1 курс / История медицины / Бехтеревские_чтения_в_Елабуге_Материалы_международной_научной_конференции

В.Р. Бильданова Елабужский государственный педагогический университет

Вклад В.М. Бехтерева в развитие отечественной физиологии

В.М. Бехтерев — основоположник отечественной невропатологии, психиатрии, выдающийся анатом, физиолог, психолог и педагог. Бехтерев, по словам выдающегося психолога Л.С. Выготского, был человек с огромной эрудицией, широким кругозором, с разнообразными интересами, с творческим складом личности.

Большое влияние на формирование научных взглядов молодого Бехтерева оказали работы И.П. Павлова, И.М. Сеченова.

За 9 лет (1885-1893) научно-преподавательской деятельности В.М. Бехтерева в Казанском университете определись основные направления научных исследований: анатомия и физиология нервной системы, психология. Ко времени начала работ В.М. Бехтерева анатомия нервной системы была еще мало разработана. Бехтерев дал полное и систематическое описание связей, соединяющих различные отделы спинного мозга и хода нервных путей в различных отделах нервной системы. Он показал систему строения мозга как целого. Бехтерев всегда подчеркивал важность знания строения нервной системы для понимания ее функций. Экспериментальные работы В.М. Бехтерева казанского периода вошли в содержание всемирно известного двухтомного труда «Проводящие пути спинного и головного мозга», за что Российская академия наук присудила ученому золотую медаль имени акад. К.М. Бэра. Эта монография стала настольной книгой для специалистов различных отраслей неврологии. В труде «Проводящие пути спинного и головного мозга», для описания которого В.М. Бехтерев использовал 867 работ русских и иностранных авторов, ученый впервые дал полное и систематическое описание связей, соединяющих различные отделы спинного мозга, и хода нервных путей в различных отделах центральной нервной системы, представил систему строения головного и спинного мозга. Весь мозг человека, по образному выражению одного из ученых, В.М. Бехтерев разобрал по мельчайшим участочкам, каждый кусочек мозга был им изучен до мельчайших подробностей. В процессе морфологических исследований В.М. Бехтерев открыл ряд нервных образований, некоторые из них названы его именем («ядро Бехтерева», «пучок Бехтерева», «полоска Бехтерева»).

В.М. Бехтерев является одним из основоположников эволюционной морфологии мозга. Начиная с конца девятнадцатого столетия, студенты-медики многих стран изучают проводящие пути и центры спинного мозга по сводке В.М. Бехтерева.

51

Для казанского этапа творческого пути В.М. Бехтерева характерен широкий размах научно-организуемой деятельности ученого. В Казани были созданы физиологическая лаборатория и первая в России экспериментально-психологическая лаборатория. Уже в это время в основных чертах сформировалось бехтеревское направление исследований, для которого характерен комплекс методов, комплекс лабораторий и клиник, обеспечивающих изучение мозга

вединстве структуры и функции.

Вобласти физиологии нервной системы Бехтерев сделал ряд ценных научных открытий. Так, им совместно с П.Я. Розенбахом установлены трофические функции межпозвоночных узлов.

Большое значение имеют исследования Бехтерева в области функций равновесия. В результате этих исследований были получены ана- томо-физиологические данные по сохранению равновесия тела, пространственной ориентировки, проекции ощущений, т.е. правильного определения местоположения в пространстве источника ощущений.

Важная область исследований В.М. Бехтерева в открытии функций ствола головного мозга — «зрительных бугров». Бехтерев установил их роль в иннервации внутренних органов, в выразительных движениях и эмоциональных реакциях.

Большие заслуги принадлежат В.М. Бехтереву в области изучения функций коры головного мозга. Бехтерев показал участие двигательных полей коры головного мозга в образовании приобретенных и индивидуальном опыте движений.

В.М. Бехтеревым было установлено также участие отдельных областей коры головного мозга в деятельности воспринимающих органов, например, внутренней поверхности затылочной области в зрительной деятельности.

Большая роль В.М. Бехтерева в развитии исследований биоэлектрической активности коры головного мозга.

