5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
.pdf
РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Тактика врача в решении вопроса о введении противодифтерийной сыворотки по клиническому подозрению на дифтерию
зависит от того, какая форма дифтерии по тяжести предполагается.
При подозрении на токсическую дифтерию сыворотку вводят немедленно. При подозрении на локализованную дифтерию выжидание возможно при условии постоянного наблюдения в стационаре. При подозрении на дифтерийный круп введение сыворотки оправдано, если подозрение на дифтерийную природу крупа не снимается после проведения энергичной отвлекающей, противовоспалительной и противоотечной терапии, которая при крупе вирусной этиологии обычно приводит к уменьшению стеноза и восстановлению звучности голоса. Обнаружение дифтерийных микробов у пациента с клиническим подозрением на дифтерию, установление его контакта с заболевшим дифтерией или носителем токсигенных коринебактерий дифтерии являются доводами в пользу введения противодифтерийной сыворотки. Отсутствие прививок против дифтерии расценивается как аргумент в пользу раннего введения противодифтерийной сыворотки.
При упорном носительстве дифтерийной палочки назначают макролиды и другие антибиотики.
Патогенетическая терапия токсической дифтерии. Комплексная патогенетическая терапия проводится в остром периоде токсической дифтерии II и III ст., гипертоксической и геморрагической формы с целью дезинтоксикации, компенсации и нормализации значительных гемодинамических нарушений, отека мозга и недостаточности коры надпочечников.
При тяжелых токсических формах заболевания с дезинтоксикационной целью показано проведение сеансов гемосорбциии или плазмафереза (2–3 сеансов). В случаях развития инфекционного токсического шока и ДВС-синдрома проведению экстракорпоральных методов должна предшествовать коррекция этих состояний. Объем перфузии составляет 1–1,5 ОЦК. Гемосорбция проводится в острый период заболевания дифтерией через 2 ч после окончания введения сыворотки. Количество сеансов гемосорбции определяется степенью выраженности, динамикой интоксикации и местных изменений. При токсической дифтерии I ст., как правило, достаточно 2–3 сеансов гемосорбции, при токсических формах II и III ст. — 3–5 сеансов. Показанием для окончания курса гемосорбции являются: стабилизация отека шеи, отечности мягких тканей зева, массивное отторжение налетов, умень-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
шение интоксикации. При токсических формах дифтерии после проведения сеансов гемосорбции с иммунокоррегирующей целью вводится гипериммунная донорская противодифтерийная плазма с титром 1:1280 и 1:2560 в количестве 5–10 мл/кг. Неспецифическую дезинтоксикацию организма проводят путем внутривенного введения коллоидных (реополиглюкин 10 мл/кг) и кристаллоидных растворов (10 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор хлорида натрия). При отсутствии недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости соответствует возрастной потребности организма, при появлении недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости уменьшается до2/3объемафизиологическойпотребности.Целесообразнопроведение короткого курса гормонотерапии с целью компенсации надпочечниковой недостаточности — преднизолона, гидрокортизона, дексазона — в суточной дозе 5–10 мг/кг (по преднизолону) при токсической дифтерии I ст., 15–20 мг/кг при токсической дифтерии II и III ст. (преимущественно в виде дексазона). При стабилизации отека подкожной клетчатки дозу преднизолона снижают до 2 мг/кг с последующей отменой в течение 2–5 сут.
Патогенетическая терапия дифтерийного крупа включает следующие мероприятия: 1) Борьба с рефлекторным спазмом мышц гортани: охранительный режим, удлинение физиологического сна, пребывание на свежем воздухе, кислород, отвлекающие процедуры. 2) Наступление предасфиктической фазы крупа является показанием к оперативному вмешательству. При локализованном крупе показана продленная назофарингеальная интубация; при распространенном крупе А (дифтерия гортани и трахеи) возможна длительная назотрахеальная интубация; при нисходящем крупе показана трахеостомия с последующим удалением фибринозных пленок электроотсосом из гортани, трахеи и бронхов. 3) Ввиду частого осложнения крупа пневмонией целесообразно раннее назначение антибиотиков.
