6 курс / Кардиология / Коронарное_стентирование_и_стенты

рестенозирования было 31% против 42%, а в исследовании BENESTENT - 22% против 32% соответственно в группах стентирования и баллонной ангиопластики [10, 11]. Правда, в США FDA в 1993 г. по непонятным причинам запретило использование стента Palmaz-Shatz, но в 1994 г. разрешение было восстановлено, и продажа стентов в скором времени пошла вверх как в США, так и в Европе.

Таким образом, после этих двух кооперативных исследований реально началась эпоха стентирования коронарных артерий, которую можно назвать революционной по своей значимости в лечении коронарной болезни в частности и стенозирующего атеросклеротического поражения артериальных сосудов в целом. Именно в этот период был заложен подход к принципиально новому оригинальному методу лечения сте-нозирующих поражений артериальной системы. В дальнейшем происходило лишь усовершенствование дизайна, материала и покрытия внутренней поверхности стентов. Это, безусловно, вносило существенную лепту в улучшение результатов стентирования, и об этом мы вкратце расскажем далее, однако принцип, заложенный авторами стентиро-вания, не меняется по сей день - создание каркаса, с одной стороны, достаточно жесткого, не меняющего своей формы, для удержания стенок сосудов в оптимальном состоянии, а с другой стороны - эластичного и гибкого, облегчающего тем самым прохождение через извитые и стенозированные сосуды. Если коротко резюмировать необходимость появления стентов, то их создание было обусловлено желанием противостоять двум серьезным осложнениям, характерным для процедуры баллонной ангиопластики, - диссекции сосуда и его острой окклюзии, а также рестенозам после баллонной ангиопластики. Для создания первых голометаллических стентов (так назывались стенты, не имеющие никакого лекарственного или иного покрытия), как известно, использовали нержавеющую сталь 316L либо нитиноловую пружинку разного дизайна. Стенты были либо самораскрывающимися, либо раскрываемыми баллоном. Проведенные уникальные исследования на материалах, полученных в результате вскрытий умерших стентированных больных, показали, что репаративные процессы, следовавшие вслед за имплантацией голометаллических стентов, были схожи с аналогичными процессами, наблюдаемыми при заживлении резаных ран. Первые тридцать дней происходил процесс скопления форменных элементов в месте стентирования, с образованием небольших пристеночных тромбов и накоплением фибрина. Все это сопровождалось местной воспалительной реакцией с инфильтрацией такими клетками, как полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги. Позднее, примерно спустя 2 нед, начиналась инфильтрация этого места Т-лимфоцитами. Этот процесс продолжался несколько месяцев. Все заканчивалось эндотелизацией поверхности стента.

Медицинские книги

@medknigi

Итак, резюмируя разговор о внедрении процедуры стентирования коронарных артерий в клиническую практику, можно с уверенностью сказать, что стентирование прочно заняло лидирующее место в лечении ишемической болезни сердца. При использовании этого метода лечения значительно улучшалось клиническое состояние больных, существенно уменьшались или исчезали полностью приступы стенокардии и их эквиваленты, снижалась частота острого ИМ и, что самое главное, улучшался прогноз пациентов с ишемической болезнью сердца. Это факты, которые уже практически не дискутируются.

C этого времени стентирование коронарных артерий было взято на вооружение практически всеми кардиологическими клиниками мира. Совершенствовался дизайн стентов, шли поиски наиболее оптимальной комбинации лекарств, предупреждающих тромбозы стентов, и т.д. Между тем количество процедур коронарного стентирования в мире росло в геометрической прогрессии. И чем больше накапливался у врачей опыт стентирования, тем четче вырисовывалась проблема, мешающая считать стентирование коронарных артерий окончательно признанным методом лечения коронарной болезни. И этой проблемой был рестеноз, а точнее instent стеноз. Справедливости ради следует отметить, что стентирование коронарных артерий примерно вдвое снизило частоту рестенозов по сравнению с баллонной ангиопластикой. И тем не менее частота рестенозов при использовании голометаллических стентов оставалась достаточно высокой и достигала 15-20%.