В.М. Бехтерев и др. установили влияние раздражения коры головного мозга на деятельность внутренних органов. Был сделан вывод, что так называемая зависимость деятельности внутренних органов от психики есть на самом деле зависимость этой деятельности от работы головного мозга.

Бехтерев доказал, что в коре головного мозга должны быть центры, управляющие деятельностью внутренних органов.

Немаловажное значение имеют данные В.М. Бехтерева о том, что в глубоких слоях коры клетки развиваются раньше, чем в поверхностных, т.е. неодновременного развития клеток коры и клеток остальных отделов центральной нервной системы.

Вконце ХIХ века В.М. Бехтерев разрабатывал важный вопрос для экспериментальной физиологии о компенсации нарушенных функций центральной нервной системы. Наиболее полно изложен этот вопрос В.М. Бехтеревым в 1986 году в работе «О локализации

52

сознательной деятельности у животных и человека». Компенсация в понимании Бехтерева наступает вследствие включения другого полушария, соответственный центр которого был сохранен, но также за счет пораженного полушария. Здесь же затрагиваются вопросы о взаимоотношении коры и подкорки и о возможности компенсации некоторых функций коры, утраченных вследствие разрушения корковых центров за счет сохранения подкорковых центров.

Считая, что основой невропсихиатрической клиники является не анатомия, а физиология, Бехтерев посвятил ей значительную часть своих исследований. На физиологические работы В.М. Бехтерева неоднократно ссылался И.М. Сеченов, И.П. Павлов.

Своими трудами В.М. Бехтерев внес крупнейший вклад в научное обоснование психиатрии, явился создателем в нашей стране социальной психоневрологии, психотерапии и психогигиены. В области невропатологии В.М. Бехтерев описал более 15 нормальных и патологических рефлексов.

В.М. Бехтерев в клинике нервных и душевных болезней начал применять новые методы для лечения больных: физиотерапию, психотерапию, а также цвето- и светолечение. Большое внимание В.М. Бехтерев уделял лечению музыкой, метод в те времена недостаточно развитый и оцененный.

Впетербургский период деятельности В.М. Бехтерев продолжает изучение двигательных функций коры больших полушарий, начатое в Казани. Результаты исследования составили содержание его фундаментального семитомного труда: «Основы учения о функциях мозга», изданного в 1903-1907 гг. Для изучения внутренних связей мозга Бехтерев применил 10 методов, совокупность которых и позволила ему не только создать классический труд по проводящим путям спинного мозга, но и выдвинуть ряд принципиальных предположений по физиологии мозга. Эта работа, писал в отзыве И.П. Павлов, «должна стать главным руководством при специальном ознакомлении врачей и естественников с центральной нервной системой».

Многие открытия, сделанные В.М. Бехтеревым предвосхитили важные направления многих исследований. Именно Бехтерев гистологическими методами решил вопрос о прямой связи проводящих путей спинного мозга с ядрами ретикулярной формации, этой своеобразной энергетической субстанции коры больших полушарий.

В1906-1907 гг. в лаборатории В.М. Бехтерева началась разработка метода сочетательно-двигательных рефлексов. Это те же самые условные рефлексы, обозначенные И.П. Павловым. Он первым начал систематическое изучение условно-рефлекторной деятельности взрослых людей и детей, здоровых и больных, в различных условиях труда, воспитания и лечения.

В.М. Бехтерев внес вклад в освещение сложнейших проявлений высшей нервной деятельности — мышления, эмоций. Бехтерев раз-

53

вивал взгляды И.М. Сеченова и был близок к пониманию, которое было развито И.П. Павловым о двух сигнальных системах, о речи, как сигнале сигналов.

Вработе об эмоциях, опираясь на экспериментальные исследования своих сотрудников, Бехтерев указывает на элементы, из которых складываются эмоции. Сюда относятся не только изменения мимических мышц, но и соматические изменения в виде изменений сосудов и внутренних органов, в частности эндокринных органов, имеющих наибольшее значение.

Вначале ХХ века ощущалась необходимость комплексного исследования нервной системы, мозга и психической деятельности.

