5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

нием этапности и бледной, кратковременной пигментацией. Слизистые оболочки щек остаются чистыми, энантема и пятна Бельского — Филатова — Коплика отсутствуют.

Атипичные легкие формы инфекции развиваются у пациентов, которые имеют какой-то специфичный иммунитет. Абортивная форма начинается типично, однако затем (после 1–2 дня заболевания) клинические симптомы исчезают. Температура тела может быть повышенной только в первый день периода высыпания, сыпь локализуется преимущественно на лице и туловище.

Стертая форма характеризуется слабыми, невыраженными, быстро проходящими симптомами интоксикации и катаральными явлениями.

При бессимптомной форме клинические проявления отсутствуют. Выявляют атипичные формы болезни по нарастанию титра специфических противокоревых антител в динамике, как правило, в очагах при обследовании контактных.

К атипичным случаям кори с аггравированными симптомами

относят очень редкие гипертоксические, геморрагические, злокачественные формы.

Для гипертоксической формы характерно развитие нейротоксикоза с соответствующей симптоматикой (неглубокие и кратковременные нарушения сознания, признаки внутричерепной гипертензии со рвотой и возможными генерализованными судорогами, явления менингизма). Геморрагическая форма кори, в отличие от тяжелой кори с элементами геморрагической сыпи, характеризуется выраженным синдромом системного воспалительного ответа (ССВО), развитием ДВС-синдрома и синдрома полиорганной недостаточности, что может привести больного к летальному исходу. Злокачественная форма протекает по типу инфекционно-токсического шока.

Осложнения. В зависимости от этиологического фактора различают собственно коревые осложнения (первичные, специфические), обусловленные непосредственно вирусом кори, а также вторичные (неспецифические), вызываемые другими возбудителями.

По срокам развития осложнения подразделяют на ранние, возникающие в остром периоде кори (катаральном, периоде высыпания), и поздние, развивающиеся в периоде пигментации.

В соответствии с пораженными органами и системами различают осложнения дыхательной системы (пневмонии, ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, бронхиолиты, плевриты), пищеварительной системы (стоматиты, энтериты, колиты), нервной системы (энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, психозы), органа зрения (конъюнктивиты, блефариты, кератиты, кератоконъюнктивиты), органа слуха (отиты, мастоидиты), кожи (пиодермии, флегмоны), мочевыделительной системы (циститы, пиелонефриты).

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

шением зрения. При своевременно начатом лечении ГКС может иметь благоприятный исход. Летальность составляет до 20 %.

Подострый прогрессирующий энцефалит с клеточными включе-

ниями развивается через 2–6 мес. после выздоровления. Развивается исключительно у иммунодепрессивных пациентов в очень редких случаях. Характеризуется нарастающей тяжелой общемозговой симптоматикой. Летальность составляет более 75 %.

Отдельно стоит такое осложнение кори, как подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) (синоним подострый склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарма). Это вариант медленной вирусной инфекции, вызванный коревым вирусом. Как и другие медленные вирусные инфекции, ПСПЭ характеризуется медленно, но неуклонно прогрессирующим поражением ЦНС и проявляется прогрессирующим распадом интеллекта, психической ригидностью, двигательными нарушениями, летаргией, развитием «вегетативного состояния» и всегда заканчивается летально. Средняя продолжительность между перенесенной корью и развитием ПСПЭ составляет 5–6 лет.

Особенности кори у детей раннего возраста. У детей первого полугодия жизни корь имеет ряд особенностей. Катаральный период нередко укорочен до 1–2 дней, а иногда отсутствует. Катаральные явления обычно выражены слабо. Патогномоничный для кори симптом (пятна Бельского — Филатова — Коплика) может отсутствовать. Период высыпания укорочен до 2 дней. Выраженная интоксикация не

У детей второго полугодия жизни корь приобретает более выраженные классические черты типичной клинической картины болезни.