Медицинские книги

@medknigi

ОПТИМАЛЬНАЯ ТЕХНИКА ИМПЛАНТАЦИИ КОРОНАРНЫХ СТЕНТОВ И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ

Приступая к обсуждению вопросов техники имплантации коронарных стентов, следует помнить, что стентирование - это внедрение инородного тела в организм человека, и, наряду с безусловным лечебным эффектом, оно имеет и нежелательные побочные воздействия. Основное назначение стентирования заключается в следующих функциях:

•придание стенкам сосудов, измененным стенозирующим атеросклерозом, желаемой формы и поддержание их в таком состоянии на протяжении длительного времени (армирующая функция или функция каркаса);

•улучшение геометрии просвета стенозированного или окклюзиро-ванного сегмента артерии после баллонной дилатации;

•создание условий беспрепятственного тока крови в стентирован-ных участках через расширенный и армированный (стентирован-ный) сегмент артерии и тем самым улучшение внутрисосудистой гемодинамики;

•доставка лекарственных и иных веществ к месту ангиопластики для воздействия на биологические процессы в стенке артерии после баллонного расширения и стентирования.

Описанные выше функции стента могут быть реализованы в полной мере лишь в случае соблюдения правил оптимальной техники имплантации. В противном случае стент может превратиться в инородное тело без определенных функций со всеми вытекающими отрицательными последствиями.

В отношении техники стентирования коронарных артерий важным вопросом является то, следует ли использовать при этой процедуре предилатацию баллонным катетером или выполнять «прямое» стентирование.

На ранних этапах становления процедуры стентирования в клинической практике предварительная баллонная дилатация стеноза или окклюзии сосуда считалась обязательной процедурой. Считалось, что баллонная дилатация, разрушая структуру бляшки и тем самым расширяя просвет, создает благоприятные условия для беспрепятственной доставки смонтированного на баллонном катетере стента к месту назначения, успешной имплантации стента без его повреждения и искажения формы.

Медицинские книги

@medknigi

Такая тактика имплантации стента, а именно предилатация баллонным катетером, была принята при стентировании практически всех сосудистых бассейнов. Выбор оптимального размера баллонного катетера для предилатации осуществлялся с учетом базисного диаметра артерии, расположенной рядом со стенозирующим поражением сосуда. Как правило, расчеты размеров производят с помощью количественной компьютерной ангиографии (ККА). При выборе диаметра баллонного катетера руководствовались соотношением диаметра артерии к диаметру баллонного катетера, равным 1 : 1 или 1 : 1,1. Точный выбор диаметра зависел от плотности и эксцентричности атеросклеротического поражения. При наличии выраженных эксцентрических и плотных, кальцинированных бляшек для лучшего эффекта дилатации и разрушения структуры бляшки использовали баллонные катетеры несколько большего диаметра, нежели базовый диаметр артерии (1 : 1,1). Однако следует помнить, что такая тактика может приводить к нежелательным осложнениям, к примеру к острым окклюзирующим диссекциям артерий. Поэтому многие исследователи склонны к более консервативной стратегии предилатации (соотношение диаметр артерии/диаметр баллона - 1 : 1). По нашему мнению, оба варианта выбора диаметра баллонного катетера имеют право на жизнь. Однако более агрессивная тактика должна быть подкреплена солидным опытом оператора и его профессиональными навыками, позволяющими успешно выходить из сложных ситуаций. Заметим, что указанный принцип подбора диаметра баллона для предилатации остался неизменным до сегодняшнего дня.

Принцип обязательной баллонной предилатации перед стентиро-ванием, используемый на начальных стадиях стентирования, в настоящее время потерял свою значимость в результате технологического прогресса конструирования стентов, который позволил создавать стен-ты и другие расходные материалы, посредством которых в большинстве случаев можно без баллонной предилатации выполнять прямое стенти-рование коронарных артерий. К этому следует добавить, что баллонная предилатация имеет определенные недостатки.

