5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
.pdf
РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Дифтерия ротоглотки у непривитых
Дифтерия ротоглотки является наиболее частой манифестной формой инфекции — до 99 %.
Классификация дифтерии ротоглотки:
1.Локализованная:
•катаральная;
•пленчатая (налеты только на миндалинах):
—островчатая;
—сплошная.
2.Распространенная (налеты на миндалинах, дужках, язычке, стенках глотки и полости рта).
3.Субтоксическая.
4.Токсическая: I, II, III ст.
5.Гипертоксическая:
•молниеносная без геморрагических явлений;
•геморрагическая.
Локализованная дифтерия ротоглотки у непривитых детей чаще наблюдается в пленчатой форме. Начало заболевания преимущественно острое. Температура повышается до 38–39 °С в первые 1–2 дня болезни, однако она может быть нормальной или субфебрильной. Общая интоксикация незначительная: головная боль, недомогание, снижение аппетита, небольшая болезненность при глотании. Рвота бывает редко. Местно — неяркая застойная гиперемия и умеренный отек миндалин и дужек, фибринозные налеты на выпуклой поверхности миндалин. Вначале налеты имеют вид студенистой полупрозрачной пленки, легко снимаются, но затем появляются вновь. К концу первых, началу вторых суток — налеты плотные, гладкие, с перламутровым блеском, сероватого цвета, снимаются с трудом. Снятие сопровождается кровоточивостью. На поверхности налетов образуются гребешки и складки. Налеты покрывают всю миндалину или значительную ее часть. Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации. При островчатой форме локализованной дифтерии ротоглотки на поверхности миндалин вне лакун располагаются плотно сидящие фибринозного характера единичные или множественные островки налета с неправильными очертаниями, величиной 2–6 мм. При сплошной форме налеты полностью покрывают миндалины. Отечность миндалин более выражена, чем при островчатой форме. Характерны более высокая температура тела и выраженные явления интоксикации.
При локализованной дифтерии ротоглотки процесс может быть односторонним или более выраженным с одной стороны. Явления общей интоксикации незначительные весь острый период болезни. Умеренная тахикардия, артериальное давление — в пределах нормы. Длительность острого периода в случае самопроизвольного излечения не
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
превышает недели. Эффект от лечения антитоксической сывороткой наступает через сутки и в течение ближайших 2–3 дней миндалины полностью очищаются. Самопроизвольное выздоровление без осложнений при локализованной дифтерии у не привитых детей наблюдается редко. Без специфического лечения может происходить прогрессирование болезни. Оно может быть непрерывным или иногда волнообразным, когда после исчезновения островчатых или пленчатых налетов на миндалинах, улучшения общего состояния и нормализации температуры через 2–3 дня снова возникают симптомы дифтерии, но в более тяжелой форме.
Распространенная дифтерия ротоглотки встречается ред-
ко. 
Токсическая дифтерия ротоглотки может развиться из неле-
ченой локализованной или распространенной, но чаще возникает сразу как токсическая и характеризуется бурным развитием.
Температура повышается с первых часов заболевания, достигая 39–40 °С в первые 2 дня. Ранними проявлениями дифтерийной интоксикации являются также головная боль, озноб, повторная рвота, довольно часто — боли в животе, бледность кожных покровов, тахикардия, выраженная общая слабость и вялость. Большей выраженности общей интоксикации с первых часов заболевания соответствует большая тяжесть местного воспалительного процесса в ротоглотке. Однако строгий параллелизм всех местных симптомов выявляется не сразу. Следует различать начальный период и период полного развития клинических проявлений болезни.
РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
В начальном периоде, длящемся от нескольких часов до 2 сут, когда еще не развился отек подкожной клетчатки шеи и налеты не приобрели характерного вида фибринозной пленки, тяжесть местного процесса в большей мере определяется по степени отека тканей ротоглотки, реакции регионарных лимфоузлов и болевому синдрому. Отек ротоглотки начинается с миндалин, затем распространяется на дужки, язычок, мягкое и твердое небо. Его выраженность соответствует степени тяжести токсической дифтерии: от умеренной отечности миндалин, дужек и язычка при субтоксической дифтерии ротоглотки до резкого сплошного отека миндалин, дужек, мягкого и твердого неба при токсической дифтерии ротоглотки III ст.