Корь у привитых живой коревой вакциной возникает у лиц, в организме которых специфические антитела не образовались или в дальнейшем произошло их снижение ниже защитного уровня. Корь в этих случаях протекает типично со всеми свойственными клиническими проявлениями.

Лабораторная диагностика

Для подтверждения диагноза кори используются следующие анализы: гематологический, серологический, ПЦР.

Гематологические данные: в катаральном периоде и периоде высыпаний — лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена.

РАЗДЕЛ 1. ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

Серологический метод: кровь для серологического исследования необходимо брать на 4–7 сут от появления сыпи (допускается забор до 28 дня). Образец доставляется в республиканскую референс-лаборато- рию по кори и краснухе при РНПЦ эпидемиологии и микробиологии

втечение 3 сут с соблюдением холодовой цепи и сохранением температуры сыворотки. Для определения антител используют иммуноферментный анализ с детекцией по фракцииям IgM и IgG.

Выявление в сыворотке крови больного (лиц с подозрением на заболевание) специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М методом ИФА является основанием для установления (подтверждения) диагноза.

Нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG,

в4 и более раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови также является основанием для постановки диагноза «корь».

ПЦР применяется в целях определения генотипа возбудителя кори. На 1–3 день с момента появления высыпаний у больного проводится отбор проб клинического материала (кровь, носоглоточные смывы, ликвор, моча) для исследований.

Вирусологический метод, заключающийся в выделении вируса, ввиду сложности техники исследования не нашел широкого практического применения и используется преимущественно в научно-исследо-

вательских целях.

Лечение

Лечение больных корью обычно проводят в домашних условиях. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни, осложнениями, сопутствующими заболеваниями; дети раннего возраста, из социально незащищенных семей, закрытых детских учреждений.

Принципы лечения больных корью:

—охранительный режим;

—рациональное питание;

—дезинтоксикационная терапия;

—десенсибилизация организма;

—устранение катарального синдрома;

—симптоматическая терапия (жаропонижающие, антисептики, бронхолитики);

—использование витамина А;

—антибактериальные препараты при развитии бактериальных осложнений.

Важнейшая задача — предупредить вторичное инфицирование ребенка и возникновение осложнений. Комната, в которой находится больной, должна быть чистой, хорошо проветриваемой. Госпитализировать больных корью следует в боксы или 1–2-местные палаты. Постельный режим назначают в течение всего времени лихорадки и

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

первые 2 дня нормализации температуры тела. Необходимо строго следить за гигиеническим содержанием больного: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой. Для профилактики стоматита рекомендуется чаще поить больного, полоскать полость рта отварами трав (ромашки, шалфея и др.). Конъюнктивы глаз обрабатывают 3–4 раза в день масляным раствором ретинола ацетата, губы смазывают ланолиновым кремом, облепиховым маслом, маслом шиповника.

Этиотропная терапия не разработана. Медикаментозную терапию применяют в зависимости от выраженности симптомов болезни, а также от наличия и характера осложнений. Дезинтоксикационную терапию проводят с помощью оральных регидратационных растворов, в тяжелых случаях используют внутривенное введение растворов глюкозы, натрия хлорида, реополиглюкин. Десенсибилизирующую терапию проводят с антиэкссудативной и противоаллергической целью (кларитин, тавегил, лоратадин, фенкарол) в возрастных дозировках.

В качестве жаропонижающего средства рекомендуют ибупрофен. При гнойном конъюнктивите закапывают глазные капли с антибактериальными препаратами; при серозных или слизистых выделениях из носа используют промывание носа солевым раствором, детский нафтизин, ксилометазолин. Для обработки ротоглотки используют антисептики хлоргексидин, мукосанин. Для борьбы с кашлем применяют отхаркивающие препараты, муколитики, противовоспалительные аэрозоли для смягчения воспалительных процессов дыхательных путей. При наличии бронхообструктивного синдрома назначают сальбутамол.

