6 курс / Кардиология / Коронарное_стентирование_и_стенты

(табл. 3) [84].

Рис. 17. Раскрытый стент Multi-link Ultra 4,0 × 18 на номинальном давлении

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 18. Стент, изготовленный по системе STEP - short transitional edge protection

Таблица 3. Необходимые данные, характеризующие стент Multilink Ultra

Было проведено 9 исследований по оценке клинических результатов применения данного стента: WEST 1 (102 пациента), WEST 2 (165 пациентов),

ASCENT (1040 пациентов), ASCENTгestenosis (201 пациент), High ASCENT (101 пациент), LongASCENT (202 пациента), IVUS (49 пациентов), JAPAN (1123

пациента), DUETUS (270 пациентов) и DUETEurope (210 пациентов). По данным этих исследований, которые изучали результаты в пределах 6-12 мес после стентирования, частота in-stent стеноза колебалась от 12 до 16,3%, частота MACE колебалась от 2 до 18,8% [85].

СТЕНТ ACS MULTI-LINK RX ULTRA, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ GUIDANT (ПОЗДНЕЕ ABBOT VASCULAR, США)

ACS Multi-link RX Ultra явлется баллонрасширяемым стентом, состоящим из множества соединенных между собой гофрированных колец; такой дизайн позволяет стенту обеспечивать высокую радиальную устойчивость без потери гибкости (рис. 19, 20). Стент изготовлен из нержавеющей стали 316L, обладает средней рентгеноконтрастностью и не обладает ферромагнитным эффектом,

т.е. полностью МРТ-совместим. Тем не менее есть основания рекомендовать воздерживаться от проведения МРТ-исследования в период до 6 мес после стентирования. Это касается большинства современных стентов с металлической основой. Стент изготавливался из стальной трубки методом лазерной резки. Заготовленные таким образом кольца лазерной пайкой соединялись по схеме 3-3-3. В раскрытом состоянии площадь металлической поверхности составляла 19% (для стента 3,5 мм). Это на 4% больше, чем у его предшественника Multi-link Тristar, что позволяет использовать стент с

Медицинские книги

@medknigi

большей эффективностью при стентировании рыхлых бляшек. Минимально допустимым профилем для стентов диаметром 3,5-4,5 доставляющего катетера является 6F, а для стентов диаметром 5 мм - 7F. Доставочный баллон для стента изготавливался из трех листков нейлона, составляющих три его грани. Таким образом достигалось равномерное распределение нагнетаемого внутрь баллона давления и исключалось раздувание баллона от центра к краям [81]. Подробные технические характеристики представлены в табл. 4.

Стент Multi-link RX Ultra сочетает в себе, как мы уже отмечали, радиальную устойчивость и гибкость - два важных позитивных фактора, в особенности при стентировании венозных шунтов. Кстати, именно с целью стентирования венозных шунтов этот стент и был разработан. Его базовая структура схожа с другими образцами семейства Multi-link, но стент Ultra содержит больше ячеек на одно кольцо.

Рис. 19. Стент Multi-link RX Ultra рекомендован для стентирования рыхлых стенозов, поскольку благодаря новому дизайну увеличивается площадь металлической поверхности

Рис. 20. Баллонрасширяемый стент Multi-link RX Ultra кремпирован на баллоне с помощью новой технологии GRIP?, обеспечивающей лучшую фиксацию

Таблица 4. Необходимые данные, характеризующие стент Multilink RX Ultra

Медицинские книги

@medknigi

СТЕНТ BESTENT BRAVA, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MEDTRONICAVE

Стент BeStent Brava был создан в 1995 г. Он является баллонрасши-ряемым коронарным стентом из нержавеющей стали с рентгенокон-трастными золотыми метками на концах стента. Сразу после создания был испытан на животных. Особенностью стента является змеевидная форма его продольных и радиальных балок, пересекающих друг друга. Такой дизайн обеспечивает разворот стента во время раскрытия, уменьшает нагрузку на металл, снижает вероятность деформации. У него практически нулевое укорочение, при этом без снижения радиальной устойчивости. На стенте находятся 2 краевые рентгеноконтрастные золотые метки, которые позволяют визуализировать края стента, что крайне важно для точного его позиционирования [86].

В 1996 г. стент BeStent Brava был разрешен к использованию в клинической практике для стентирования коронарных артерий в Южной Африке, Израиле, Голландии, Италии, а в 1997 г. он был разрешен для повсеместного использования (рис. 21, табл. 5).

Медицинские книги

@medknigi

другой стороны - нулевое укорочение за счет перераспределения силы в радиальном направлении (рис. 22).

Таблица 5. Необходимые данные, характеризующие стент BeStent

Brava

Рис. 22. Схематическое изображение раскрытия стента BeStent Brava

В остальном техника имплантации BeStent Brava не отличается от имплантации других баллонрасширяемых стентов. Уменьшенный профиль, рентгеноконтрастные золотые метки и полное отсутствие укорочения при раскрытии (в особенности при необходимости установки последующего стента) облегчают его позиционирование и имплантацию встык.

С целью изучения эффективности этого стента, в особенности при стентировании коронарных сосудов малого диаметра, было проведено несколько исследований, в том числе SISA, REPS, Besmart, ROSE. К сожалению, частота in-stent стеноза при использовании этого стента была достаточно высокой. К примеру, по данным исследования ROSE, частота in-

Медицинские книги

@medknigi

stent стеноза составила 21,5% [87]. Справедливости ради надо отметить, что исследование проводилось среди пациентов, которым производилось стентирование сосудов малого диаметра. Как известно, в таких случаях отдаленные результаты бывают менее утешительными, нежели при стентировании коронарных артерий диаметром 3 мм и более. Частота instent стеноза у этих пациентов тоже бывает выше, чем в других группах больных.