Регионарные лимфоузлы значительно увеличены и болезненны. Боль при глотании выражена с первых часов заболевания. Пациенты отказываются от еды. Старшие дети и взрослые отмечают боль в шее. Может наблюдаться болевой тризм.
Налеты появляются на отечных миндалинах и в первые часы имеют вид паутинной сетки или студенистой полупрозрачной пленки, на фоне которой видны более плотные опалесцирующие участки (приложение Б, рисунок 30). Свежие налеты могут легко сниматься, но на этом же месте появляются вновь, все больше пропитываются фибрином, становятся плотными и снимаются с трудом. Они быстро увеличиваются, распространяясь по поверхности миндалин и за их пределы.
Отек подкожной клетчатки шеи (безболезненный, тестоватой консистенции) может возникнуть над увеличенными регионарными лимфоузлами с первых часов заболевания, но чаще к концу первых, началу вторых суток. Поэтому его распространение на передней поверхности шеи в начальном периоде заболевания не всегда может служить критерием тяжести токсической дифтерии ротоглотки.
Начальные симптомы, позволяющие диагностировать наиболее тяжелые формы токсической дифтерии ротоглотки (III ст. и гипертоксической) даже при небольшом отеке подкожной клетчатки шеи или при его отсутствии — очень высокая температура, повторная рвота, боли в животе, резко выраженный отек ротоглотки, увеличение лимфоузлов до размеров куриного яйца, их плотность и болезненность, болевой тризм. При наиболее тяжелых формах токсической дифтерии ощущается резкий приторно-сладкий запах изо рта.
Период разгара болезни. На 2–3-й день клинические проявления дифтерии представлены в полном объеме и характеризуются строгим соответствием общих и местных симптомов. Отмечается адинамия, бледность, цианоз губ, частый пульс, снижение кровяного давления. Интенсивность боли уменьшается. Гиперемия в ротоглотке чаще умеренная. Нарастает отек в соответствии со степенью тяжести токсической дифтерии. Сплошной пленчатый налет фибринозного характера покрывает миндалины и распространяется за их пределы на дужки,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
нёбо, язычок, боковые и заднюю поверхность глотки. Вследствие продолжающегося образования фибрина налеты утолщаются, на них появляются складки.
Появившийся в начальном периоде болезни отек подкожной клетчатки прогрессирует и служит основным критерием в оценке степени тяжести токсической дифтерии (приложение Б, рисунок 31).
С этой целью пользуются распространенностью отека сверху вниз по передней поверхности шеи и на грудь согласно классификации:
•субтоксическая — отек подкожной клетчатки над регионарными лимфоузлами;
•токсическая I степени — отек до середины шеи;
•токсическая II степени — отек до ключиц;
•токсическая III степени — отек ниже ключиц.
Кроме того, следует учитывать и другие признаки отека, характерные для наиболее тяжелых форм дифтерии: раннее появление, выпуклый характер, распространение на лицо, заднюю поверхность шеи, спину и тенденция к быстрому прогрессированию. Изолированное появление отека подкожной клетчатки в подбородочной области наблюдается редко, в тех случаях токсической дифтерии ротоглотки, когда налеты с миндалин распространяются не вверх на дужки и нёбо,
ак корню языка и на слизистую щек.
Вотдельных случаях токсической дифтерии ротоглотки процесс может быть односторонним (Марфановская форма). При этой форме не следует уменьшать степень тяжести токсической дифтерии, несмотря на односторонность поражения.
Токсическая дифтерия ротоглотки нередко сочетается с дифтерией носоглотки. Если процесс одновременно развивается на нёбных и носоглоточной миндалинах, симптомы поражения носоглотки выявляются с самого начала заболевания: усиливающееся затруднение носового дыхания, увеличение заднешейных лимфоузлов. В связи с тем, что при дифтерии носоглотки всасывание токсина происходит так же интенсивно, как и при дифтерии ротоглотки, у таких пациентов значительно выражены симптомы интоксикации, а развивающиеся в дальнейшем осложнения могут быть более тяжелыми. При сочетании токсической дифтерии с поражением носоглотки тяжесть токсических проявлений следует оценивать больше на одну степень. Кроме того, следует обращать внимание на симптомы, свидетельствующие об особой тяжести процесса: болезненность и плотность заднешейных лимфоузлов, напряжение мышц шеи.