1.Отметим еще раз, что в некоторых случаях (5-10%) баллонная предилатация сопровождается диссекцией стенок сосуда с его окклюзией, что чревато нарушением центральной гемодинамики и требует немедленной имплантации стента.

2.Баллонная предилатация удорожает процедуру, поскольку требует дополнительного расходного материала. Кроме того, удлиняется

время процедуры эндоваскулярного вмешательства, в результате чего увеличивается доза радиационного облучения. 3. При наличии плотных, кальцинированных и эксцентрических атеросклеротических бляшек

Медицинские книги

@medknigi

предварительная баллонная дила-тация часто неэффективна и требует применения дополнительных рентгенэндоваскулярных процедур (роторная и/или механическая атерэктомия, «режущий» баллон и т.д.). Между тем предварительная дилатация баллонным катетером абсолютно необходима при наличии плотных субтотальных стенозов и/или хронических окклюзий артерии для последующей беспрепятственной имплантации стента. Во всех остальных случаях, благодаря совершенствованию качества стентов и другого расходного материала, стало возможным использовать методику «прямого стентирования», т.е. без выполнения предварительной баллонной дилатации ате-росклеротического поражения (исключая хронические окклюзии). Баллонрасширяемые стенты первого поколения имели довольно большой профиль, системы доставки были жесткие, и для их беспрепятственной доставки требовалась обязательная предварительная баллонная дилатация. Однако со временем качество и дизайн стентов совершенствовались, последующие поколения имели уже более низкий профиль, системы доставки отличались большей гибкостью, и в результате появились благоприятные условия для имплантации стентов без баллонной предилатации. На возможность отказа от баллонной пре-дилатации при стентировании указывали и результаты экспериментальных работ, построенных на сравнительном анализе результатов двух видов стентирования: прямого и с баллонной предилатацией. Исследование четко показало, что при прямом стентировании в меньшей степени происходит травмирование и воспаление стенки артерии, не так выражена десквамация

иповреждение эндотелия по сравнению с тем, что происходит при баллонной предилатации. Очевидно также, что продолжительность процедур прямого стентирования и время флюороскопии значительно уменьшается по сравнению с процедурами стентирования, сочетающимися с баллонной предилатацией (на 22 и 32% соответственно, р <0,0001) [12, 13]. Примерно такие же результаты дало другое рандомизированное исследование, проведенное Brueck M. et al. (14): уменьшение общей продолжительности процедуры на 18%; времени флюороскопии на 17%; количества использованного контрастного вещества на 17% и стоимости процедуры на 21%. Более того, в исследовании TAXUS ATLAS DIRECT STENT было установлено, что при прямом стентировании наблюдается достоверно меньшая частота in-stent стеноза и потребность в повторной реваскуляризации миокарда по сравнению с процедурами стентирования, сопровождающимися баллонной предилатацией (5,9 и 11,4%, р = 0,0229; 2,9

и7,8%, р = 0,0087 соответственно) [15]. В метаанализе 24 рандомизированных контролируемых исследований, в которых были изучены данные 6803 больных, также были продемонстрированы преимущества прямого стентирования по сравнению с баллонной предилатацией в плане улучшения клинических результатов. В частности,

Медицинские книги

@medknigi

было показано достоверное снижение показателей летальности и частоты возникновения ИМ (композитная точка) через 6 мес после прямого стентирования в сравнении с баллонной предилатацией [3,95 и 5,10% соответственно, ОР = 0,76 (доверительный интервал 0,60-0,96), р = 0,02]. В то же время данное исследование не выявило преимуществ прямого стентирования по сравнению с процедурами с баллонной предилатацией по частоте повторных реваскуляризаций целевого сосуда [6,50 и 6,96% соответственно, ОР = 0,92 (доверительный интервал 0,76-1,12), р = 0,42] [16].

