5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

УДК 616.9-053.2(075.8) ББК 57.335.14я73

Д 38

Авторы:

И. О. Стома, Е. Л. Красавцев, А. П. Демчило, Е. И. Козорез, О. Л. Тумаш, Е. И. Романова, Е. В. Анищенко, И. А. Разуванова

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Гродненского государственного медициснкого университета

Н. В. Матиевская;

кандидат медициснких наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней

Белорусского государственного медициснкого университета

А. А. Астапов

Детские инфекционные болезни: учеб. пособие /

Д 38 И. О. Стома [и др.] — Гомель: ГомГМУ», 2021. — 392 с. ISBN 978-985-588-240-5

В учебном пособии представлены современные данные об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, клинике, диагностике, лечении и профилактике детских инфекционных болезней. Включены вопросы инфекционных экзантем, респираторных инфекций и кишечных инфекций. Подробно представлены поражение миндалин у детей, менингеальный синдром с дифференциальной диагностикой менингитов. Особую актуальность представляют вопросы ВИЧ-инфекции и коронавирусной инфекции COVID-19 у детей. Пособие дополнено цветными рисунками и фотографиями.

Учебное пособие написано в соответствии с программой по детским инфекционным болезням и предназначено для студентов 4–6 курсов учреждений высшего медицинского образования, обучающихся по специальностям 1-79 01 01 «Лечебное дело», 1-79 01 04 «Медико-диагностическое дело».

И. О. СТОМА, Е. Л. КРАСАВЦЕВ, А. П. ДЕМЧИЛО, Е. И. КОЗОРЕЗ, О. Л. ТУМАШ, Е. И. РОМАНОВА, Е. В. АНИЩЕНКО, И. А. РАЗУВАНОВА

ВВЕДЕНИЕ В ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

в развитых странах и достигая 54–70 % в странах с ограниченными ресурсами. Исход данной патологии определяется, в основном, своевременной диагностикой и началом адекватной терапии.

Распространение такого негативного явления среди молодых родителей, как антипрививочное движение, может способствовать возвращению подконтрольных инфекций — кори, краснухи, дифтерии, коклюша, эпидемического паротита.

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

РАЗДЕЛ 1. ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

КОРЬ

Корь — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, синдромом интоксикации, этапным появлением пятнисто-папулезной сыпи с переходом в пигментацию, поражением конъюнктивы и верхних отделов респираторного тракта.

Современная ситуация по кори. По информации ВОЗ, с 2017 г.

эпидемиологическая ситуация в Европе резко осложнилась. В 2018 г. крупные вспышки кори произошли во многих странах Европы, инфицировались более 40 тыс. человек. На территории Украины в 2019 г. было зарегистрировано более 57 тыс. случаев заболевания корью, в

и. За 9 мес. 2019 г. зарегистрировано 199 случаев кори, из них 56 — завозные из Украины и России. Остальные 143 случая связаны с завозными, т. е. заболевание передавалось по цепочке. Корь регистрировалась во всех регионах республики. Среди заболевших 71 % — взрослые. Около 54 % заболевших не имели сведений о прививках или имели одну прививку.

Этиология

Возбудитель — вирус кори Polinoza morbillarum, относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Morbillivirus), содержит РНК, имеет неправильную сферическую форму с диаметром вириона 120–250 нм. Штаммы вируса кори идентичны в антигенном отношении, обладают комплементсвязывающими, гемагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластобразующей активностью. Из лабораторных животных к вирусу кори восприимчивы только обезьяны, у которых заражение вирусом вызывает заболевание, напоминающее корь у человека.

В настоящее время описано 23 генотипа вируса кори, объединенных в 8 групп (А–D), 16 генотипов циркулируют в различных частях земного шара, еще 7 были изолированы достаточно давно и рассматриваются как инактивированные или вымершие, так как в течение длительного времени повторно не обнаруживались. В Республике Беларусь регистрировались генотипы D4, D6, D8, B3.

