6 курс / Кардиология / Коронарное_стентирование_и_стенты
.pdf
СТЕНТ EXCEL,
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ JWML (КИТАЙ)
Стент Excel - продукт нового поколения от JW Medical Systems, представляет собой стент с цитостатическим препаратом сиролимус, в котором в качестве носителя лекарственного средства использован биоразлагаемый полимер полимолочной кислоты. Материал стента - нержавеющая сталь, стент имеет дизайн открытой ячейки, облегчает доступ к боковым ветвям. Сиролимус может ингибировать пролиферацию клеток гладких мышц сосудов, а
биодеградируемый полимер может быть деградирован в CO2 и H2O. Первый препарат-элюирующий стент с биоразлагаемым полимером на рынке Китая
(рис. 98).
Рис. 98. Стент Excel
Стент был клинически протестирован, его эффективность доказана медицинскими исследованиями в течение пяти лет клинической практики. Эффективность и безопасность стента была подтверждена в публикациях в авторитетном научном издании JACC (Journal of American College of Cardiology). Основанное на доказательствах медицинское исследование стента было представлено на авторитетной международной научной конференции TCT. К числу выдающихся особенностей стента с лекарственным покрытием Excel от JW Medical
Systems относятся его долгосрочная эффективность, безопасность и экономическая целесообразность. За последние пять лет Excel был использован в сотнях тысяч случаев. Долгосрочная эффективность была подтверждена уполномоченными экспертными клиниками.
Медицинские книги
@medknigi
Сиролимус постепенно элюируется в течение 6 мес после имплантации стента в организм человека. Полимерное покрытие может быть полностью разрушено в CO2 и H2O. Препарат не имеет остатков в сосудах, поэтому он более экологичен. Это также предотвращает поздний тромбоз стента. Что касается эффективности и экономичности, то в стенте используется передовая технология одностороннего полимерного покрытия, предусматривающая только перенос лекарственного препарата со стороны стента, обращенной к сосуду (с аблю-минальной поверхности) [157].
СТЕНТ EUCATAX,
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ EUCATECH AG (ГЕРМАНИЯ)
Стент EucaTax является стентом, покрытым паклитакселом и атром-богенным слоем Camouflage®. Дизайн стента - вырезанная трубка из нержавеющей стали открытого дизайна, соединенная 3 перемычками на сегмент, у стентов диаметром 2,5-4 мм - 6 зигзагов в элементе на сегмент, у стента диаметром 4,5-6 мм - 9 зигзагов в элементе на сегмент (рис. 99).
Рис. 99. Стент EucaTax
Механический рекойл для диаметра 2,5-4 мм <3%, для диаметра 4,5-6 мм - <4%. Укорочение после имплантации для диаметра 2,5-4 мм <2%, для диаметра 4,5-6 мм - <4%. Толщина матрикса паклитаксел 3-5 μm. Стент обладает полностью биорастворимой полимерной матрицей. Полный распад полимера происходит за 8-10 нед, высвобождение лекарства контролируемое. Постоянная защита стента
после высвобождения паклитаксела происходит благодаря покрытию Camouflage®. Потребность в антикоагулянтной терапии 6 мес. Стент обладает гибким дизайном, толщина перемычки 85 μm [158].
СТЕНТ FIREHAWK, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MICROPORT (КИТАЙ)
Стент FireHawk является сиролимус-выделяющим стентом из кобальтхромового сплава. Главная особенность заключается в наличии специальных углубленных резервуаров для лекарственного вещества (рис. 100).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 100. Фрагмент стента FireHawk
Площадь металлической поверхности составляет 20%, полимер из PLA полностью деградирует в течение 9 мес. На сегодняшний день особая конструкция позволяет использовать треть дозы лекарственного препарата, используемой обычно в других стентах, без потери эффективности. При этом системный токсический эффект препарата снижается не только за счет уменьшенной концентрации, но и за счет суперселективного действия [159].
