритма (на небольшом числе случаев).

Никкила [181] отмечает, что сердечно-сосудистые нарушения при НЦА сходны с теми, которые вызывает серотонин при аргентафиноме; как было указано выше, не удалось привести достоверных доказательств в пользу серотониновой природы этих нарушений.

Согласно некоторым авторам [196], хроническое гиперпроизводство адреналина имело бы своим последствием расстройство обмена молочной кислоты, ведущее к увеличенному образованию последней. Установлено, что экспериментальная перфузия лактатом натрия вызывает у больных НЦА состояние беспокойства (что не наступает при использовании контрольного раствора, содержащего глюкозу, а также при добавлении кальция в перфузию лактата).

Определенные расстройства эндокринных функций могут благоприятствовать появлению НЦА. В результате наших исследо-

полами увеличивается в смысле еще более явного преобладания НЦА у женщин, особенно в возрастной группе от 40 до 50 лет (период, совпадающий с расстройствами климакса).

ющими внимание больного на сердце, таким как: интенсивные физические нагрузки (только если они проводятся в условиях нервного напряжения —- «волнения» или паники — сопровождаясь чрезмерной гипервентиляцией, алкалозом и последовательным головокружением), сильные волнения, отравление табаком, окказиональное чрезмерное потребление алкоголя, кофе, чая; лихорадка, заболевание пищеварительного тракта с выраженным метеоризмом и т.д.

К тому же, имеется ряд авторов, по мнению которых синдром гипер вентиляции [70] играет важную роль в патогенезе расстройств при НЦА, что объясняется взаимоотношениями между дыхательным центром и нервными центрами, действующими на сердце [224].

Как было указано в начале этой главы, очень часто зачинателем НЦА является ятрогенный фактор, например, сообщение результата медицинского обследования, которое обращает внимание больного на сердце, или применение без предварительного предупреждения больного каких-либо лекарственных препаратов, вызывающих сердцебиение (противоневралгические таблетки, содержащие большое количество кофеина, кофедол, даже успокоительные средства типа антидеприна — тофранил, амфетамины, алюдрин, аэрозоли новокаина, эфедрина, экстракты щитовидной железы, некоторые лекарства, используемые для похудения, стоматологические анестезирующие средства, содержащие адреналин и т.д.).

36 Валериу Ионеску

Значительное увеличение частоты НЦА отмечалось во время войны [6, 70]. Большую частоту НЦА можно объяснить также и тем фактом, что из всех органов сердце является наиболее доступным для самоисследования, обладая более шумной физиологией и большим

в раннем возрасте — от 20 до 30 лет, в большинстве случаев в лятентной форме, с наступлением непосредственно после отрочества. Только у 18% больных заболевание носило реактивный характер, появившись в результате явного стресса. Подобная реактивная форма НЦА встречается чаще у лиц старше 50 лет.

Зачастую, у лиц старше 50 лет, нарушения подобные тем, которые наблюдаются при НЦА, можно встретить у больных, не страдающим явным неврозом, в рамках которого наступают и расстройства сердечной деятельности, — общая для больных молодого возраста клиническая картина [136, 137]. Эти больные (в возрасте от 50 до 70 лет) жалуются на расстройства, которые, в отсутствии каких-либо других патологических причин, выявляют недостаточность механизмов сердечно-сосудистой регуляции и показывают синдром, сходный с тем, который описал Хольмгрен и сотр. [100] под названием «вазорегуляторная астения» (обусловленный гипотетическим процессом постарения неврогуморальных сердечнососудистых механизмов?), имея следующие проявления: головокружения при длительном ортостатическом положении или во время перехода от длительного отдыха к деятельности, или при колебаниях атмосферного давления и температуры; сердцебиение; различные незначительные аритмии; неприятное ощущение в области сердца не связанное с нагрузкой; необходимость «вздыхать».

У многих из этих больных (в нашей статистике у 55,6%) подобные нарушения появились после 50 лет, причем не удалось обнаружить в их анамнезе наличие синдрома невротического типа, следо-

болезни. У большинства этих больных появление симптомов не было связано с каким-либо событием, способным вызвать развитие реактивного невроза [ИЗ].

У 51,6% больных этой категории не удалось выявить ни одного признака атеросклероза. У остальных 48,4% имелись небольшие отдельные изменения глазного дна, артерий нижних конечностей или изолированная холестеринемия свыше 300 мг%. У 41,6% из них обнаружены маловыраженные изменения ЭКГ, без определенного значения, у остальных 58,4% ЭКГ была нормальной.