По рекомендации ВОЗ используют витамин А в суточной дозе 50 000 ЕД для детей до 6 мес., 100 000 ЕД для детей 6–11 мес., и 200 000 ЕД для детей старше года. Витамин А принимают раз в сутки в течение двух дней. Во-первых, он предупреждает развитие поражения глаз, во-вторых, установлено, что при использовании высоких доз витамина А более чем на 60 % снижается летальность от пневмонии.

Антибиотики при неосложненной кори не назначают. Детям ра

енные пенициллины, макролиды, цефалоспорины в возрастных дозировках. Применение антибиотиков с целью профилактики возможных осложнений не обосновано.

При развитии коревого энцефалита назначаются глюкокортикостероиды и противоотечная диуретическая терапия.

Диспансерное наблюдение. Детей, перенесших коревой энцефалит (менингоэнцефалит), наблюдают не менее 2 лет (невролог, педи- атр-инфекционист).

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Этиология

Вирус краснухи (Rubella virus) относится к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Вирионы имеют сферическую форму (диаметр 60–70 нм), содержат РНК. Вирусные частицы имеют наружную липопротеидную оболочку, нуклеокапсид и три белка — гликопротеины Е1 и Е2, капсидный белок С. Вирус чувствителен к действию температуры, УФО, инактивируется дезинфицирующими средствами. Во внешней среде при комнатной температуре выживает в течение нескольких часов.

Известен только один иммунологический тип возбудителя краснухи. Формирование вирионов происходит в цитоплазме чувствительной клетки. Это обусловливает сходство вируса краснухи с арбовирусами группы А и объясняет возможность течения краснухи по типу медленных инфекций.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек как с выраженной, так и со стертой формой краснухи, а также пациенты в периоде реконвалесценции. Следует учитывать, что у 30–50 % инфицированных пациентов краснуха протекает в бессимптомной (инаппарантной) форме. Однако стертые формы краснухи у взрослых и детей представляют для беременных такую же опасность в смысле их инфицирования, как и краснуха с выраженными симптомами.

Ввиду нестойкости вируса во внешней среде, заражение через третьих лиц или предметы не происходит. Больной начинает выделять вирус в окружающую среду за одну неделю до появления высыпаний

идо 2–3 нед. после окончания периода высыпания. Но после 7 дней от появления сыпи больной уже не представляет опасности для окружающих (количество выделяемого вируса слишком мало для заражения). Наиболее интенсивно возбудитель выделяется с секретом слизистой оболочки верхних дыхательных путей за сутки до начала заболевания

ив течение первых дней болезни. Механизм передачи возбудителя — аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Возможно трансплацентарное заражение, чаще в I триместре беременности.

Особое эпидемиологическое значение имеют дети с врожденной краснухой, у 75–80 % которых возбудитель обнаруживается в моче, ротоглотке, носоглотке, крови, спинномозговой жидкости и выделяется из организма в течение 12–30 мес. и больше после рождения. Но чаще выделение вируса прекращается уже после 6 мес. Таким образом, у этих детей формируется хроническая персистирующая инфекция, и они могут являться источником краснухи.

РАЗДЕЛ 1. ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

ся и эпидемические вспышки, когда заболевает 1–2 % населения. Межэпидемические интервалы при краснухе достигают 6–12 лет. В период эпидемий краснухи происходит значительное увеличение числа эмбриопатий.

Эпидемические вспышки краснухи характеризуются большой продолжительностью как среди детей, так и взрослых, поскольку для заражения краснухой требуется более длительный и тесный контакт с больным. Однократного контакта с пациентом с краснухой обычно недостаточно для возникновения заболевания, что отличает ее от кори, ветряной оспы, паротита. В то же время заразный период при краснухе довольно продолжительный, и тесный и длительный контакт восприимчивых лиц с больными, особенно в семьях, детских садах, школах, больницах, казармах, приводит к заражению. Поэтому краснуху называют еще «болезнью тесного контакта».

