6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫЕ_РАССТРОЙСТВА_НА_ГРАНИ_МЕЖДУ_НОРМОЙ_И_ПАТОЛОГИЕЙ

проба выполняется после принятия пищи или, наоборот, через большой промежуток времени после последнего приема пищи, если больной проходит курс лечения препаратами наперстянки или мочегонными препаратами (следовательно, при сниженной концентрации калия) или если он выкурил папиросу непосредственно перед выполнением пробы. Проба нагрузкой может быть положительной у больных анемией и у больных с пороками клапанов, но с нормальными

возрастом (от 14 % между 30—40 годами и до 2,5 % у больных старшего возраста),

наперстянкой [75]. Что касается эффектов вегетативной неустойчивости на результаты пробы ортостатизма или нагрузки, у больных с нормальными коронарными артериями, то мы также наблюдали во многих случаях извращение (в обратном направлении) зубцов T с сохраненной асимметрией, или появление в грудных отведениях зубцов T с укороченной дли-

тельностью отрицательной части (зарегистрированные некоторыми авторами в ортостатизме у 16% нормальных субъектов [143]), но мы ни разу не наблюдали после этих проб появления у нормальных лиц

В случае, указанном на рис. 30 (больная в возрасте 73 лет, направленная к нам с диагнозом «миокардиосклероз» из-за ЭКГ,

«больная» не представляла никаких признаков сердечно-сосудистого заболевания), двухфазовый зубец Т, хотя и выявляет несколько более

выраженную отрицательность, чем TV , при вдохе нормализируется,

1

что доказывает непатологический характер ЭКГ (что полностью соответствует и клиническим данным).

Однако, в случае, указанном на рис. 31, глубокий вдох умень-

склероэмфиземой легких—SV SV правая неполная блокада ножки—

46

икоторую считали в последние 6 лет также страдающей ишемиче-

внимание и побудил нас повторить у этих больных электрокардиограмму спустя 6 месяцев. Однако, через 2 месяца после представленной выше ЭКГ (рис. 32 А, В) больная (60 лет, атипичная грудная жаба) была госпитализирована по поводу «продолжительного» приступа грудной жабы (межуточный коронарный синдром), а электрокардиограмма выявляет выраженную субэпикардическую ише-

мию (рис. 32 С), имея максимум в V , в то время как зубец T в V

2 1

не изменен, по сравнению с записью на рис. 32 B.

Что касается пробы калия, применяемой для уточнения значения маловыраженных расстройств ST -— Т, мы считаем, что эта проба, представляющая известную степень риска для больного ишемической'кардиопатией — не приносит новых полезных данных, оправдывающих ее применение в медицинской практике. В литературе приведено большое число сердечно-сосудистых нару-

В этой области небольших ST—T расстройств самым убедительным доказательством патологической значимости являются, безусловно, повторные исследования, позволяющие установить эволютивный характер нарушений в смысле их интенсификации во времени.

Изучение в течение 10 лет (1960—1970 гг.) электрокардиографических эволютивных признаков ишемии у 256 больных обоего пола, в возрасте 50—60 лет (в начале наблюдения), с ишемической безболевой кардиопатией, у которых проводилось не менее двух электрокардиографических исследований ежегодно, выявило, что в 43% случаев (без значительной разницы между полами) под влиянием одинакового лечения регистрируются сезонные колебания

гемодинамической эффективности [15]. Запись реографической кривой в виде правой производной выявляет быстрый компонент фазы систолического выброса крови, зависящий от скорости выброса [15] (которая, как известно, снижается у коронарных больных по сравнению с нормальными лицами [216]). Первая производная сердечно-грудной реограммы позволяет вычисление большого количества параметров, представляющих собой такое же количество информации о качестве сокращения миокарда, грудных сосудов или о гемодинамических явлениях диастолы [15].

Снижение продолжительности фазы выброса крови и увеличение фазы « изоволюметрического» напряжения (включающей собственно изометрическую фазу и время деформации [98] и которая в большинстве случаев проявляется на одновременно проведенных электрокардиографических записях удлинением интервала Q — I тон), является другим признаком функционального дефицита миокарда [155].

Биорадиотелеметрия, перспективы применения которой в обнаружении сердечно-сосудистых заболеваний были описаны недавно в другой работе [19], благодаря особым возможностям, позволяющим исследование на расстоянии функций и реактивности сердечно-сосудистого аппарата (во время развертывания нормальной деятельности субъектов или под влиянием физических или психических нагрузок), считаем, что в недалеком будущем станет весьма полезным методом исследования, который сможет разрешить и некоторые вопросы значимости, а следовательно, и раннего диагноза при ишемической безболевой кардиопатии.