Гипертоксическая дифтерия протекает с явлениями инфекци- онно-токсического шока, характеризуется высокой летальностью. Ха-
РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
рактерны внезапное бурное начало с температурой 40 °С и выше, многократная рвота, бред, бессознательное состояние, судороги. У части больных уже в течение первых суток развивается быстро прогрессирующий отек подкожной клетчатки и все местные симптомы тяжелой токсической дифтерии ротоглотки. С первых часов заболевания отмечаются тяжелые гемодинамические расстройства. Летальный исход наступает в первые дни болезни.
Геморрагическая форма. Начало, проявления интоксикации и характеристика местного процесса — как при гипертоксической форме или токсической дифтерии III степени. Геморрагические явления выявляются чаще с 3–5-го дня болезни (иногда на 2-й нед. заболевания). Первоначальные геморрагические симптомы — носовое кровотечение и кровоизлияния на коже в местах инъекций. Затем пропитываются кровью налеты, отмечается кровоточивость десен. На коже появляются петехии, кровоподтеки, диффузное геморрагическое пропитывание отека подкожной клетчатки. Могут наступить желудочное, кишечное кровотечение, у девочек — из влагалища. В редких случаях возможно выздоровление.
Токсическая дифтерия с геморрагическим синдромом — фор-
ма, при которой развиваются 1–2 геморрагических симптома, например, кровоизлияния в местах инъекции, кратковременное кровотечение, частичное пропитывание налетов кровью. Прогноз значительно более благоприятный, чем при геморрагической форме.
Дифференциальная диагностика локализованной и распространенной дифтерии ротоглотки с ангинами кокковой этиологии представлена в таблице 3.
Таблица 3 — Дифференциальная диагностика локализованной и распространенной дифтерии ротоглотки с ангинами кокковой этиологии
Локализованная дифтерия ротоглотки |
Ангины кокковой этиологии |
Характер температурной реакции |
|
|
Острота возникновения и первоначаль- |
|
ная выраженность температуры зави- |
|
сит от этиологии ангины: для стрепто- |
|
кокковых ангин характерно резкое и |
Температура имеет различный харак- |
значительное повышение температуры |
тер. Она может быть нормальной, субфе- |
до 39–40 °С в течение 1–3 дней; стафи- |
брильной и высокой. Основное отличие |
лококковые ангины чаще начинаются |
температурной реакции — ее быстрое |
при субфебрильной или нормальной |
снижение, несмотря на продолжающий- |
температуре. |
ся процесс на миндалинах |
Не обязательно соответствие первона- |
|
чальной температуры величине патоло- |
|
гического выпота на миндалинах, но в |
дальнейшем она следует выраженности местных воспалительных изменений
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Продолжение таблицы 3
Локализованная дифтерия ротоглотки |
Ангины кокковой этиологии |
Общая интоксикация
Может быть выражена значительно и Выражена умеренно и проявляется гопроявления ее более разнообразны: головной болью, вялостью, снижением апловная боль, озноб, рвота, бред. Отмепетита. Отмечается бледность кожных чается возбуждение. Для стрептококкопокровов вых ангин характерен яркий румянец
лица, блеск глаз, яркость и сухость губ
Характер местного воспалительного процесса
а) увеличение миндалин
главным образом за счет отека, рельеф миндалин сглаживается, темпы увеличения быстрые
преимущественно за счет инфильтрации, структура их поверхности выражена отчетливо, темпы увеличения более медленные
б) гиперемия миндалин и небных дужек
чаще яркая, разлитая или отграниченчаще умеренная, равномерная, с циано- ная, отмечаются участки более выра- тичным оттенком и четкими границами. женной гиперемии и инфильтрации
в) боль в горле при глотании
слабая
интенсивная, больше выражена при стрептококковых ангинах
г) реакция тонзиллярных лимфоузлов
увеличены умеренно (или более значи-
умеренно увеличены, слабо болезненны
тельно при повторных ангинах), болезненны, болезненность более выражена при стрептококковых ангинах
д) характер налетов
Островчатая форма |
Фолликулярная ангина |
На поверхности миндалин располагаются единичные или множественные островки налета размером 2–6 мм, плотной консистенции, снимаются с трудом (таким изменениям в зеве соответствует кратковременная невысокая температура, общее состояние нарушено мало)
Гнойное расплавление (микроабсцессы) фолликулов.