Таким образом, результаты большинства исследований показали, что процедура прямого стентирования имеет целый ряд экономических и медицинских преимуществ по сравнению с процедурами стентиро-вания с предилатацией (снижение финансовых расходов на 20-40%; сокращение времени флюороскопии и в целом продолжительности вмешательства; уменьшение травмирования стенки сосуда; уменьшение ответной воспалительной реакции, что в определенной степени влияет и на улучшение клинических результатов - снижение частоты летальности и ИМ).

Все вышеизложенное четко отражает существующие сегодня тенденции в коронарном стентировании. Из представленных данных следует, что прямое стентирование следует применять в первую очередь в случаях, когда при стенозирующем поражении коронарной артерии предполагается наличие тромба; при процедурах на старых аутовенозных шунтах; в нестабильных бляшках с целью уменьшения дистальной микроэмболи-зации и уменьшения риска возникновения феномена no-reflow. Однако в определенных случаях, большей частью связанных с анатомическими особенностями поражения коронарного русла, выполнить прямое стентирование технически довольно сложно или практически невозможно. К примеру, в случаях грубого кальциноза артерии, локализации стенозов в дистальном русле артерий, тем более извитых и кальцинированных [17-19]. Следует конспективно перечислить те преимущества, которые характеризуют прямое стентирование: уменьшение расхода инструментария и контрастного вещества; уменьшение продолжительности по времени процедуры; уменьшение времени флюороскопии и снижение суммарной дозы радиации; уменьшение травмы стенки артерии (возникновение осложненных диссекций); снижение риска дистальной эмболизации и феномена no-reflow. Однако у прямого стентирования также имеются негативные стороны. Среди них наиболее значимы следующие: невозможность проведения стента сквозь стенозирующее поражение артерии; повреждение стента и/или доставляющего устройства ввиду резкого стенозирующего поражения сосуда или его кальциноза; ошибка в установке стента в должном месте в сосуде и как результат риск неполного

Медицинские книги

@medknigi

покрытия стентом поражения; риск неполного раскрытия стента в случае плотных, кальцинированных стенозов.

В любом случае решение о выборе тактики стентирования (прямого или с баллонной предилатацией) в каждом случае принимает оперирующий эндоваскулярный хирург с учетом конкретных анатомических и клинических условий, а также своего личного опыта и вероятного риска для больного при использовании того или иного метода.

Очень важным и для непосредственного результата стентирования, и для отдаленных результатов этой процедуры является выбор оптимальных размеров стента, его длины и диаметра. До внедрения в клиническую практику методик внутрисосудистой визуализации выбор размера стента происходил при помощи ККА или чаще «на глаз». В первом случае параметры определялись с использованием более объективных данных - путем сравнения видеопараметров сосуда с параметрами диагностического катетера, размеры которого были заведомо известны. При выборе размеров стента, что называется, «на глаз» решение носит чисто субъективный характер и зависит от опыта оператора. В обоих случаях вероятность ошибочного выбора размеров стента достаточно велика. Ситуация изменилась в лучшую сторону после внедрения в клиническую практику методов внутрисосудистой ультразвуковой визуализации (ВСУЗИ), в особенности оптико-когерентной томографии (ОКТ). С использованием этих методов стало возможным более точное измерение анатомических параметров пораженного сегмента артерии и соответственно определение длины и диаметра стентов.

Проблема точного определения размеров пораженного участка артерии и, следовательно, выбора соответствующих размеров стента полностью не решена до настоящего времени. В связи с этим в течение многих лет проводятся многочисленные исследования с целью определения точности разных методов исследования в отношении определения размеров и геометрии стентируемых артерий [20-22]. Суммарные данные этих исследований представлены на рис. 14.