5. ЭВОЛЮЦИЯ И ПРОГНОЗ

Так же, как и астенический невроз, заболевание НЦА после появления дает картину периодного развития, причем улучшения чередуются с обострениями; больные находятся в состоянии неустойчивого равновесия, появление симптомов может быть обусловлено любым психическим напряжением, зачастую вестью о смерти какоголибо знакомого, последовавшей из-за сердечно-сосудистого заболевания, или вообще любой причиной, нарушающей сердечную деятельность. Статистики авторов, проведенные на больших группах больных НЦА в течение длительного периода времени (7—20 лет) (цит. по [70]) [262], показывают, что болезнь продолжалась на протяжении всего исследования более чем в 65% случаев.

Жизненный прогноз болезни очень хороший и следует его использовать в качестве важного элемента психотерапии. Статистика Уилера, Уайта и сотр. [262] показывает, что смертность в 173 случаях НЦА, которые находились под наблюдением в течение 20 лет, оказалась ниже процента общей смертности среди населения 47 штатов США. Подобная констатация может объясняться тем, что невротики больше следят за собой. Статистически было доказано, что они чаще являются на медицинский осмотр [262], и, вследствие этого, обнаруживают у себя ряд заболеваний в начальных стадиях. Беспокойство и, в особенности, страх смерти, побуждают их строго придерживаться предписаний врача, а по Мастеру (цит. по [262]), со временем эти больные начинают избегать алкоголь, табак, обильные обеды и вообще все те общие факторы, которые могут вызвать сердцебиение. Многие больные замечают, что физическая нагрузка, ходьба, достаточно продолжительный сон, нормальный вес тела способствуют поддержанию состояния функциональной компенсации и поэтому они ведут более здоровый образ жизни, чем лица контрольной группы.

В группе, исследованной Уилером и Уайтом с сотр. [262], частота некоторых заболеваний, таких как артериальная гипертония, заболеванияк оронарных сосудов, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет, гипертиреоидизм является равной или даже меньшей той, которая установлена у контрольной группы.

Следует отметить, что сдержанность, проявляемая некоторыми авторами в связи с способностью этих больных к физическим нагрузкам [178, 262] и с эффектом излишка катехоламинов [8, 24, 30, 201, 224], вполне оправданна, в особенности у сердечных больных

сорганическими поражениями, страдающих одновременно и НЦА.

Втаких случаях НЦА является фактором, ухудшающим прогноз

органической кардиопатии вследствие излишка напряжения, которому подвергается сердце при длительном состоянии чрезмерно повышенной возбудимости.

Известно, что частая экстрасистолия уменьшает минутный объем венечных сосудов, а пароксизмальная тахикардия (наблюдающаяся также чаще у этих больных) способна вызвать приступ грудной жабы, сердечную недостаточность, венозные и артериальные тромбозы (приводились случаи, при которых появились гемиплегии или гангрены верхних конечностей [192]. Согласно имеющимся статистическим данным, 73% смертельных случаев от инфаркта миокарда у психических больных вызваны разрывом сердца, в то время как при обычном инфаркте (неассоциированном с психоневрологическими заболеваниями) разрыв сердца встречается лишь в 15% случаев.

6. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ АСТЕНИИ

А. Отношение врача к больному является одним из важнейших условий лечения [130], при котором следует учитывать следующие факторы:

а) подлинное страдание больного, постоянно находящегося в состоянии беспокойства и неуверенности, что делает многих больных социальными инвалидами с пониженной трудоспособностью даже в тех случаях, когда они скрывают эти расстройства;

б) необходимость избегать проведения поверхностного обследования, которое уменьшает доверие больного, создавая у него впечатление, что многие симптомы, вызывающие у него расстройства, остались без внимания;

ного состояния, им следует объяснить, что речь идет о функциональных расстройствах, обусловленных их чрезмерной восприимчивостью или же усталостью, и, наоборот, для других больных, для которых болезнь — это щит, оправдание для себя и их близких их социальной неполноценности, грубое отрицание их болезни их полностью дезориентирует. Часто прямым последствием такого отношения является то, что больной такой категории начинает переходить из одной консультации в другую, пока у него не будет обнаружен другой очаг патологических явлений (колит, дуоденит, дискинезия желчных путей, спондилез, гиперхолестеринемия и т.д., если привести лишь часть внесердечных диагнозов, часто устанавливаемых у невротиков), а поздним последствием подобного отношения является устойчивость невроза вследствие запущенности лечения;

г) необходимо избегать осложнений НЦА ятрогенными факторами. Для этого необходимо внушать больным, что их второстепенные незначительные стетоакустические, электрокардиографические, рентгенографические и др. аномалии не имеют большого значения, так как в противном случае (являясь подозрительными даже для врачей других специальностей) они могут оказать отрицатель-

Необходимо уверить больного в том, что правильное лечение облегчит его состояние, однако, имея в виду хронический характер заболевания, не следует утверждать, что наступит полное выздоровление, так как при первом же стрессе, который вызовет возобнов-