С 1907 г. при Психоневрологическом институте был создан первый в мире специальный институт, в котором осуществлялось комплексное изучение процесса развития детей с момента их рождения

ина протяжении всего раннего детства. Комплексное изучение раннего онтогенеза человека позволило внедрить в сознание педагогов идеи о необходимости воспитания ребенка со дня его рождения.

В1918 г. по предложению В.М. Бехтерева учредили Институт по изучению мозга и психической деятельности, в котором была продолжена работа по обобщению данных психологии и физиологии применительно к познанию человека как предмета воспитания

илечения.

В.М. Бехтерев принимал активное участие в разработке проблем психологии и физиологии труда. В 1921 г. на первой Всероссийской инициативной конференции по научной организации труда он руководил работой пленарного заседания и выступил с докладом по основным вопросам физиологии, психологии и гигиены труда.

По предложению В.М. Бехтерева при Институте по изучению мозга и психической деятельности была организована Государственная лаборатория по изучению труда, где исследование трудовой деятельности рассматривалось в свете рефлекторной теории мозга. В 1923 г. Казанский институт научной организации труда и Государственная лаборатория по изучению труда выпустили первый совместный сборник «Вопросы психофизиологии, рефлексологии и гигиены труда» (под общей редакцией В.М. Бехтерева и Н.А. Миславского).

Дальнейшее развитие вопросы рационализации физического и умственного труда на основе психофизилогических и гигиенических исследований получили в книге «Рефлексология труда» (1926 г.). В этой книге В.М. Бехтерев дает характеристику умственного труда с рефлексологической точки зрения и освещает вопросы изменения способности к сосредоточению.

В дореволюционный период, после Октябрьской революции В.М. Бехтерев уделял много внимания распространению научных знаний среди населения. Им написано много замечательных науч-

54

но-популярных статей, книг. Особое внимание в своих публичных и печатных выступлениях ученый уделял вопросам борьбы с алкоголизмом и половому воспитанию.

В.М. Бехтерев считал, что в школе, семье, высших учебных заведениях должно уделяться серьезное внимание половому просвещению. В Высших учебных заведениях специальные курсы по половому просвещению предлагал совместить с курсами, посвященными вреду алкоголизма, так как, подчеркивал он, половая распущенность и алкоголизм находятся в тесной связи друг с другом.

Еще в дореволюционный период В.М. Бехтерев изучал причины развития алкоголизма, статистику заболеваемости, влияние алкоголизма на производительность труда, рост правонарушений. В 1912 г. В.М. Бехтерев организовал Противоалкогольный клинический институт, в котором проводилось изучение алкоголизма и лечение больных. В 1915 г. ученый предложил условно-рефлекторный метод терапии больных, суть которого заключается в выработке отвращения к запаху и вкусу алкоголя путем сочетания спиртных напитков с различными рвотными средствами.

Одной из серьезной причин развития алкоголизма ученый считал то, что широкие массы населения мало знают о вреде алкоголя, о его влиянии на организм. Широко распространено убеждение, что употребление алкоголя в небольших дозах, будто, безвредно для здоровья. «Между тем научно доказано, что алкоголь и в малых дозах есть яд, отражающийся неблагоприятно как на умственной деятельности, так и на физическом здоровье вообще, тем более что за малыми дозами для многих следует неизбежное развитие привычного пьянства или алкоголизма», — говорил В.М. Бехтерев.

В 1928 г. посмертно вышла книга В.М. Бехтерева «Мозг и деятельность», где подводятся итоги комплексного изучения структуры и функции мозга человека. В этой книге обобщены результаты ана- томо-морфологических, физиолого-психологических исследований, поставлены новые проблемы современной науки. Одной из них является проблема двусторонней проводимости афферентных импульсов посредством системы чувствующих проводников, названных Бехтеревым приводно-отводными аппаратами головного мозга.

Научная деятельность Бехтерева отличается исключительной продуктивностью, разносторонностью. Ему принадлежит более 600 печатных работ, охватывающих коренные вопросы морфологии, физиологии нервной системы, психологии, психиатрии.