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

отмечается новое и более значительное нарастание вирусемии, что клинически соответствует катаральному периоду кори.

Вирус обладает выраженной эпителиотропностью и вызывает катаральное воспаление носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол. Поражается также пищеварительный тракт — слизистая оболочка полости рта, тонкая и толстая кишки. Патологические изменения слизистых оболочек губ, десен, щек проявляются патогномоничными для кори пятнами Бельского — Филатова — Коплика, которые представляют собой участки микронекроза эпителия с последующим слущиванием; не снимаются тампоном или шпателем. У больных корью развивается специфическая аллергическая перестройка организма, сохраняющаяся продолжительное время.

Большое значение в патогенезе кори имеет развивающаяся анергия (вторичный иммунодефицит) — снижение местного и общего иммунитета, в результате чего создаются благоприятные условия для активации как патогенной, так и условно-патогенной микрофлоры и частого развития осложнений, преимущественно, дыхательной системы. Коревая анергия сохраняется длительно (3–4 нед. и более), что обусловливает необходимость проведения диспансеризации реконвалесцентов. Известно, что корь приводит к обострению хронических заболеваний.

Установлена роль вируса кори в развитии медленных инфекций, протекающих с дегенеративными изменениями в ЦНС (хронические энцефалиты, подострый склерозирующий панэнцефалит).

Клиническая картина

Классификация клинических форм кори (Н. И. Нисевич, В. Ф. Учайкин, 1985 г.)

1.Типичные формы. По тяжести:

•легкая форма;

•среднетяжелая форма;

•тяжелая форма.

2.Атипичные:

•митигированная;

•абортивная;

•стертая;

•бессимптомная;

•с аггравированными симптомами:

—гипертоксическая;

—геморрагическая;

—злокачественная.

Критерии тяжести:

• выраженность синдрома интоксикации;

РАЗДЕЛ 1. ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

•выраженность местных изменений. По течению (по характеру):

•гладкое;

•негладкое:

—с осложнениями;

—с наслоением вторичной инфекции;

—с обострением хронических заболеваний.

Типичные формы кори характеризуются цикличностью течения со сменой четырех периодов.

1.Инкубационный период.

2.Катаральный период — продолжительность 3–4 дня.

3.Период высыпаний развивается с 4–5 дня болезни и продолжается 3–4 дня. Характеризуется максимальной выраженностью лихорадки, интоксикационного, катарального синдромов.

4.Период пигментации — продолжительность 7–14 дней. Инкубационный период продолжается 9–17 дней. У детей, по-

лучавших иммуноглобулин, инкубационный период может удлиняться до 21 дня.

Катаральный период продолжается 3–4 дня. Заболевание начинается остро с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Характерно повышение температуры тела до 38,5–39,0 °С, иногда утренняя температура выше вечерней. Выражен синдром интоксикации (снижение аппетита, недомогание, вялость, капризность, пла

а; кашель усиливается, становится резким, грубым, «лающим». Всегда возникают конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, блефарит, инъекция сосудов склер, слезотечение.

Триада симптомов — насморк, кашель, конъюнктивит — характерна для катарального периода кори. Внешний вид пациента в начальный период представлен на рисунке 1 (приложение Б).

На 2–3 день болезни появляются пятна Бельского — Филатова — Коплика (патогномоничный симптом, позволяющий диагностировать корь уже в ранние сроки болезни). Клинически они проявляются в виде мелких серовато-беловатых точек, окруженных венчиком гиперемии (приложение Б, рисунок 2). Они напоминают рассыпанную манную крупу, локализуются у коренных зубов на слизистой оболочке щек, губ, десен, не снимаются шпателем. Пятна Бельского — Филатова — Ко-

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

плика существуют 2–3 дня и к моменту появления сыпи обычно исчезают. В редких случаях сохраняются в первые часы и дни эк

В динамике болезни характерно постепенное нарастание симптомов с максимальной выраженностью к периоду высыпания, усиление интоксикации и катарального синдрома, несмотря на проводимое симптоматическое лечение. Перед началом высыпания нередко наблюдается резкое снижение температуры тела, иногда до нормальной («врез» на температурной кривой), что создает впечатление о переломе в течении заболевания. Однако в последующем характерен новый подъем уже при появлении сыпи.

