6 курс / Кардиология / РАСПОЗНАВАНИЕ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА

П Р Е Д И С Л О В И Е

Болезни сердечно-сосудистой системы остаются наиболее частой причиной инвалидности и летальности. Наряду с углубленным изучением вопросов их патогенеза, профилактики и лечения, необходимо также и ознакомление широкого круга врачей-терапевтов с вариантами клинического течения болезней сердца, так как правильный диагноз, несомненно, имеет большое значение в судьбе больного.

Авторы данной монографии ставят своей целью помочь врачам-терапевтам в распознавании болезней сердца. Они справедливо считают, что для точной диагностики необходимо знакомство не только с вариантами течения широко распространенных заболеваний сердца, но и с клиникой сравнительно редко встречающихся болезней. В работе использованы з основном истории болезни больных, наблюдаемых в руководимой мною клинике. Ценность их описаний заключается в том, что авторы не просто разработали архивные данные, а сами принимали участие в наблюдении или обследовании больных на тех или иных этапах развития болезни.

Вследствие того, что монография основана на личном опыте авторов, отдельные разделы освещены более подробно, поскольку в клинике в течение многих лет углубленно изучались некоторые сравнительно редкие болезни сердца (поражение сердца при системной волчанке, склеродермии и Др.)- При разборе случаев рассматриваются и особенности лечения.

Надеюсь, что данная работа окажется полезной для широкого круга врачей-терапевтов. Наличие достаточного числа ссылок на литературные источники поможет желающим глубже ознакомиться с интересующими их вопросами, предметный указатель облегчит получение справочных сведений.

6

ступить. Так, Sampson (1971) отметил, что из 100 больных грудной жабой у 22 эффект от приема нитроглицерина был непостоянным и у 10 вообще отсутствовал. С другой стороны, некоторые из признаков, считающихся характерными для стенокардии, могут наблюдаться и при других заболеваниях. Например, типичная иррадиация в левое плечо и левую эуку в некоторых случаях встречается при миокардите, дисгормональной кардиопатии, шейном остеохондрозе, а уменьшение болей при приеме нитроглицерина — у больных с желчной коликой и кардиоспазмом. Трудности могут возникать при дифференциальной диагностике стенокардии с кардиальгией — болями в области сердца, не связанными с нарушением Еенечного кровообращения.

Боли в области сердца могут быть обусловлены как различными заболеваниями самого сердца, так и другими болезнями, сопровождающимися появлением болей в левой половине грудной клетки. К болезням первой группы относятся миокардит, перикардит различной этиологии, дисгормональная, в частности климактерическая, карднопатия. Боли при этих заболеваниях в основном носят затяжной характер, имеются более стойкие изменения электрокардиограммы (ЭКГ), сдвиги ряда показателей периферической крови, в связи с чем возникают трудности при дифференциальной диагностике не со стенокардией, а с мелкоочаговым инфарктом миокарда. За стенокардию чаще могут быть приняты боли -в левой половине грудной клетки, зависящие от поражения опорно-двигательного аппарата: шейный (реже грудной) остеохондроз со вторичным радикулитом, иногда первичные радикулиты, реберный хондрит (синдром Титце); реже — другие заболевания: наличие добавочного шейного ребра со сдавлением сосудисто-нервного пучка левой руки—• синдром Фальконера—Ведделя, гипертрофия передней лестничной мышцы — синдром Нафцигера (А. И. Воробьев, Т. В. Шишкова, 1973).

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника боли обычно бывают более продолжительными, нередко носят ноющий характер, они могут усиливаться при некоторых движениях, например, при резком отведении левой руки назад, лежа на спине, особенно на мягкой постели. При ощупывании можно обнаружить болевые точки по околопозвоночной линии.

Больная А. (наблюдение 1-е), 47 лет. В 1970 г. появились ноющие, почти постоянные боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку, усиливающиеся при длительном сидении; облегчение наступало после приема анальгина. На ЭКГ имелось небольшое снижение зубцов Т. Прием коронаролитических средств облегчения не приносил. При рентгенографии шейного и грудного отделов позвоночника был выявлен остеэхонд-

8

рсз. Болевые язления были расценены как корешковые, связанные с остео-г хондрозсм позвоночника. После массажа позвоночника, физиотера.тевтического лечения, ионогальванизации с новокаином, токов Бернара, введения витаминов В,, Bi2 состояние больной значительно улучшилось, уменьшились болн в области сердца.