НЦА обращаются для кардиологического, а не другого типа исследования именно потому, что ждут от кардиолога разъяснения их положения. При таких условиях мы не считаем показанным отказывать этим больным в совете специалиста, в котором они нуждаются для их психической надежности. К тому же, статистически установлено, что больные НЦА, которых лечили лишь нейропсихиатры, представляют неизмененную или даже неблагоприятную эволюцию заболевания [263]. Кроме того, отказ врачей кардиологов от лечения

этих столь многочисленных случаев, означал бы уклонение специалиста от ответственности в отношении проблем заболеваемости, имеющей социальное значение из-за своей большой частоты (хотя, действительно, часто кардиолог теряет больше времени на обследование невротического больного, чем на обследование больного с выраженной органической кардиопатией); было доказано, что вообще направление больных НЦА в консультации по другим специальностям содействует ухудшению заболевания [130]. Помимо вышеуказанного, не следует упускать из виду, что НЦА часто осложняет уже имеющиеся органические сердечно-сосудистые расстройства, что делает еще более необходимым для этих больных совет специалиста, которого они лишены в случае, когда обследование производится лишь нейропсихиатрами;

ж) следует использовать в психотерапевтических целях статистические данные, указывающие на меньшую смертность среди больных НЦА, чем в контрольных группах, учитывая, что психотерапия является одним из самых главных элементов лечения НЦА.

Б. Помимо психотерапии, лечение НЦА должно основываться на убеждении больного строго соблюдать диететико-гигиенические меры, как например:

а) избегать токсических веществ, способствующих появлению сердцебиения и вызывающих вегетативные расстройства (табак, алкоголь, кофе, чай), а также и вышеупомянутых лекарственных препаратов, возбуждающе действующих на сердечно-сосудистую систему. Больным с частыми головными болями, потребляющим большое количество противоневралгических средств, содержащих кофеин, можно назначать антиневралгические препараты без кофеина (типа алгокалмин — новалгин или комбинации пирамидона и фенобарбитала) до тех пор, пока наступит улучшение общего состояния в результате основного лечения расстройств. Если запрещение табака, алкоголя и кофе становится навязчивой проблемой, больному рекомендуется хотя бы постепенно уменьшать их потребление, избегая, однако, злоупотребления табаком, кофе и алкоголем, особенно утром и в первой половине дня, когда вегетативные расстройства у этих больных более выражены вследствие недостаточной адаптации;

б) избегать обильных обедов, требующих длительного пищеварения, а также и быстрой еды, которая в результате аэрофагии

ведет к растяжению желудка или аэроколии, благоприятствующим появлению сердцебиения, неприятного ощущения в области сердца и приступов тахипноэ;

в) сохранение нормального веса тела и лечение ожирения у тучных больных снижают степень напряжения механизмов сердеч- но-сосудистой адаптации и способствуют восстановлению вегетативных расстройств у этих больных. Известно, что лишние 15 кг сверх нормального веса учащают пульс сердца на 600 биений/час [23]. С этой точки зрения, а также учитывая, что быстрое похудение может вызвать новые вегетативные расстройства, лучше рекомендовать режим, состоящий из частых и небольших приемов пищи (которые не создают проблемы воздержания), избегая гиперкалорийных веществ (полисахариды и жиры);

г) физическая нагрузка оказывает самое благоприятное действие на этих больных, явно способствуя восстановлению вегетативных расстройств. Хольмгрен и сотр. [100] ставят в основу лечения функциональных сердечно-сосудистых нарушений даже прогрессивную физическую тренировку под медицинским наблюдением.

Чрезмерно сидячий образ жизни препятствует улучшению симптомов НЦА, поддерживая недостаточность адаптации к нагрузке у этих больных. Отмечаем, что в период 1959—1966 гг. на группе из 8920 больных с сидячими профессиями, у которых исследовалась сердечно-сосудистая система, было установлено, среди всего прочего [115], что эти лица проводят в среднем 92% времени в будний день (22часа из 24-х!) на стуле (на работе, за столом, у телевизора, на спектаклях) и в постели.

Ходьба, особенно в условиях физического и психического расслабления, и вообще регулярные нагрузки (умеренные, но длительные, такие как туризм, езда на велосипеде, плавание) наиболее показаны для больных НЦА, которым в меньшей степени рекомендуются нагрузки, требующие резких и быстрых движений;

д) организация деятельности и отдыха является одним из главных условий лечения. У больных НЦА не наступит никакого улучшения, если они будут продолжать работать неорганизованно, не распределяя времени, достаточного для выполнения своих обязанностей. После периодов усиленной деятельности необходимы периоды активного отдыха, которые обеспечивают сохранение нейропсихического и вегетативного равновесия этих больных; было установлено, что полный физический и психический покой неблагоприятно действует на развитие заболевания [70, 100]. Отсутствие преобладающего занятия не способствует излечению невроза (см.