Нагноившиеся фолликулы появляются повторно вслед за каждым повышением температуры (изменениям в зеве соответствует чаще высокая и более длительная температура, иногда с размахами, значительное нарушение общего состояния)
РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Окончание таблицы 3
Локализованная дифтерия ротоглотки |
Ангины кокковой этиологии |
||||||
Пленчатая форма дифтерии |
|
|
Лакунарная ангина |
||||
|
|
|
Гнойный выпот по ходу лакун — то- |
||||
|
|
|
чечный, полосчатый, сливающийся в |
||||
|
|
|
островки различного размера и формы |
||||
|
|
|
или в сплошной налет на поверхности |
||||
|
|
|
миндалин. Такой налет состоит из гноя, |
||||
|
|
|
детрита, он неравномерной толщины |
||||
Фибринозная пленка, занимающая часть |
(более толстый над лакунами), рыхлый, |
||||||
или всю поверхность миндалины. |
|
легко снимается и растирается |
|||||
|
Фибринозный |
или |
частично |
||||
Особенности фибринозного налета при |
|||||||
фибринозный выпот. В наложениях, |
|||||||
дифтерии: |
|
|
|||||
|
|
состоящих из гноя и детрита, могут |
|||||
|
|
|
|||||
• расположение преимущественно на |
быть более или менее плотные участ- |
||||||
ки, пропитанные |
фибрином. Налет |
||||||
выпуклой поверхности миндалин; |
|
||||||
|
грубый, неравномерной толщины и |
||||||
• в начальном периоде (первые часы или |
|||||||
сутки) — |
белесоватый нежный |
налет |
неоднородной окраски. |
При снятии |
|||
плотных участков отмечается кровото- |
|||||||
с гладкой |
поверхностью, может |
легко |
|||||
чивость. Растирается частично |
|||||||
сняться без кровоточивости; |
|
||||||
|
Некротический налет иногда бывает |
||||||
• быстрое уплотнение и утолщение плен- |
|||||||
трудно отличить от дифтерийного, если |
|||||||
ки, поверхность остается гладкой, сня- |
некротические массы пропитаны фи- |
||||||
тие удается с трудом, сопровождается |
брином и основной дифференциальный |
||||||
кровоточивостью; |
|
||||||
|
признак некроза — дефицит ткани в |
||||||
• тенденция к появлению новой пленки |
|||||||
первые дни замаскирован и становит- |
|||||||
на месте снятой; |
|
||||||
|
ся очевидным лишь при отторжении |
||||||
• тенденция к распространению по по- |
|||||||
поверхностных наложений. Следует об- |
|||||||
верхности миндалин и за ее пределы, а |
ращать основное внимание на несоот- |
||||||
также к образованию гребешковых вы- |
|||||||
ветствие между большими размерами |
|||||||
пячиваний и складок |
|
налетов и |
отсутствием |
выраженного |
|||
|
|
|
отека миндалин и дужек |
|
|||
|
|
|
Тенденция к слиянию налетов, а так- |
||||
|
|
|
же частично фибринозный или фи- |
||||
|
|
|
бринозный |
характер |
наблюдается |
||
|
|
|
при повторных ангинах, особенно при |
||||
|
|
|
обострении хронического тонзиллита |
||||
Эффект антибиотикотерапии
Отсутствует. Температура снижается независимо от лечения антибиотиками, местный процесс может продолжаться, независимо от лечения
При стрептококковых ангинах наблюдается быстрый эффект, особенно от пенициллина (в/м) — нормализация температуры, уменьшение интоксикации и болевой реакции через несколько часов, ликвидация местного процесса в течение 1–3 дней.
При стафилококковых ангинах эффект от пенициллина может быть слабым или отсутствовать; хороший эффект отмечается на антибиотики широкого спектра действия
Эффект лечения противодифтерийной сывороткой
Через 24 ч |
Отсутствует |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Дифтерия гортани и дыхательных путей
Дифтерийный круп, дифтерия гортани и дыхательных путей в настоящее время встречается редко, главным образом в комбинации с распространенной или токсической дифтерией ротоглотки у не привитых детей и взрослых (вторичный круп). У непривитых детей, преимущественно младшего возраста, дифтерийный круп может возникнуть изолированно (первичный круп).