ируют по ходу ребра, в шею, плечо, усиливаются при нагрузке. Анализы крови остаются нормальными. На рентгенограммах иногда обнаруживаются неправильной формы пятнистость, кальцификация хряща, осгеопороз прилежащего

длительностью 3—4 нед, однако припухлость области пораженных хрящей может сохраняться неопределенно долго. Развитие болезни часто связано с длительной микротравмой грудной клетки (кашель), тяжелым физическим трудом, а также воспалительными заболеваниями дыхательных путей и легких.

При костобрахиальном синдроме (Фальконера—Ведделя) и синдроме лестничной мышцы (Нафцигера) помимо болей в левой половине грудной клетки и левой руке определяются симптомы, связанные со сдавленней артерии или пены: ослабление пульса, цианоз, реже отек.

Стенокардитические боли иногда путают с болями, обусловленными поражением органов пищеварения и диафрагмы. Как известно, судорожные сокращения диафрагмы вызывают икоту. В редких случаях они сопровождаются болями в грудной клетке, напоминающими стенокардию. Кардиоспазм (ахалазия) пищевода также может сопровождаться приступами болей, которые чаще локализуются в нижних отделах грудины и не имеют типичной иррадиации, но, так же как стенокардитические боли, они могут прекращаться после приема нитроглицерина. Для этого заболевания характерны не столько боли в грудкой клетке, сколько нарушение глотания с ощущением «застревания» пищи в пищеводе, иногда отмечаются тошнота, изжога. Усиление болей, как правило, сопровождается и обострением других симптомов болезни, оно может быть связано как с нарушением диеты, так и, подобно

9

стенокардии, с волнениями или нервным перенапряжением. 'Диагноз заболевания уточняется при рентгенологическом исследовании или эзофагоскопии.

Диафрагмальные грыжи часто протекают без выраженной клинической симптоматики. Однако в У6 случаев они могут сопровождаться болевым синдромом, причем боли в основном бывают продолжительными, но иногда возникают в виде коротких приступов, как при стенокардии. Для дифференциального диагноза большое значение имеет появление 'болей в связи с приемом пищи и переходом из вертикального положения в горизонтальное или принятием какой-либо позы, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления (например, посадка на низкое сидение автомашины). Для обнаружения диафрагмальной грыжи проводят целенаправленное рентгенологическое исследование в положении лежа, иногда с опущенным головным концом. Течение диафрагмальной грыжи, как правило, доброкачественное. Однако при развитии ущемления грыжи и осложнении кровотечением применяется хирургическое лечение (Б. В. Петровский, 1962).

Следует особо подчеркнуть, что наряду с гипердиагностикой стенокардии допускаются и ошибки другого рода: так, при появлении шейного остеохондроза, диафрагмальной грыжи или каких-либо других заболеваний болевой синдром объясняют наличием этих заболеваний и забывают о возможности сочетания их с атеросклерозом венечных артерий и стенокардией. В клинической практике такие сочетания встречаются часто. При этом надо стараться дать оценку степени выраженности каждого из них в возникновении болевого синдрома.

Больной П. (наблюдение 2-е), 75 лет, наблюдается в клинике в течение многих лет. В возрасте 50 лет появились боли за грудиной, иногда сопровождающиеся перебоями в работе сердца. Боли возникали в виде приступов различной продолжительности — от нескольких секунд до нескольких часов. Лечение по поводу предполагаемой стенокардии было неэффективным. При обследовании в клинике было обращено внимание, что боли возникали обычно вскоре после приема пищи, особенно в положении лежа. ЭКГ, зарегистрированные во время болей и после нагрузки, были нормальными. При рентгенологическом исследовании желудочно-ки- шечного тракта, проведенном в положении больного стоя, также не выявлено патологии. Однако при исследовании на трахоскопе в положении больного лежа с приподнятыми нижними конечностями обнаружена скользящая диафрагмальная грыжа. Назначение диеты, близкой к противоязвенной, препаратов атропина привело к уменьшению болей, хотя полностью они не прекратились. Диагноз: диафрагмальная грыжа, кардиальгия.

10

Таким образом, первоначально боли в области сердца у этого больного были связаны с диафрагмальной грыжей, возможно, с сопутствующим эзофагитом. В последние годы присоединилась ишемическая болезнь сердца с приступами стенокардии.

Подобные сочетания описал Bennett (1966), подчеркнув при этом трудности дифференциального диагноза между эзофагитом и ишемической болезнью сердца.