Для краснухи характерна зимне-весенняя сезонность заболеваемости. Уровень заболеваемости краснухой зависит от плотности и подвижности населения, поэтому в городах заболеваемость краснухой выше, чем в сельской местности.

Патогенез

Входными воротами при приобретенной краснухе являются верхние дыхательные пути, через которые вирус проникает в региональные лимфоузлы, где происходит его размножение, накопление и последующее проникновение в кровь. Вирусемия при краснухе возникает

винкубационном периоде. Вирус гематогенно распространяется по всему организму. Обладая лимфотропными и дермотропными свойствами, вирус вызывает изменения лимфатических узлов, которые увеличиваются в размерах уже в инкубационном периоде, а также поражение кожи.

Споявлением экзантемы вирусемия обычно завершается, чему в значительной степени способствует появление в крови вируснейтрализующих антител, которые обнаруживаются в крови через 1–2 дня после высыпания; в последующем их титр нарастает. Вирус можно выделить не только из носоглотки заболевшего, но также из крови и мочи. С формированием иммунитета наступает выздоровление. Иммунитет стойкий, пожизненный.

При врожденной краснухе вирус инфицирует эпителий ворсинок хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, откуда заносится

вкровоток плода. Вирус краснухи обладает тропизмом к эмбриональной ткани, оказывая тератогенное действие. Наибольшую опасность для плода представляет наличие у беременных стертых и латентных форм, сопровождающихся персистенцией возбудителя.

Вирус краснухи избирательно подавляет митотическую активность отдельных клеточных популяций эмбриона и, возможно, оказы-

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

вает на них прямое цитопатогенное действие. Это приводит к замедлению роста и нарушению нормального формирования органов плода с последующим развитием врожденных пороков. Воздействие вируса на эмбриональные ткани в различные сроки беременности наиболее выражено по отношению к органам и системам, находящимся в процессе активного формирования. Поэтому наиболее широкий диапазон пороков развития плода наблюдается при инфицировании в ранние сроки беременности.

Поражение эмбриона вирусом краснухи в зависимости от срока беременности вызывает различные пороки его развития. Таким образом, чем в более ранние сроки беременности произошло заражение матери, тем выше вероятность поражения плода и шире диапазон возможных пороков развития. При заболевании матери в первые 8 нед. беременности частота выкидышей составляет 15 % случаев, уродств у новорожденных — 50–80 %, при заболевании на 13–16 нед. беременности — 10–20 %. После 18 нед. беременности риск развития пороков минимальный.

Клиническая картина

Клинические проявления краснухи характеризуются сменой четырех периодов:

1.Инкубационный период — 10–24 дня.

2.Продромальный период — продолжительность от нескольких часов до суток.

3.Период разгара продолжается 2–3 дня. Характеризуется наличием лихорадки, интоксикационного, катарального синдромов, появлением экзантемы.

4.Период реконвалесценции.

Инкубационный период при краснухе составляет в среднем 18 ± 3 дня, но иногда может удлиняться до 24 дней или сокращаться до 10 дней. Начало заболевания острое у 100 % детей и 96 % взрослых. У детей продромальный период обычно отсутствует, и краснуха начинается с сыпи. Но иногда может быть короткий (от нескольких часов до суток) и четко не выраженный продром. В таком случае за день до высыпания дети старшего возраста жалуются на головную боль, озноб и легкое недомогание. Катаральные явления (насморк, болезненность и чувство першения в горле, сухой кашель, светобоязнь, слезотечение) выражены слабо и отмечаются не у всех больных. Катаральные явления, возникающие в продромальном периоде краснухи, не имеют у детей склонности к усилению.

Период разгара. У детей наблюдаются 3 варианта болезни: с наличием только сыпи; с сыпью и лихорадкой; с сыпью, лихорадкой и катаральными явлениями.

У большинства детей краснуха не сопровождается значительной общей интоксикацией и протекает как очень легкая инфекция с коротким