СТЕНТ INSPIRON DES,
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ SCITECH (БРАЗИЛИЯ)
Cтент Inspiron DES представляет собой сиролимус-выделяющий стент с аблюминальным (внешним) покрытием и биоразлагаемым
полимером на платформе из кобальт-хромового сплава. Inspiron - первый лекарственный стент, который изготовлен в Бразилии по международным стандартам (EN ISO 25539-2 и руководство FDA для промышленности), что позволяет считать стент безопасным. Стент характеризуется умеренным профилем высвобождения лекарственного средства: 60% через 10 дней, а остальное - через 45 дней. Через 6-9 мес полимер полностью деградирует. Толщина балки 80 мкм. Стент обладает очень хорошей гибкостью и высокой радиальной устойчивостью. Благодаря своему дизайну обеспечивает очень хороший доступ к боковой ветви (рис. 101).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 101. Дизайн стента Inspiron
Крупное исследование включало 470 пациентов, каждому из которых в период с апреля 2013 г. по январь 2015 г. был имплантирован, по крайней мере, один стент Inspiron. В этой группе у 51,3% больных был сахарный диабет, 33,8% имели заболевание более чем в трех
сосудах, у 15,3% был ИМ, 38,9% имели, по меньшей мере, одно бифуркационное поражение, у 19,8% отмечался рестеноз внутри стента, у 61,9% были поражения, классифицированные как тип С, причем один или несколько из упомянутых признаков были обнаружены по меньшей мере у 96% пациентов из выборки. Через 300 дней результаты были опубликованы. Частота TLR составила 5,4%, а MACE составляли 8,1%. Частота тромбоза (доказанного или вероятного) составила 0,4%, а случаев острого заболевания через 30-300 дней после имплантации зарегистрировано не было. Представленные результаты подтверждают безопасность и
Медицинские книги
@medknigi
эффективность стента Inspiron для повседневного использования. Почти у всех пациентов, получавших лечение, был, по крайней мере, один фактор риска для будущих осложнений [160].
СТЕНТ JACTAX, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BOSTON SCIENTIFIC (США)
Стент Jactax является паклитаксел-выделяющим стентом из хромированной платины. Стент JACTAX изготовлен на платформе стента Liberté, покрытой юкстарасположенным ультратонким аблюминаль-ным покрытием. В качестве лекарственного компонента используется паклитаксел в полилактидных полимерах с низким молекулярным весом самого биодеградируемого полимера (1/1 по весу, номинально 9,2 мкг для каждых 16 мм стента). На внешней (аблюминальной) поверхности предварительно смонтированного на баллон стента нанесен полимер, содержащий лекарство (приблизительно 3,4 нг полимера/микрорезервуар). Внешняя поверхность стента напоминает конечность осьминога с множеством щупалец. Три стороны каждой стойки стента остаются обнаженными, не покрытыми ни полимером, ни лекарством. Общая толщина балки стента и полимера не превышает 98 мкм (рис. 102).
Рис. 102. Снимок поверхности стента Jactax (выполнен при помощи электронной микроскопии)
Особая технология нанесения покрытия после кремпирования стен-та на баллон позволяет избежать повреждения полимерного слоя. Комплекс «цитостатик + полимер» полностью резорбируется к концу четвертого месяца установки.
На международном конгрессе ТСТ-2009 в Сан-Франциско были представлены результаты исследований, посвященных стентам с лекарственным покрытием на основе биорастворимых полимеров. Исследование OCTDESI было посвящено новому стенту Jactax от Boston Scientific, созданному с использованием биорастворимого покрытия на основе платформы стента без лекарственного покрытия Liberte. В новом стенте используется паклитаксел. Лекарство полностью выделяется за 60 дней, а полимерная оболочка остается еще 4 мес. Исследователи рандомизировали 60 пациентов, подвергшихся чрес-кожной
Медицинские книги
@medknigi
транслюминальной коронарной ангиопластике, на 3 группы: в первой применялся стент Jactax HD (с высокой дозой паклитаксе-ла), во второй - Jactax LD (с низкой дозой паклитаксела), в третьей - стент Taxus Liberte. Первичной конечной точкой было количество ячеек стента, не покрытых эндотелием, через 6 мес. Измерение проводилось методом ОКТ, тем самым оценивали степень эндотелизации различных модификаций новых стентов. Этот показатель оказался сопоставимым в трех группах. За время наблюдения в группах Jactax не было зафиксировано смертельных исходов или случаев тромбоза стента. Общий уровень сердечно-сосудистых осложнений в группах Jactax составлял 3,3%. Сужение просвета после вмешательства было сопоставимо в группах Jactax и Taxus (0,25 ± 0,3 мм для
Jactax HD и 0,24 ± 0,4 мм для Taxus) [161].