Период высыпания начинается на 4–5 день болезни и продолжается 3–4 дня. Он характеризуется появлением синдрома экзантемы на фоне максимально выраженных симптомов интоксикации, лихорадки и катарального синдрома.

Синдром экзантемы имеет характерные особенности, наиболее важной из которых является этапность распространения сыпи (при-

ложение Б, рисунок 3). Это настолько важный и постоянный признак, что его замечают сами больные и окружающие их лица. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице. В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плеч. На 2 сут сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук, на 3–4 сут — на дистальные части рук и нижние конечности.

Сыпь по морфологии элементов пятнисто-папулезная, точнее, па- пулезно-пятнистая, так как начальным высыпным элементом при кори является мягкая на ощупь красноватая папула диаметром около 2 мм, которая через несколько часов как бы «присаживается», вокруг нее «расплывается» гиперемированный ободок — из инициальной коревой папулы образуется типичное коревое пятно. Элементы сыпи через несколько часов увеличиваются в размерах, сливаются и приобретают типичный вид: неправильной формы пятна, папулы, средние и крупные. Располагается сыпь как на наружных, так и внутренних поверхностях конечностей на неизмененном фоне кожи. Характерная экзантема представлена на рисунке 4 (приложение Б).

Температура тела повышается иногда выше, чем во все предшествующие дни. Катаральный синдром проявляется кашлем, конъюнктивитом, ринитом. Кашель частый, навязчивый, мучительный, грубый «лающий»; возможна осиплость голоса (ларинготрахеит). Синдром интоксикации максимально выражен в первые

РАЗДЕЛ 1. ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

2 дня периода высыпания: больные вялые, адинамичные, отказываются от еды и питья. У части детей наблюдается сильная головная боль, бред, судороги, рвота, повышение температуры тела до 40 °С. Практически у всех больных в катаральный период и период высыпания выявляются небольшое увеличение и чувствительность при пальпации периферических лимфатических узлов, особенно шейных и затылочных; почти у половины больных увеличивается селезенка, реже выявляется гепатомегалия. Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикардией, снижением артериального давления, глухостью тонов сердца, аритмией; на ЭКГ выявляют признаки дистрофического поражения миокарда. Возможно появление в моче белка и цилиндров, развитие олигурии.

Период пигментации продолжается 7–14 дней. Сыпь у больных корью быстро начинает темнеть, буреть, что свидетельствует о переходе ее в пигментацию вследствие образования гемосидерина. Пигментация начинается уже с 3 дня периода высыпания и происходит этапно, в том же порядке, как появлялась. Пигментированная сыпь синюшного цвета, пятнистая, не исчезает при надавливании и растягивании кожи (приложение Б, рисунок 5). В ряде случаев пигментация заканчивается небольшим отрубевидным шелушением.

Этапность появления сыпи и этапность ее перехода в пигментацию обусловливают характер экзантемы на 3–4 день периода высыпания: на лиц

В периоде пигментации при гладком течении болезни состояние больного становится удовлетворительным, нормализуется температура тела, восстанавливаются аппетит и сон. Катаральные явления постепенно уменьшаются и к 7–9 дню от начала периода высыпания, как правило, исчезают.

Атипичные формы кори

Митигированная корь развивается у больных, получивших в инкубационном периоде иммуноглобулин. Характерно удлинение инкубационного периода до 21 дня, сокращение продолжительности других периодов болезни, стертость симптоматики и гладкое течение. Катаральный период может отсутствовать или сокращаться до 1 дня. Клинически он проявляется легкими катаральными явлениями и незначительной интоксикацией. Период высыпания укорачивается до 1–2 дней. Сыпь мелкая, пятнистая, необильная, неяркая, с наруше-