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 14. Сравнительная оценка точности измерения геометрии просвета артерии с помощью различных визуализирующих методик. Обозначения: ОКТ - оптико-когерентная томография; ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование; ККА - количественная компьютерная ангиография

Как следует из рис. 14, наиболее точное измерение параметров просвета артерии дает ОКТ (на основании данных, полученных при исследованиях, проведенных на фантомах и патологоанатомических материалах).

Исследования, выполненные с использованием ВСУЗИ, дают несколько завышенные показатели размеров сосуда и его составных частей (~3-5%). При использовании ККА происходит, наоборот, некоторое занижение размеров изучаемого объекта. Недооценка по измерениям ККА составляет 6-10%. Наибольшие неточности в оценке диаметра артерии были выявлены исследователями в случае определения размеров «на глаз». Таким образом, степень ошибки значительно возрастает в тех случаях, когда не используются внутрисосудистые визуализирующие методики. Однако, если быть абсолютно беспристрастным и реалистично оценивать эту проблему, следует отметить, что, во-первых, ОКТ и ВСУЗИ - инвазивные исследования, которые сопровождаются определенным риском осложнений, характерных для инвазивных исследований. Во-вторых, сегодня у клиницистов на вооружении имеется не такой уж широкий выбор стентов как по диаметру, так и по длине. Поэтому часто приходится довольствоваться относительно подходящими по размерам стентами, так как точного размера, необходимого данному пациенту, просто не существует. Кроме того, ОКТ и ВСУЗИ - дорогостоящие и сложные исследования, которые достаточно затратны для рутинного использования. И, наконец, если мы все же предпочтем получить объективные параметры необходимых стентов, то можно использовать ККА, так как этот метод неинвазивен и в то же время позволяет объективно оценить параметры сосуда. Таким образом, диаметр предполагаемого стента можно определить с помощью неинвазивных методик, в частности ККА, с учетом поправочного коэффициента. Нельзя игнорировать и возможность определения калибра артерии «на глаз», и, будем откровенны, в повседневной практике так и происходит. Но, учитывая, что в этих случаях многое зависит, в первую очередь, от персонального опыта оператора, в определенных, особо сомнительных случаях не грех сделать выбор на основании коллективного решения специалистов, имеющих в этом существенный опыт. Особенно важное значение максимально корректный выбор длины стента приобретает в случаях диффузных атеросклеротических изменений артерии. При определении длины стента в таких случаях надо придерживаться того принципа, что дистальный и проксимальный концы стента должны

Медицинские книги

@medknigi

располагаться на неизмененных участках артерии или, по крайней мере, на поверхности с минимальными ате-росклеротическими изменениями. В случае, если один конец стента окажется на бляшке, то может возникнуть так называемый феномен geographic miss (географической неточности). В результате увеличивается риск in-stent стеноза и других кардиальных осложнений, связанных с неполной компетентностью стента, в отдаленном периоде. Пример расхождения данных по определению длины поражения артерии (предполагаемого размера стента) при использовании ВСУЗИ и ККА представлен на рис. 15.

Мы уже отмечали, что в каждодневной практике вряд ли кто-то из клиницистов использует вышеперечисленные методы внутрисосу-дистой визуализации с целью определения параметров нужного стента. Однако в клинической практике бывают случаи, связанные с анатомическими особенностями поражения коронарных артерий, когда выполнение внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ или ОКТ) для точного определения размеров стента представляется строго необходимым. Среди таких случаев можно назвать в первую очередь:

•поражение ствола левой коронарной артерии [23, 24];

•диффузное атеросклеротическое поражение коронарного русла на большом протяжении [25, 26].

Кроме того, за последние годы появилось множество рандомизированных исследований, на основании которых принимаются решения о целесообразности применения ВСУЗИ или ОКТ при хронической окклюзии коронарных артерий [27, 28]. Естественно, такой контроль нужен только в тех случаях, когда удается реканализировать

окклюзированный сосуд. Авторы также считают, что целесообразно выполнять внутрисосудистые исследования и при in-stent стенозах [29].

Медицинские книги

@medknigi