СТЕНТ MISTENT, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ STENTYS (ФРАНЦИЯ)
Кобальт-хромовый сиролимус-выделяющий стент MiStent - это единственный стент, который адаптирован к сосудистой реакции на установку и обеспечивает непрерывное высвобождение лекарственного средства после того, как благодаря уникальной технологии кристаллизации лекарственного препарата поглощается его полимерное покрытие. Уникальной особенностью MiStent является содержание сиролимуса в микрокристаллической матрице с поддержанием его выделения до 9 мес, в отличие от обычного сиролимус-выделяющего стента, в котором используется аморфная форма лекарственного средства и у которого период выделения намного короче (рис. 103).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 103. Стент MiStent
Благодаря запатентованной сверхкритической жидкостной технологии, позволяющей использовать в стенте кристаллический сиролимус, можно добиться почти линейного выхода лекарственного средства, в отличие от неконтролируемого всплеска и экстремально высокой концентрации, часто наблюдаемых у других стентов с лекарственным покрытием. Такое пролонгированное высвобождение обеспечивает терапевтические уровни лекарственного средства в течение гораздо большего времени, необходимого для поглощения полимера, что значительно снижает потенциальный воспалительный ответ на сам полимер. Полимерное покрытие стента неоднородно по толщине: 5 μм на люми-нальной (внутренней) и 15 μм на аблюминальной (внешней) поверхности. Полимерное покрытие стента резорбируется через 45-60 дней, а кристаллы сиролимуса продолжают растворяться в тканях в течение 9 мес. Общая толщина балки вместе с полимером - одна из самых маленьких на рынке и составляет всего 64 μм (для сравнения у Xience Prime 80 μм). Малая толщина балок стента обеспечивает исключительную доставляемость и маневренность без ущерба радиальной жесткости, стент легко проходит в
Медицинские книги
@medknigi
артерии под углом в 90°. Тонкий люминальный (просветный) слой полимера растворяется быстро, обеспечивая скорую эндотелизацию для снижения вероятности подострого и отдаленного тромбозов (недостаток лекарственных стентов первого поколения).
Сообщается о пятилетних результатах исследований DESSOLVE I и II, включая основные MACE, поражение целевого сосуда (TLF), потерю целевого сосуда (TVF) и тромбоз стента при пятилетнем контроле. Каждое исследование включало около 200 пациентов в 26 клиниках, исследования было рандомизированными. В DESSOLVE I 10,3% пациентов, получавших MiStent (3/29), имели событие MACE через 5 лет без TLF. В DESSOLVE II у 15,1%
пациентов в группе MiStent (18/119) было 5-летнее событие MACE по сравнению с 22,0% пациентов группы Endeavor (p = 0,295). TLF составлял
9,2% в группе MiStent и 8,5% в группе Endeavour (p = 1,00). TVF составлял 10,1% для MiStent против 15,3% для Endeavour (p = 0,331). По данным пятилетнего наблюдения, MiStent продолжает демонстрировать низкие показатели TLR через DESSOLVE I (0,0%) и DESSOLVE II (3,4%). В исследовании
DESSOLVE I через пять лет не отмечено ни одного случая тромбоза с MiStent. В DESSOLVE II частота доказанного тромбоза через 5 лет составила 0% с MiStent и 1,7% с Endeavor [162].