Исключительное знание анатомии и физиологии нервной системы, огромный опыт, инициативность, активность сделала Бехтерева выдающимся ученым. В своей научной деятельности В.М. Бехтерев стремился применять методы объективного и экспериментального исследования, которыми он пользовался при изучении личности и психики.

55

Н.Г. Валеева Елабужский государственный педагогический университет

Земская медицина в Елабужском уезде: проблемы становления, тенденции развития

Исследование проблем становления и выявления доминантных тенденций развития земской медицины в уезде позволяет обобщить и выделить типичные и специфичные факты и явления, предоставляет широкие возможности для переосмысления материала в прикладном ракурсе и историко-краеведческом аспекте. Не менее важным нам видятся возможности в обосновании, конкретизации и размежевании функций, а порой в корпоративных усилиях с губернским земством, государственными учреждениями и органами городского самоуправления. Диверсификация форм оказания медицинской помощи населению уезда, предопределенная укреплением финансовой стабильности органов местного самоуправления, обязывает к динамичному освещению материала по заявленной проблематике.

Обращение к локальной проблеме деятельности местного земства в области здравоохранения и медицины на базе широкого ареала исторического опыта продиктовано еще одним важным фактором — созданием в Елабуге музея «Уездной медицины имени В.М. Бехтерева», в заглавии и экспозициях которого допущено множество несоответствий. Неточности обусловлены незнанием и непониманием предмета исследования, стремлением соединить в единое целое разноплановые материи. Нам видится, что социальная память о русском ученом могла быть материализована в экспозициях персонального музея, что позволило бы раскрыть многогранную личность, широкое поле научной, общественной и врачебной деятельности великого земляка. В моделированных же экспозициях выше упомянутого музея имя ученого «подтянуто» лишь искусственно. Заслуживает одобрения попытка воссоздания в музее рабочего кабинета В.М. Бехтерева. В целом, не удалось сформировать посредством музейных предметов «высокого духа» ученого, многогранного внутреннего мира основоположника российской научной школы психиатрии и неврологии. Эта феноменальная личность должна измеряться более высокими категориями. Сотрудникам му- зея-заповедника требуется поиск иных функциональных эквивалентов. Фрагментарные исторические сведения в музее не передают всей полноты исторического времени, связанного с зарождением и развитием медицины и здравоохранения в уезде. Терминологические неточности, незнание основных источников по проблематике порождает шлейф недопустимых ошибок в печатных издани-

56

ях, выпускаемых музеем-заповедником. На концептуальном уровне авторам экспозиций требуется расширить аналитическое поле изучаемых явлений, при этом следует стремиться к обобщению лишь однородных и родственных феноменов. Реализация задач по интеграции медицинской истории уезда должна базироваться не на отдельно взятых фрагментарных сведениях, датах и фактах, а на совокупности научно-обоснованного знания, отраженного в исторической динамике. Научный принцип когерентности требует репродуцирования в широкой ретроспекции исторического опыта появления медицинских учреждений, находившихся в ведении Приказа общественного призрения, земских лечебниц и аптеки, деятельности вольно практикующихся врачей и провизоров и т.д.

Отчасти, эти задачи мы попытаемся реализовать в проведенном исследовании. Заранее извиняемся за сознательно допущенную некую описательность исторических событий и кодифицированный фактаж.

С введением выборных органов земского самоуправления в уезде произошла передача незамысловатого медицинского хозяйства из ведения Приказа общественного призрения местному земству. Следует отметить, что до 1867 года медицинская помощь крестьянам уезда оказывалась в зависимости от подушного сбора. Так, государственных крестьян обслуживал 1 врач, 3 старших и 2 младших фельдшера, 15 оспопрививателей. В селе Грахово на средства от сбора содержался для них приемный покой на 4 кровати. На подушный сбор с удельных крестьян содержались 1 фельдшер, проживающий в Качке, и 2 оспопрививателя. Городская больница на 10 коек, находившаяся в ведении Приказа общественного призрения, напоминала богоугодное, а не лечебное учреждение, основным контингентом которой были солдаты, арестанты и бездомные люди.