Лечение дифтерийного миокардита. Соблюдение строгого по-
стельного и охранительного режима имеют большее значение, чем лече-
ние лекарственными препаратами. Назначение сердечных гликозидов противопоказано в связи с поражением проводящей системы сердца.
При тяжелых миокардитах могут быть рекомендованы кортикостероидные гормоны. Преднизолон — в дозе 2 мг/кг (гидрокортизон — 4 мг/кг) в сутки в 2–3 введения. Длительность курса 5–7 дней. Для профилактики тромбоэмболических осложнений при тяжелых миокардитах назначают антикоагулянты под контролем протромбинового индекса и анализов мочи. Лечение дифтерийного миокардита требует длительного постельного режима. Расширение двигательных нагрузок в периоде выздоровления миокардита осуществляется очень постепенно. В последнее время шире стали использоваться искусственные водители ритма (по показаниям).
РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Лечение дифтерийного полирадикулоневрита (нейропатии).
Основными принципами терапии являются этапность и непрерывность. На первом этапе лечение должно быть направлено на предотвращение неврологических осложнений. В терапию целесообразно включать вазоактивные нейрометаболиты (актовегин, трентал, церебролизин), антиоксиданты, витамины группы 
, антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин в инъекциях в возрастных дозировках). При развитии поздних дифтерийных полинейропатий целесообразно проведение 1–4 сеансов плазмафереза в сроки с 15-го по 22-й день болезни. Кортикостероиды и иммуноглобулины не показали своей клинической эффективности при тяжелых формах дифтерийной полиневропатии. В восстановительном периоде применяют физиотерапию и лечебную гимнастику. Больные с распространенным полирадикулоневритом нуждаются в тщательном уходе, особенно при нарушении функции глотания и дыхания. В этих случаях необходимо периодически отсасывать скапливающуюся в верхних дыхательных путях слизь, а при возникновении дыхательной недостаточности — переводить больных на ИВЛ. У больных с явлениями пареза мягкого нёба кормление осуществляется полужидкой пищей и небольшими глотками. При нарушении глотания кормление только через зонд.
Организационные мероприятия при дифтерии
С целью ранней диагностики дифтерии проводится активное наблюдение за пациентами с ангиной в течение не менее 3 дней от начала заболевания. Непривитые дети нуждаются в динамическом наблюдении при возникновении у них любого острого заболевания верхних дыхательных путей.
Все пациенты с дифтерией и подозрением на нее подлежат обязательной госпитализации в боксы или отдельные палаты инфекционных отделений больниц. Госпитализацию пациента с токсической дифтерией осуществляют на носилках в лежачем положении и в сопровождении медицинского работника. При позднем обращении пациента с токсической дифтерией, когда имеют место явления острой сердеч- но-сосудистой недостаточности или тяжелого миокардита, транспортировка его в другие стационары противопоказана по витальным показаниям. Лечение и уход за больным обеспечиваются на месте.
Сроки постельного режима и пребывания в стационаре зависят от степени тяжести дифтерии: при локализованной дифтерии постельный режим соблюдается 7–10 дней, пребывание в стационаре — 14 дней; при распространенной дифтерии постельный режим соблюдается 14 дней, пребывание в стационаре — 21 день; при токсической дифтерии постельный режим соблюдается 30–45 дней, пребывание в стационаре — 35–60 дней.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Отделения для провизорной госпитализации больных ангинами должны быть обеспечены надежной бактериологической диагностикой дифтерии, консультативной специализированной помощью и необходимой аппаратурой — электроотсос или механический прибор для отсасывания слизи, переносной электрокардиограф, интубационный набор. Бактериологическое обследование в стационаре проводится 3-кратно с момента поступления. Не рекомендуется назначать антибиотики до взятия посевов на дифтерию. В периоде выздоровления берут два контрольных посева с интервалом в один день, не раньше, чем через 3 дня по окончании терапии указанными выше антибиотиками, если она проводилась.