CТЕНТ BIOMIME?,
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MERIL LIFE SCIENCES (ИНДИЯ)
Cтент BIOMIME? является баллонрасширяемым стентом с полимерным лекарственным покрытием, изготовленным из кобальт-хромового сплава L605, с толщиной балки всего 65 мкм. Полимерное покрытие BioPoly? с формулой, запатентованной Meril, характеризуется соединением биосовместимых и биодеградируемых покрытий из PLLA и PGLA со временем высвобождения от 40 до 50 дней. Оно полностью обволакивает стент BIOMIME? и имеет исключительно низкую толщину около 2 мкм. Лекарственный компонент покрытия представлен малой дозой сиролимуса (1,25 мкг/мм2), рассчитанной на 30-дневный период.
Дизайн данного стента гибридный, т.е. в нем сочетаются открытые и закрытые ячейки, благодаря чему стент обладает превосходной радиальной устойчивостью, хорошей гибкостью и, при необходимости, позволяет доступ к боковым ветвям (рис. 104) [163].
Стент BIOMIME? кремпирован на систему доставки быстрой замены и полукомплаентный баллонный катетер. Баллон почти не выступает за края стента, и при имплантации дистальные части баллона превращаются в короткие крутые скосы - так называемые «плечи» баллона, что способствует уменьшению краевых повреждений от перераздутия баллона у дистальных краев стента (отсутствие так называемого симптома «собачьей косточки»).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 104. Стент BIOMIME? без системы доставки
Доставочная система обладает оптимальной проходимостью и дис-тальной гибкостью, что обеспечивает надежность работы. Коронарный стент BIOMIME? расположен между двумя платиновыми иридиевыми радиоизотопными маркерами, находящимися на дистальных краях баллона, и способен расправляться под воздействием давления баллонного катетера доставляющей системы.
Баллонный катетер для стента сконструирован таким образом, что раскрытие стента начинается с центральной части и далее идет в направлении краев стента. После раскрытия коронарный стент BIOMIME? настолько хорошо прилегает к сосуду, что соответствует естественной анатомии коронарной артерии. Коронарный стент BIOMIME? обладает высокой гибкостью, поэтому применяется в широком спектре процедур: от прямого стентирования до процедур при сложных извитых поражениях. Он обеспечивает удовлетворительный доступ через ячейки к боковым ветвям без значительного снижения прочности и изменения дизайна стента (рис. 105, табл. 47).) [164].
Таблица 47. Необходимые данные, характеризующие стент
BIOMIME?
Материал стента |
Кобальт-хром L605 |
Лекарственное вещество |
Сиролимус |
Полимер |
BioPoly - биорастворимый полимер |
Рентгеноконтрастность |
2 Pt-Ir радиоизотопных маркера |
Ферромагнетизм |
Нет (МРТ-совместим) |
Габариты балки |
Толщина 65 мкм |
Окончание таблицы 47
Укорочение при раскрытии, % |
0,29 (3,0 мм × 18 мм) |
Степень рекойла (память формы), % |
3 |
Радиальная устойчивость |
Высокая |
Линейка диаметров, мм |
2,00-4,50 |
Медицинские книги
@medknigi
Линейка длины, мм |
8; 13; 16; 19; 24; 29; 32; 37; 40; 44; 48 |
Номинальное давление, атм |
9 |
Давление разрыва баллона, атм |
16 |
Рис. 105. Схема раскрытия стента BIOMIME, кремпированного на систему доставки
СТЕНТ NEVO,
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ CORDIS (JOHNSON & JOHNSON COMPANY,
США)
Следующим шагом в технологии лекарственных стентов и преемником Cypher является сиролимус-выделяющий коронарный стент Nevo. Nevo изготовлен из хромового сплава с кобальтом L605 и имеет конфигурацию с открытой ячейкой с тонкой балкой (<100 мкм) для улучшения
Медицинские книги
@medknigi