На I учредительном земском собрании была разработана «Инструкция для членов елабужской уездной управы», в которой были прописаны их должностные обязанности . Забота о «народном здравии» вошла в число приоритетных векторов деятельности земства. Следует констатировать, что Вятское земство уже по первому году своего существования на народное образование и медицину затрачивало по 12 %, 12,6 % своего бюджета . Объективный анализ показал, что, не смотря на принимаемые меры, Вятская губерния среди 34 земских губерний к началу ХХ века находилась лишь на 28 позиции. (Для рельефного сравнения, соседние Пермская, Саратовская и Казанская соответственно 11, 12, 21 места) . Реальное положение дел являлось следствием недостаточных мер органов городского и земского самоуправления, это обстоятельство лишает исследователей эйфории и пафоса. Клубок трудно разрешаемых проблем в об-

Валеева Н.Г. Елабужское земство и Россия. — М.: Аграф, 2002. — С. 19. Там же. — С. 20.

Голубев В.С. Вятское земство среди других земств России. — С. 48.

57

ласти медицины не под силу было реализовать местным органам. Требовались серьезные финансовые вливания из государственной казны, корпоративные усилия высших и местных органов власти, активное содействие частной инициативы. Непримиримые отношения государственного аппарата с земскими учреждениями, «около государственными телами», по образному выражению Б.Б. Веселовского, политика ограничения их финансовой самостоятельности не способствовали стабилизации сложившейся ситуации и в данной отрасли. Российскому земству не хватало денег, власти, специалистов. Об этот треугольный камень разбивались многие инициативы земства.

Вместе с тем, земская деятельность в области медицины, имевшая партикулярный, общественный характер, заслуживает внимания и осмысления. В 1868 году II уездное земское собрание приняло постановление, в котором были намечены первые практические действия, направленные на улучшение положения в отрасли. Сформированный штат земских специалистов из числа одного земского врача, 12 фельдшеров, одной акушерки и 15 оспопрививателей, призван оказывать медицинскую помощь населению уезда в разъездной форме. Земский врач имел пару лошадей. Один оспопрививатель обслуживал 3 000 населения уезда. В эти годы в ведение земства была принята из Приказа общественного призрения городская больница, произошло увеличение количества мест, наметилась тенденция их роста в дальнейшем. В последующие годы больница в городе будет содержаться на регулярно выдаваемые кредиты земством и городской думой. Как позитивное действо следует расценивать отмену уездным земством подушного сбора с населения за лечебную помощь. Наметилась положительная тенденция к оказанию бесплатной медицинской помощи всем земским налогоплательщикам. Основной организационной структурой земской медицины была признана участковая форма обслуживания крестьян. В Елабужском уезде один врачебно-медицинский участок приходился на 47 тысяч жителей. Каждый участок возглавлялся врачом, в ведении которого находился фельдшер. При участке имелась больница. В отдаленных концах участков существовали фельдшерские пункты. Оперативное руководство участками осуществлял врачебный совет при уездной управе, совещательные функции которого сводились к выбору населенных пунктов для больниц и проживания персонала, приглашение на свободные вакансии специалистов, к оптовой закупке препаратов для земской аптеки, распределение медицинской помощи по уезду в целом. Врачебный совет Елабужского земства в составе членов управы, 3-х гласных, земских врачей мог принять в свой состав иных вольно практикующихся врачей по их заявлениям, а также управляющего центральной аптекой и ветеринарных врачей. Решения врачебно-медицинского совета, в рамках

58

отпущенных средств по смете, были обязательны для исполнения управой. Решения, выходящие за пределы выделенных кредитов, требовали санкционирования земского собрания. Земская управа, как исполнительный орган власти, осуществляла оперативное руководство хозяйством в больницах, аптеках, приемных покоях. По мере полного его комплектования, больничное хозяйство переходило в компетенцию и управление участкового врача.

Земская аптека, возглавляемая провизором, из здания городской (земской) больницы в 1896 году выделялась в самостоятельное помещение. Назначение аптеки заключалось в снабжении медикаментами, препаратами, инструментами, перевязочными материалами для медицинских участков, в бесплатном отпуске лекарств по частным рецептам врачей лицам, имеющим свидетельство о бедности. Аптекарский персонал состоял из провизора, аптекарских помощников и учениц. Служащие аптеки исполняли свои обязанности с 9 часов утра до ..., по мере изготовления всех лекарственных препаратов для амбулаторных и стационарных больных.