Боли в области сердца могут наблюдаться при неврастении (так называемый кардиофобический синдром), реже при истерии. При этом кардиальгии могут быть самого разнообразного характера, чаще локализуются в области верхушки сердца, продолжаются долго — часами и даже сутками. Иногда бывает чувство «прокола». Эти боли могут усиливаться при глубоком вдохе и исчезать при физической нагрузке. Они реже, чем при стенокардии, иррадиируют в левое

и другие жалобы: на общую слабость, вплоть до полного изнеможения, сердцебиение, нарушение ритма сердца, бессонницу, нарушение деятельности кишечника и т. д. При осмотре нередко обращает на себя внимание наличие гипервентиляции, которая может привести к обмороку. Часто отмечается понижение, редко—повышение артериального давления. При истерии и иногда при аггравации эти лица после ознакомления с медицинской литературой или контакта с Сольными ишемической болезнью предъявляют жалобы, характерные для стенокардии. В таких случаях диагноз п р е д т а в - ляет особые трудности. При этом необходимо детальное обследование больного, иногда вместе с психиатром.

Однако следует иметь в виду, что у больных неврастенией, особенно пожилых, может иметь место ишемическа»! болезнь сердца, вплоть до развития инфаркта миокарда.

У наблюдаемого нами больного К., 38 лет, имелась выраженная неврастения, травматическая церебропатия; в течение 10 лет у него были выражены боли в области сердца, носившие типичный так называемый кардиальгический характер. В течение последнего года наряду с этими болями возникали приступы нерезких кратковременных болей за грудиной. Врач не обратил внимания на изменение характера болевого синдрома. В середине августа у больного развился тяжелый болевой синдром, а в дальнейшем и все типичные признаки острого инфаркта сердца; на появление болевого синдрома больной реагировал очень остро, кричал. Постольку такие же реакции наблюдались у него и раньше при кардиальгических болях, не было проведено более подробного обследования, в том числе электрокардиографического.

11

Режима больной не соблюдал, к правильны^ диагноз был установлен только в областной больнице. В дальнейшем инфаркт сердца протекал с осложнениями, восстановительные процессы были замедленные.

Врач, выявив типичный стекокардитический синдром, в большинстве случаев правильно распознает и наличие коронарного атеросклероза. Однако следует иметь в виду, что нет полного соответствия между тяжестью стенокардии и выраженностью коронарного атеросклероза.

Иногда у больных тяжелый стенозирующий коронароеклероз, подтвержденный при коронарографии или затем на аутопсии, протекает без выраженных клинических проявлений, в частности без стенокардии. Наряду с этим у некоторых больных, страдающих частыми приступами тяжелой стенокардии с типичными изменениями на ЭКГ, впоследствии на аутопсии обнаруживают весьма умеренный атеросклероз венечных сосудов сердца.

Так, у нашего больного И., 72 лет, длительно страдавшего тяжелой стенокардией с периодическими обострениями, во время которых наблюдались не только смещение сегмента S—Т, но и возникновение отрицательных зубцов Т в левых грудных позициях, погибшего от случайной причины, на секции выявлен весьма умеренный атеросклероз.

По Enos (1953), значительное (более чем на 70%) сокращение просвета одной из крупных коронарных артерий, обмеченное у 10%-погибших молодых солдат, протекало без отчетливых клинических проявлений болезни и было установлено лишь на секции. С другой стороны, Lenegre, Himb^rt (1959) из 188 лиц с выраженной стенокардией, погибших от различных причин, у 20% не обнаружили существенного сужения или закупорки ветвей коронарных артерий.

Прижизненное исследование коронарных артерий в большинстве случаев при типичной стенокардии позволяет отметить сужение коронарного русла, редко — врожденные аномалии коронарных артерий (Вайе, 1967). Лишь у некоторых больных стенокардией коронарография не выявляет какойлибо патологии (М. Д. Князев с соавт., 1973; Likoff с соавт., 1962, и др.). При этом причины развития болевого синдрома могут быть различными. Описано резкое замедление тока крови, которое Tambe (1972) связывает с патологией коронарных артериол. По мнению Malhausen (1970), это объясняется нарушением диссоциации оксигемоглобина, что приводит к недостаточному обеспечению кислородом ткани миокарда. Г. Ф. Ланг (1957) справедливо подчеркивал, что в происхождении грудной жабы может иметь значение преходящее нарушение регуляции коронарного кровотока и при совершенно нормальных венечных артериях.

12