6 курс / Кардиология / Коронарное_стентирование_и_стенты
.pdf
сочетании с оригинальным дизайном, придающим большую поддерживающую способность структуре стента [147, 148].
Отдаленные результаты были получены в более чем 10 исследованиях в разных странах на выборке из более чем 10 000 пациентов с имплантированными стентами Synergy. Стент показал уменьшение риска и частоты осложнений (тромбоз) в сравнении с другими типами стентов предыдущих поколений. Через 12 мес частота повторных операций составила всего 2,5%, частота тромбозов стента - всего 0,4% (рис. 88) [147149].
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 88. Стент Synergy
СТЕНТ RESOLUTE, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MEDTRONIC (США)
Два поколения стентов, выделяющих зотаролимус, - Resolute Integrity и Resolute Onyx. Покрытый препаратом зотаролимус коронарный стент Resolute Integrity на системе доставки быстрой смены Microtrac сочетает в себе превосходную доставляемость платформы стента Integrity с клинически подтвержденной эффективностью стента Resolute, также покрытого препаратом зотаролимус (рис. 89).
Рис. 89. Стент Resolute
Предполагаемый механизм действия зотаролимуса заключается в его способности связываться с цитоплазматическим белком FKBP-12, что приводит к образованию трехчленного комплекса с протеинкиназой, при ингибировании активности последней. Подавление активности протеинкиназы приводит к ингибированию фосфорилирования белков, участвующих в трансляции рибонуклеиновой кислоты и управлении клеточным циклом. Номинальная доза зотаролимуса в стенте составляет 1,6 мкг на 1 мм2 площади поверхности стента (рис. 90).
Рис. 90. Химическая формула зотаролимуса
Медицинские книги
@medknigi
Использование стентов Resolute Integrity DES опирается на успех непокрытых металлических стентов Integrity. Столь быстрое признание платформы Integrity и проникновение ее на американский рынок стало результатом применения запатентованных технических разработок, именуемых технологией непрерывной синусоиды (continuous sinusoid technology - CST). Технология CST подразумевает использование одного отрезка цельнотянутой проволоки, изогнутой в форме синусоиды и образующей цилиндрическую спираль, что делает стент сравнимым с мягкой пружиной. Стенты Resolute Integrity DES предлагают несколько заметных преимуществ. В первую очередь, эти стенты отличаются превосходной доставляемостью, а это означает, что их чрезвычайно просто перемещать по системе доставки через коронарную артерию к суженному сегменту артерии, нуждающемуся в лечении. Одобрение FDA основано на впечатляющих результатах использования стентов Resolute DES при лечении самых разных пациентов. Стент характеризуется прекрасной доставляемостью, высокой эффективностью и безопасностью устройства, не говоря уже о том, что это первый DES стент, одобренный для лечения пациентов с диабетом.
Платформой стентов Resolute является голометаллический стент Integrity из кобальтового сплава. В основу активной лекарственной части вошел новый биосовместимый полимер BioLinx (поливинил-пиролидон), не вызывающий воспаления и способствующий быстрой эндотелизации [150, 151].
СТЕНТ ABLUMINUS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ENVISION SCIENTIFIC (ИНДИЯ)
Стент Abluminus - инновационный стент, являющийся результатом разработки различных стентов с лекарственным покрытием, которые в настоящее время находятся на рынке. Покрытие стента Abluminus? сочетает в себе самый популярный и безопасный препарат сиролимус и биосовместимую смесь биоразлагаемых полимеров. Препарат поставляется с платформы кобальт-хромового стента, которая имеет гибридную конструкцию - сочетание открытых и закрытых ячеек. Стент Abluminus? покрывается полимером с лекарством только снаружи (с аблюминальной поверхности), после обжатия на баллоне. При этом он обеспечивает направленное высвобождение препарата на стенку сосуда. Abluminus? избегает покрытия внутренней поверхности, что способствует лучшей эндотелизации и устраняет задержку заживления артериальной ткани (рис.
91).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 91. Стент Abluminus
Как мы уже отмечали, сиролимус - это цитостатический препарат, одобренный для различного применения у людей. Он широко применяется в самых различных сферах: от урологии, онкологии до эндова-скулярной кардиологии. Действие препарата сиролимус заключается в связывании FKBP 12 с mTOR (мишенью рапамицина у млекопитающих), что предотвращает взаимодействие с белками-мишенями. Доза препарата составляет 0,98 мкг на 1 мм2.
В состав биоразлагаемого полимера входит поли-L-лактид. Сиролимус включен в этот полимер.