СТЕНТЫ BIODIAMOND И BIODIAMOND F, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ

PLASMACHEM, GMBH (ГЕРМАНИЯ)

История создания стентов BioDiamond и BioDiamond F начинается с того, что

в1996 г. немецкие химики Алексей Калачев (Alexey Kalachev) и Франц Хербст (Franz Herbst) разработали оригинальное алмазо-подобное карбоновое покрытие стентов, для производства которого используется метод осаждения плазмоиндуцированным холодом. Этим же авторам принадлежит создание дизайна данного стента и методика его особой электрополировки. Стент изготавливался из стальной трубки, которая в результате технологической обработки приобретала ячеистый вид с двойными петлями. Стент BioDiamond F отличался от других стентов тем, что содержал ячейки как с одинарными петлями (F-сегменты), так и с двойными петлями (D- cегменты), которые чередовались между собой. При этом F-сегменты улучшали продольную гибкость, а D-cегменты - радиальную устойчивость c крайне низким рекойлом стента. Асимметричный дизайн с уменьшением толщины балки от центра к краям обеспечивал последовательное раскрытие стента, снижая тем самым риск повреждения интимы. Характерной особенностью стента является тот факт, что, несмотря на уникальное покрытие поверхности с наружной и внутренней сторон (толщиной

в50 нанометров) упомянутым выше веществом, у него сохранена гибкость. Данное покрытие создает барьер между тяжелыми ионами металла и биологическими микроструктурами, обеспечивая при этом исключительную гемо- и биосовместимость. Проведенные в 1997 г. экспериментальные работы in vitro показали, что использованное в этом стенте покрытие предотвращает проникновение ионов металла в кровь и окружающие ткани. Это позволяет существенно снижать активацию тромбоцитов и гранулоцитов, при этом увеличивается адгезия и рост эндотелиальных клеток. Все это отличает названный стент от обычного металлического стента. Стенты BioDiamond и BioDiamond F производились как в полной сборке на системе доставки, так и без нее, для самостоятельного кремпирования [88].

Медицинские книги

@medknigi

Первая имплантация стента BioDiamond в коронарную артерию человека была произведена в конце 1997 г., а в 1999 г. были оглашены первые результаты применения стента, которые показали значительное снижение частоты in-stent стеноза, частоты MACE и подострых тромбозов после имплантации стентов BioDiamond по сравнению с металлическими стентами. На рис. 23 представлены микрофотографии компонентов крови на поверхностях металлических стентов (а) и с карбоновым покрытием (б). Как можно видеть из рисунка, металлический стент (б) почти полностью покрыт активированными уплощенными гранулоцитами (обведено синим), тогда как стент с карбоновым нанесением (а) покрыт только небольшим количеством неактивных гранулоцитов (обведено зеленым).

На основании проведенных исследований с использованием спектрофотометрии можно утверждать, что алмазоподобное карбоновое покрытие снижает проникновение ионов металла в плазму крови. Нивелирование цитотоксического эффекта металла снижает потенциальный риск возникновения аллергической реакции, патологического иммунного ответа, избыточной клеточной активации и пролиферации гладкомышечных клеток. Низкая протеиновая абсорбция позволила снизить риск активации факторов свертывающей системы крови, сделав стент BioDiamond одним из первых биоинертных стентов [89, 90]. Сводная информация по стенту представлена в табл. 6.

Из инструкции от производителя стента следует, что размер стента должен строго соответствовать референсному диаметру артерии или чуть превышать его. Хотя покрытие стента является достаточно гибким, недопустимо чрезмерное перерастяжение стента. Выбор длины стента должен основываться на протяженности поражения с вовлечением небольших участков неизмененного сегмента. Имплантация данных стентов показана в следующих случаях:

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 23. Микрофотографии компонентов крови на поверхностях: а) с карбоновым покрытием и б) с металлической поверхностью

1)первичные стенозы коронарных артерий;

2)рестеноз после транслюминальной ангиопластики (ТЛАП);

3)стенозы венозных шунтов;

4)хронические окклюзии коронарных артерий;

5)высокий риск рестеноза или тромбоза после ТЛАП;

6)острый ИМ;

7)диссекция (в том числе окклюзирующая) после ТЛАП, а также любой субоптимальный результат;

8)рекойл после ТЛАП.

Таблица 6. Необходимые данные, характеризующие стент

BioDiamond

СТЕНТ BIODIVYSIO PC, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BIOCOMPATIBLES LTD. (ВЕЛИКОБРИТАНИЯ)

Баллонрасширяемый стент, изготовленный из цельной стальной трубки. Особенностью стента является уникальный дизайн ячейки, сегменты стента имеют форму наконечника стрелы (рис. 24).

Стент покрыт фосфорилхолиновым полимерным покрытием (маркировка PC в названии стента), что должно было способствовать уменьшению риска тромбоза и потенциальной гиперплазии интимы, аналогично тому, как это происходило в экспериментах на животных. Первая имплантация больному была проведена в сентябре 1996 г., а в декабре 1997 г. стент был одобрен для применения на территории Евросоюза.

Медицинские книги

@medknigi