Раннее выявление осложнений. За состоянием сердечно-сосу- дистой системы проводят наблюдение с первых дней заболевания, учитывая особенно угрожаемый период появления миокардита — конец 1-й, 2-я и 3-я нед. заболевания. Принимают во внимание изменение настроения больного, ухудшение аппетита, усиление бледности, вялость, рвоту, боли в животе. Следят за динамикой границ сердца, сердечных тонов, шумов, ритма сердечных сокращений, пульса, артериального давления и размеров печени. Пациент периодически консультируется кардиологом. ЭКГ-исследование проводят всем пациентам с дифтерией не реже одного раза в неделю. С момента появления первых парезов (гнусавость, поперхивание, ухудшение зрения) необходима консультация невролога и наблюдение за неврологическим статусом в динамике. У пациентов с миокардитом, полирадикулоневритом и крупом следует постоянно иметь в виду возможность возникновения пневмонии.
Профилактика
Регламенитруется согласно Санитарным нормам и правилам «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемиче- ских мероприятий, направленных на предотвращение заноса, возникновения и распространения дифтерии» (Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 мая 2012 г., № 52).
В целях раннего выявления случая заболевания дифтерией медицинский работник организует проведение бактериологического обследования на дифтерию в течение первых 12 ч при выявлении:
—лиц, больных ангиной, с налетами на миндалинах;
—лиц с паратонзиллярным абсцессом;
—лиц со стенозирующим ларингофарингитом с налетами на миндалинах;
—лиц с пленчатым налетом на слизистой носа, глаз, ушей, половых органов, раневой и ожоговой поверхностях;
—лиц с воспалительными изменениями в ротоглотке с отеком шейной клетчатки.
РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Сбор материала проводится в течение 3–4 ч с момента обращения лица в больничную, амбулаторно-поликлиническую организацию здравоохранения. Материал для исследования забирается до начала лечения антибактериальными лекарственными средствами. Материалом для исследования служат мазки из ротоглотки и носа. При подозрении на экстрабуккальные формы дифтерии помимо отделяемого из раны, слизистых оболочек глаз, из ушей, половых органов следует обязательно брать материал из ротоглотки или носа.
Профилактические прививки против дифтерии проводятся в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и перечнем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, определяемыми Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
Если в результате проведения серологического исследования будет установлено, что титр противодифтерийных антител в сыворотке крови обследуемого равен или превышает 1:40 (0,01 МЕ/мл), а титр противостолбнячных антител — 1:20 (0,01 МЕ/мл), то дальнейшая иммунизация должна быть проведена в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
В случае, если дифтерийный и столбнячный антитоксины не были обнаружены, то:
—детям в возрасте до 4 лет проводится комплекс профилактических прививок вакциной адсорбированной коклюшно-дифтерий- но-столбнячной с цельноклеточным или бесклеточным коклюшным компонентом (АКДС или АаКДС) или анатоксином дифтерийно-столб- нячным адсорбированным (АДС);
—детям в возрасте от 4 лет до 7 лет проводится комплекс профилактических прививок АаКДС или АДС;
—дети в возрасте от 7 лет и старше, а также взрослые прививаются анатоксином дифтерийно-столбнячным адсорбированным с уменьшенным содержанием антигена (АДС-М), и через две недели определяется иммунный ответ.
При достаточно высоком содержании антител (1:160 и более) дальнейшая иммунизация проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
При содержании дифтерийного и столбнячного антитоксинов менее 1:160 (первичный иммунный ответ) выполненная профилактическая прививка считается началом вакцинации, и дальнейшая иммунизация проводится по индивидуальной схеме в соответствии с возрастом пациента.
При выявлении пациента с вероятным или подтвержденным случаем заболевания дифтерией, а также бактерионосителя проводятся следующие санитарно-противоэпидемические мероприятия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Пациент с вероятным или подтвержденным случаем заболевания дифтерией, а также бактерионоситель в установленном порядке госпитализируются в больничную организацию здравоохранения.
В направлении на госпитализацию пациента с вероятным или подтвержденным случаем заболевания дифтерией должны быть указаны: симптомы заболевания, проведенное лечение, сведения о полученных профилактических прививках и контактах с лицом с заболеванием дифтерией или бактерионосителем.
При поступлении в стационар пациенту с вероятным или подтвержденным случаем заболевания дифтерией независимо от назначения антибактериальных лекарственных средств проводится двукратное бактериологическое обследование с интервалом в один день на наличие возбудителя дифтерии. Клинический образец (мазок из зева или носа) в двух экземплярах доставляется:
•первый — немедленно или в течение 2 ч в территориальную микробиологическую лабораторию, проводящую исследования по выявлению возбудителя дифтерии;
•второй — в течение 2 календарных дней нарочным или экс- пресс-почтой в микробиологическую лабораторию областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья или Минский городской центр гигиены и эпидемиологии.