Матрица деградирует за счет потери молекулярной массы и потери массы естественной молочной кислоты. Полимер с лекарством метаболизиру-ются организмом до углекислого газа и воды примерно через 6-8 мес. Нетоксичное, маловоспалительное семейство L-лактидов с низким уровнем воспаления естественным образом встречается в организме человека и присутствует в побочных продуктах анаэробного метаболизма, которые разлагаются до CO2 и H2O.
СТЕНТ AXXESS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BIOSENSORS (США)
Стент Axxess является самораскрывающимся бифуркационным стентом с лекарственным покрытием. Стент имеет полимерное биодегради-руемое покрытие на аблюминальной поверхности. Стент является специализированным самораскрывающимся каркасом, принимающим форму соответствующей области бифуркации и после установки не
Медицинские книги
@medknigi
формирует ложную картину. В лекарственное покрытие стента входит препарат биолимус А9, обладающий наивысшей липофильностью среди всех препаратов группы лимусов, что обеспечивает быструю абсорбцию в тканях. Биодеградируемый комплекс лимус + полимер нанесен только на поверхность стента, обращенную в просвет артерии, что обеспечивает более раннюю эндотелизацию (схожую с непокрытыми стентами), большую нацеленность высвобождения лекарства и снижает системное воздействие.
Выпускается два размера стента: для диаметра сосуда 3,0 (±0,25 мм) с максимальным проксимальным диаметром стента 3,75 мм и максимальным дистальным диаметром стента 6,00 мм и для диаметра сосуда 3,5 (±0,25 мм) с максимальным проксимальным диаметром стента 4,25 мм и максимальным дистальным диаметром стента 6,50 мм. Стенты производятся длиной 11 и 14 мм (рис. 92).
По данным регистра из 302 пациентов, использование стентов Axxess? для лечения сложных образований в области бифуркации в течение трех лет снижает совокупную частоту возникновения основных нежелательных сердечных событий на 16%. При этом частота рестеноза в области бифуркации составляет 6,4% [152].
СТЕНТ BUMA, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ SINOMED (КИТАЙ)
Стент нового поколения, разработанный с целью решения проблем поздних тромбозов стентов с лекарственным покрытием первого поколения. Металлическая поверхность покрывается путем химического связывания: базовый слой покрытияe (поли-н-бутилмета-крилатное покрытие) и биодеградируемая полилактидсогликолевая кислота (PLGA) в сочетании с сиролимусом. Кривая высвобождения лекарственного средства аналогична кривой стента Cypher? продолжительностью 30 дней. По истечении этого периода на поверхности не обнаруживается лекарственный остаток, что способствует раннему эндотелиальному заживлению. Через 60 дней после имплантации BuMA? обеспечивает равномерное и полное эндотелиальное покрытие. Благодаря опорному базовому слою и постепенному разрушению полимера PLGA BuMA? добилась отличной механической целостности покрытия и 100% высвобождения лекарственного вещества. Это уменьшает частоту тромбозов стента, рестенозов стента и других проблем, вызванных незаживающим эндотелием и местным воспалительным ответом (рис. 93).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 92. Стент Axxess
Производитель иcпользует технологию электротрансплантации покрытия для оптимальной адгезии и долговременной безопасности. Технология разработана французской компанией AlchiMedics. Технология электротрансплантации - это процесс создания нано-метрового полимерного слоя на металлической поверхности. Это ковалентное соединение с толщиной от 100 до 200 нм на поверхности металла, которое генерирует полимерные цепи для оптимальной адгезии биоразлагаемого полимера и отличной однородности на поверхности сложного стента. Базовый слой обеспечивает адгезию биоразлага-емой матрицы PLGA и предотвращает растрескивание и расслаивание при расширении благодаря смешиванию между полимерными цепями основного слоя и верхней PLGAматрицей. Основной слой также имеет преимущество с точки зрения подавления коррозии и выделения из металлических стентов ионов, которые могут способствовать снижению локального воспалительного ответа in vivo [153] (рис. 94).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 93. Стент BuMA
СТЕНТ COMBO, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ORBUSNEICH (ЯПОНИЯ)