Большое число исследований в этой области [11, 19, 189, 194, 255, 260] свидетельствует о том значении, которое приобретают сердечно-сосудистые реакции при различных напряжениях, а также о значительных часто наблюдающихся различиях между результатами лабораторных исследований и телеметрическими данными, зарегистрированными во время работы или во время других видов деятельности (спорт, вождение автомашин и т.д.)

Имея в виду, что радиотелеметрическая мониторизация нормальных субъектов во время различных видов деятельности и во время сна выявила значительный процент временных электрокардиографических расстройств (экстрасистолы, зубцы T уменьшенные или отрицательные и т.д.) [227], применение биотелеметрических методов в практике кардиологии требует, прежде всего,

Однако осуществление этой задачи представляет определенные трудности, если иметь в виду затруднения, встречающиеся даже при исследовании пределов вариабельности обычной электрокардиограммы в группах здорового населения.

4. ЗАМЕЧАНИЯ В СВЯЗИ С ФОРМАМИ РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ БЕЗБОЛЕВЫХ КАРДИОПАТИЙ

Имея в виду тот факт, что во многих случаях ишемическая безболевая кардиопатия может представить в картине развития

— последовательно или в сочетании — все описанные в начале этой главы формы (то есть электрокардиографическую ишемию, различные аритмии, нарушения проводимости и сердечную недостаточность), многие из вопросов, обсужденных в предыдущем подразделе, выдвигаются и в связи с типами развития этой кардиопатии.

Ниже остановимся лишь на тех особых формах развития заболевания, которые все же довольно часто встречаются в медицинской практике и которые следует иметь в виду при установлении прогноза и лечения случаев ИББК.

а) Имеются, например, случаи ИББК с временными проявлениями (особенно аритмиями), которые после первого появления не повторяются в течение многих лет (или даже до конца жизни). Под нашим наблюдением находятся 7 больных (4 женщины и 3 мужчин) в возрасте 68—73 лет, у которых был установлен диагноз ИББК — аритмическая форма 8—11 лет тому назад по поводу фибрилляции предсердий в 4 случаях, атриовентрикулярной диссоциации (2 случая) и атриовентрикулярной блокады II степени с периодами Венкебаха (1 случай). Все эти нарушения исчезли спустя 1—2 недели и больше не появлялись, а ЭКГ больных в настоящее время не представляет каких-либо значительных изменений ST—Т.

Временный характер этих нарушений можно объяснить эволюцией склеротического процесса, который, после первой фазы, способствующей появлению очагов гипервозбудимости (особенно предсердий), вероятно, вследствие диффузного поражения миокарда

—реже в результате развития сосудистых коллятералей—сглаживает неодинаковые условия местной деполяризации, порождающие эктопическую деятельность.

Известно, что существуют и случаи полной перемежающейся блокады ножки (чаще всего поражающей левую ножку) (рис. 33). В нашей казуистике были отмечены 5 случаев неустойчивой блокады левой ножки и лишь один случай неустойчивой блокады правой ножки.

В двух из этих случаев (рис. 33) блокада левой ножки появляется во время выдыхательного апноэ и исчезает при глубоком

вдохе или гипервентиляции — что указывает на ограниченность кровоснабжения и проводимости в соответствующей ножке (которая может блокироваться при малейших вариациях орошения или вагального тонуса).

Рис. 33. — ЭКГ больного в возрасте 67 лет, с ишемической безболевой кардиопатией. Непостоянная блокада левой ножки (4·—1, 5—2), затем (7—1).

Выше мы показали, что многие больные представляют весной ишемические расстройства на ЭКГ, которые исчезают летом или осенью.

Было доказано, что биохимический синдром может также представлять очень большие вариации. Поэтому показатели кровяных липопротеинов являются более повышенными после 65 лет, когда они бывают и более постоянными, учитывая тот факт, что в возрастном периоде 35—65 лет их вариация может достигнуть

± 260% [220]. Если иметь в виду и воздействие некоторых нервных факторов (изложенных в главе I), вполне понятно, что, за исключением убедительных лабораторных данных (вариации на высоком уровне или прогрессивные), биохимические данные в случаях, находящихся на грани, следует интерпретировать с большой осторожностью.

б) Известны случаи, безусловно, более редкие, при которых после однажды диагностицированной ИББК на основании электрокардиографических расстройств, последние более не развиваются, оставаясь стационарными долгие годы (см. также рис. 20), больные при этом не представляют признаков каких-либо других ассоциированных расстройств.

Так, например, больной, ЭКГ которого представлена на рис. 34, в возрасте 79 лет, развивает «нормальную» физическую и интеллектуальную деятельность, не жалуется на какие-либо неприят-