Выделенные культуры коринебактерий доставляются в течение трех календарных дней в ГУ РНПЦЭМ.
Укаждого пациента с вероятным или подтвержденным случаем заболевания дифтерией в течение 5 календарных дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки должна быть взята кровь для серологического исследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител.
Если противодифтерийная сыворотка не была введена, то через 10–14 календарных дней после взятия первого образца забирается второй образец крови (с целью серологического подтверждения диагноза по нарастанию титра антител).
Если кровь пациента не была взята до начала лечения противодифтерийной сывороткой, то наличие антител в ней определяется через 2–3 мес. после введения такой сыворотки.
Сыворотка крови от пациента с вероятным или подтвержденным случаем заболевания дифтерией направляется на исследование в ГУ РНПЦЭМ в замороженном виде в течение 3 календарных дней с даты забора. После сбора образца сыворотка крови от пациентов может храниться при температуре +4 ... +6 ºС в течение 72 ч, а при отсутствии такой возможности — сыворотка крови подлежит замораживанию в условиях микробиологической лаборатории органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарный надзор, и доставляет-
РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
ся в ГУ РНПЦЭМ в течение 5 рабочих дней при условии соблюдения «холодовой» цепи. К каждой сыворотке крови прилагается заполненная сопроводительная форма, в которой указываются: фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) обследуемого; дата рождения (день, месяц, год); адрес места жительства (места пребывания); дата вакцинации и ревакцинации; показания к обследованию, дата начала заболевания.
Выписка пациента с заболеванием дифтерией осуществляется после его клинического выздоровления и двукратного бактериологического обследования с отрицательным результатом, проводимого с интервалом 1–2 дня и не ранее трех дней после отмены приема антибактериальных лекарственных средств. При повторном высеве лечение продолжается в больничной организации здравоохранения.
Лицам, прошедшим полный курс профилактических прививок против дифтерии в соответствии с возрастом, в больничной организации здравоохранения за один день до выписки вводится 0,5 мл АДС (АДС-М) или анатоксина дифтерийного адсорбированного с уменьшенным содержанием антигена (АД-М), если со времени последней профилактической прививки против дифтерии прошло более 5 лет. В дальнейшем, указанные лица иммунизируются в амбулаторно-по- ликлинических организациях здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. В случае, если с момента последней профилактической прививки против дифтерии прошло менее 5 лет, то иммунизация перед выпиской в больничной организации здравоохранения не проводится.
Лицам, не прошедшим полный курс иммунизации против дифтерии в соответствии с возрастом, в больничной организации здравоохранения за один день до выписки вводится 0,5 мл АДС, АДС-М или АД-М в зависимости от возраста. В дальнейшем эти лица прививаются в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
Лицам, ранее не привитым против дифтерии, в больничной организации здравоохранения за один день до выписки вводится 0,5 мл АДС, АДС-М или АД-М в зависимости от возраста. Вторая доза препарата вводится в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) через один месяц после выписки. Первая ревакцинация проводится через 9–12 мес. после выписки, последующие — в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
При поступлении бактерионосителя в больничную организацию здравоохранения проводится его двукратное бактериологическое об-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
следование на наличие возбудителя дифтерии: первое — до назначения антибактериальных лекарственных средств, второе — через один день после первого обследования. При получении двух отрицательных результатов обследования бактерионоситель подлежит выписке из больничной организации здравоохранения.
Вслучае положительного результата бактериологического обследования бактерионосителю назначают лечение. В этом случае выписка бактерионосителя осуществляется после двукратного бактериологического обследования с отрицательным результатом, которое проводится
синтервалом 1–2 дня и не ранее трех дней после отмены приема антибактериальных лекарственных средств.
После выписки из больничной организации здравоохранения лица, переболевшие дифтерией, и бактерносители допускаются в организованные коллективы.