Компания OrbusNeich, разработавшая ранее оригинальную концепцию покрытия стента с системой захвата эндотелиальных клетокпредшественников, продолжает развивать это направление. На платформе R-stent был разработан стент Combo из нержавеющей стали 316L, в котором аблюминальное лекарственное покрытие сиролимусом на матрице из биорастворимого полимера сочетается с покрытием анти-CD34 антителами, которые обеспечивают захват эндотелиальных клеток-предшественников из кровотока. Предварительные исследования показали, что стент Combo одновременно эффективно подавляет пролиферацию глад-комышечных клеток и ускоряет эндотелизацию. Исследователи сравнили две модификации стента Combo (LD-Combo с дозировкой сироли-муса 2,5 мкг/мм и Combo с дозировкой 5 мкг/мм) со стентами Cypher, Genous и Xience V. Исследование проводилось на животных. Анализ фармакинетических свойств стента выявил, что к 30-му дню наблюдения обе модификации Combo выделили всю дозу сиролимуса, в то время как в покрытии Cypher оставалось более 20% лекарства (рис. 95).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 94. Схема нанесения покрытия на стент BuMA
Рис. 95. Стент Combo (платформа R-stent)
Концепция двойной терапии восстановления после стентирования стентом Combo предлагает уникальный подход к естественному исцелению сосудов. Технология захвата EPC (Endothelial Progenitor Cells - предшественники эндотелиальных клеток) для репарации повреждений
Медицинские книги
@medknigi
сосудов и регенерации эндотелия. Combo состоит из следующих четырех компонентов: стента, полимера, лекарственного компонента и технологии захвата эндотелиальных клеток-предшественников. Комплексная комбинированная терапия гарантирует, что четыре части работают вместе, чтобы обеспечить улучшенный кровоток и истинное исцеление. Эффективная доза сиролимуса высвобождается с наружной стороны стента в ткань для предотвращения гиперплазии стенок артерий после имплантации стента. Уникальная технология захвата эндотелиальных клетокпредшественников на стороне стента, обращенной к кровотоку, способствует росту здоровой ткани и тем самым ускоряет покрытие структуры стента. Полимер полностью деградирует в течение 90 дней [154].
СТЕНТ CORACTO,
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ALVIMEDICA (ТУРЦИЯ)
Стент Coracto является стентом с лекарственным покрытием и полностью биодеградируемым полимером из PLGA. Стент изготовлен из 316 LVM нержавеющей стали, имеет толщину балки 80 μm + 4 μm полимерного слоя по всей окружности балки. Лекарственным компонентом стента является сиролимус (рис. 96).
Рис. 96. Стент Coracto
Металлическая поверхность стента полирована со всех сторон. Стент имеет дизайн открытой ячейки, размер ячейки 5,3 мм2. Рекойл стента составляет 4% для диаметра 3 мм. Профиль стента на системе доставки 3 мм. Площадь металлической поверхности после раскрытия составляет 13,7%. Доза сиролимуса 1,7 μг/мм2. Время абсорбции полимера 16 нед, время полной абсорбции лекарства 12 нед. Система доставки включает трехлепестковый баллон из нейлона и две золотые рентгеноконтрастные метки [155].
Медицинские книги
@medknigi
СТЕНТ DESYNE BD, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ELIXIR MEDICAL (ИРЛАНДИЯ)
Стент DESyne BD изготовлен из кобальт-хромового сплава. Компания Elixir Medical Corporation - это разработчик платформ продуктов, в которых сочетаются современные медицинские устройства с передовыми фармацевтическими препаратами. В стенте Elixir DESyne BD используется запатентованная технология, обеспечивающая ультратонкое (<3 мкм) полимерное покрытие без необходимости использования базового слоя грунтовки. Биодеградируемый полимер на основе полилактида позволяет пролонгировать высвобождение нового терапевтического соединения Elixir Novolimus до стенки коронарного сосуда и деградирует в течение 6-9 мес, оставив поверхность металлического стента из кобальт-хромового сплава для достижения отличных клинических результатов (рис. 97).
Рис. 97. Стент DESyneBD
Врандомизированном клиническом исследовании EXCELLA BD проводилось сравнение системы стентирования Elixir DESyneBD, выделяющей новолимус, с контрольной зотаролимус-выделяющей системой стентирования Endeavor.
Висследовании участвовали пациенты из Европы и Бразилии. В течение шести месяцев стент Elixir DESyneBD продемонстрировал превосходство (p <0,001) в сравнении со стентом Endeavor для первичной конечной точки - поздней потери просвета (0,12 ± 0,17 мм против 0,67 ± 0,47 мм, p <0,001). Также была отмечена статистическая разница в пользу DESyneBD для вторичной конечной точки бинарного рестеноза (0 против 7,9%, p = 0,003). Ангиографические результаты, полученные в когорте пациентов, обследованных с применением внутрисосудистой ультразвуковой (IVUS) визуализации, свидетельствуют о статистически значимом снижении процента неоинтимальной обструкции стента DESyneBD по сравнению со стентом Endeavor (3,6 ± 4,2 против 20,7 ± 14,2%, p <0,001).
Клинические события, измеренные с использованием ориентированной на устройство составной конечной точки, были низкими как для DESyneBD, так и для Endeavor (2,7 против 3,2%), при этом DESyneBD поддерживал отличную производительность с последующим наблюдением в течение 12 мес [156].
Медицинские книги
@medknigi