К концу второго трехлетия уездное земство пригласило на службу второго врача. В обязанности первого входило заведование земской больницей в Елабуге и оказание медицинской помощи в разъездной форме населению 6 близлежащих к городу волостей — Лекаревской, Казыльской, Качкинской и др. В 1876 году 4 земские врача проживали в Елабуге, Грахове, Можге, Терсях. В этот же год была отменена плата за стационарное лечение сельских жителей, исправно выплачивающих земский налог.

Структурные изменения в земской больнице, динамика роста лечебных заведений в уезде, появление междууездных медицинских пунктов в приграничных районах с другими губерниями, оказание благотворительной помощи елабужским гильдейским купечеством в медицинской отрасли рассмотрены нами в книге «Елабуга-Харбин- Сидней» . Дополнительно в качестве текстовой иллюстрации следует привести сведения о численности медицинского персонала в Елабужском уезде. За точки отсчета взяты даты — 1868, 1898, 1914 годы.

Таблица

Численность медицинского персонала в Елабужском уезде*

*Подсчитано по Журналам Елабужских уездных земских собраний за указанные годы.

**Не вошли фельдшерские пункты.

Валеев Н.М., Валеева Н.Г. «Елабуга-Харбин-Сидней». — Казань, 2007. — С. 30-35, 5458, 84-86 и др.

59

Как видно из таблицы, с 1868 по 1914 год, наблюдалось увеличение числа врачей и фельдшеров, при уменьшении количества штатных оспопрививателей. Однако этот факт не свидетельствовал о снижении эпидемий в уезде. Земством практиковалась форма приглашения для проведения вакцинации людей со стороны, например, учащихся фельдшерской школы, за дополнительную плату.

Тяжелые санитарные условия в стране, высокая заболеваемость и смертность, частые эпидемии, вынуждали земство с самого начала уделять особое внимание санитарным вопросам, наряду с лечебной медициной. В 1873 году Елабужское земство ходатайствовало о регулярном созыве общегубернских съездов врачей. Причем оно инициировало вопросы, ответы на которые не потеряли актуальности по сей день — установление причинноследственной зависимости заболеваний от климатических, почвенных, сезонных факторов. В Елабужском уезде и Вятской губернии в целом профилактические меры не носили планового характера. Среди противоэпидемических мер, наряду с оспопрививанием, следует отметить содержание и строительство береговых бараков для холерных больных, введение должности эпидемиологического и санитарного врача, создание бактериологического института. В 1914 году губернское земство приняло соответствующие постановления по этим вопросам. На протяжении почти полувековой истории земские врачи совмещали лечебное дело с са- нитарно-гигиенической работой. Для сравнения, в 1871 году при пермской губернской земской больнице санитарным врачом работал Ив. Ив. Моллесон. В соседней Казанской губернии в ноябре 1912 года состоялось совещание с участием председателей уездных управ и врачей. Решение форума о создании медико-сани- тарного бюро, которое было призвано проводить санитарно-ста- тистические исследования по выявлению причин заболеваемости, вести статистику рождаемости, смертности, составлять карты ме- дико-санитарного состояния уездов, стало серьезным прорывом

вотрасли. К чести Вятского губернского земства следует отнести заботу об оказании бесплатной помощи душевнобольным людям. Оно первым из российских земств реализовало принцип децентрализации содержания и лечения больных с серьезными отклонениями психики. Так в губернском городе Вятке содержалась центральная лечебница на 700 кроватей, в уездных городах, например,

вКотельниче на 160 мест, в Елабуге и Сарапуле на 60 мест. Их обслуживали 10 докторов, 8 фельдшеров, 36 надзирателей .

Как одной из форм повышения мастерства медицинского персонала уезда служили небольшие библиотечки периодических изданий, выписываемые земской управой. В их числе — «Русский врач»,

Земский L юбилей. — Вятка, 1914. — С. 32.

60