Бактерионоситель после выписки из больничной организации здравоохранения иммунизируется в амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
Вслучае, если бактерионоситель продолжает выделять возбудитель дифтерии, несмотря на проведение двух курсов санации антибактериальными лекарственными средствами, то он допускается в организованный коллектив не ранее чем через две недели после проведения профилактических прививок против дифтерии среди непривитых контактных лиц. При этом профилактические прививки против дифтерии проводятся в течение 48 ч с момента выявления источника инфекции, а в организованный коллектив допускают вновь только привитых против дифтерии лиц. В организованном коллективе, в который допущен бактерионоситель, медицинским работником проводится медицинский осмотр и бактериологическое обследование контактных лиц и бактерионосителя один раз в две недели.
Бактерионоситель нетоксигенных коринебактерий дифтерии не подлежит госпитализации, лечению антибактериальными лекарственными средствами и допускается во все организованные коллективы. Данному бактерионосителю назначается консультация врача-отори- ноларинголога с целью диагностики хронической патологии верхних дыхательных путей. При этом санитарно-противоэпидемические мероприятия среди контактных лиц не проводятся.
Медицинским работником устанавливается ежедневное медицинское наблюдение за контактными лицами с осмотром ротоглотки и термометрией продолжительностью 7 календарных дней с даты изоляции лица с вероятным или подтвержденным случаем заболевания дифтерией (бактерионосителя токсигенной коринебактерии дифтерии). При
РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
этом данные медицинского наблюдения регистрируются в медицинском документе по форме № 025/у-07 «Медицинская карта амбулаторного больного», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 авг. 2007 г., № 710 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликли- нических организациях», и (или) медицинском документе по форме
№112/у «История развития ребенка», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 сент. 2007 г.,
№774 «Об утверждении форм первичной медицинской документации акушерско-гинекологической и педиатрической службы».
Медицинским работником центра гигиены и эпидемиологии проводится однократное бактериологическое обследование контактных лиц в течение 48 ч с момента выявления лица с вероятным или подтвержденным случаем заболевания дифтерией (бактерионосителя токсигенной коринебактерии дифтерии). Врачом-оториноларинголо- гом организации здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) осуществляется медицинский осмотр контактных лиц в течение первых трех дней со дня выявления указанных лиц. В случае выявления бактерионосителя токсигенной коринебактерии дифтерии среди контактных лиц, бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии повторяется до прекращения выявления бактерионосителя. При этом в указанном очаге медицинское наблюдение продлевается на 7 календарных дней с даты разобщения коллектива с бактерионосителем.
Медицинский работник организации здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) организует серологическое обследование контактных лиц в течение 48 ч с даты выявления лица с вероятным или подтвержденным случаем заболевания дифтерией (бактерионосителя токсигенной коринебактерии), а также их иммунизацию против дифтерии.
Врач-специалист организации здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) проводит антибиотикопрофилактику в отношении контактных лиц (независимо от их вакцинального статуса) после взятия материала для бактериологического обследования:
В случае, если у контактного лица на бензатин пенициллин (бициллин) наблюдается аллергия, то назначается эритромицин — внутрь в течение 7 календарных дней (в суточной дозе для детей 40 мг/кг, а для взрослых — 1 г, при этом суточная доза должна быть разделена на 4 приема).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Вслучае, когда прием контактным лицом эритромицина внутрь невозможен, то назначается эритромицин парентерально в дозе 40–50 мг/кг/день (максимальная суточная доза — 2 г).
Вочаге дифтерийной инфекции профилактическим прививкам против дифтерии подлежат:
•лица, не привитые против дифтерии;
•дети, у которых настал срок очередной профилактической
прививки;
•лица, у которых при серологическом обследовании противодифтерийные антитела выявлены в титре менее 1:40.
Всельских населенных пунктах при регистрации тяжелого случая или повторного заболевания дифтерией медицинским работником проводятся ежедневные подворные обходы в течение 7 календарных дней с последующей госпитализацией заболевших лиц.
Запрещается прием не привитых против дифтерии лиц в детские организованные коллективы в период проведения в данных коллективах санитарно-противоэпидемических мероприятий в связи с выявлением лица с вероятным или подтвержденным случаем заболевания дифтерией (бактерионосителя токсигенной коринебактерии).