Общая интоксикация при дифтерийном крупе выражена умеренно. Тяжесть заболевания определяется степенью стеноза гортани, в патогенезе которого имеют значение отек, фибринозные пленки и рефлекторный спазм мышц гортани.
Классификация дифтерийного крупа (С. Н. Розанова, 1944 г.)
1.Локализованный (дифтерия гортани).
2.Распространенный А (дифтерия гортани и трахеи).
3.Распространенный Б (дифтерия гортани, трахеи и бронхов). Для дифтерийного крупа характерно постепенное развитие в
определенной последовательности основных симптомов: осиплость голоса, грубый кашель и стеноз.
Он проходит три стадии:
•катаральная;
•стенотическая;
•асфиктическая.
Катаральная стадия начинается постепенно на фоне невысокой температуры (до 37,5–38 °С). С первых часов заболевания появляется небольшая осиплость голоса, которая прогрессивно нарастает и не исчезает до выздоровления. Кашель вначале влажный, затем грубый, «лающий». Катаральная стадия длится 1–2 сут.
Стенотическая стадия. Голос из осипшего становится афоничным, кашель — беззвучным, появляются симптомы затруднения дыхания. Оно шумное, стенотическое, с удлинением вдоха. Появляются и прогрессивно нарастают втяжения уступчивых мест грудной клетки при вдохе (яремной ямки, над- и подключичных пространств, межреберных промежутков) и напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры (приложение Б, рисунок 32). Ребенок становится беспокойным и бледным. Длительность этой стадии от нескольких часов до
2–3 сут.
В конце стенотической стадии наступает предасфиктическая фаза, развитие которой является показанием к оперативному лечению крупа. Симптомы предасфиктической фазы: периодически появляющиеся приступы резкого беспокойства, цианоз, усиленное потоотделение, глубокие втяжения уступчивых мест грудной клетки, ослабленное дыхание, пароксизмальная тахикардия, выпадение пульсовой волны на вдохе (через 3–7 ударов).
РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Темпы развития крупа зависят от возраста. Они тем быстрее, чем моложе ребенок. У взрослых в связи с тем, что гортань более широкая
инаклонность к спазму меньше, чем у детей, симптомы катарального
истенотического периода выражены незначительно или отсутствуют. Распознается дифтерийный круп у взрослых чаще всего в асфиктическом периоде, когда начинаются приступы тяжелой асфиксии. Поздняя диагностика приводит к развитию нисходящего крупа. Дифтерийный круп у взрослых почти исключительно возникает вторично вслед за нелеченной дифтерией ротоглотки. Поэтому своевременное распознавание крупа связано у них с ранней диагностикой дифтерии ротоглотки. Частым осложнением дифтерийного крупа, значительно ухудшающим прогноз, является пневмония.
Дифтерия носа и редкие локализации дифтерии
Дифтерия носа встречается редко, преимущественно у детей раннего возраста в очагах дифтерийной инфекции. Локализованная дифтерия носа протекает в катаральной, катарально-язвенной и пленчатой форме. Катаральная и катарально-язвенная формы трудны для диагностики. Они начинаются постепенно. Симптомы интоксикации почти не выражены, температура нормальная или субфебрильная. Отмечаются затруднение носового дыхания, необильные сукровичные или серозно-гнойные выделения, гиперемия, отечность и кровоточи-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
вость слизистой носа, на носовой перегородке — эрозии, язвочки, корочки. На коже около носа — раздражение с инфильтрацией, мокнутие, корочки. Процесс, как правило, начинается с одной половины носа, в дальнейшем становится двусторонним. При пленчатой локализованной форме симптомы развиваются в той же последовательности, но более остро, иногда температура повышается до 38–39 °С. При осмотре носовых ходов на носовой перегородке и нижних носовых раковинах, помимо разрыхленности и кровоточивости слизистой, видны фибринозные пленчатые налеты. Распространенная (налеты распространяются на придаточные пазухи) и токсическая дифтерия носа (распространенные налеты, отек подкожной клетчатки под глазами, в области щек и шеи) сопровождаются симптомами интоксикации.
Необходимо помнить о возможности возникновения у неиммунных детей и взрослых редких локализаций дифтерии (глаз, наружных половых органов, кожи, пупочной ранки и др.). Обычно эти формы являются вторичными и развиваются в комбинации с дифтерией ротоглотки или носа. Дифтерия кожи встречается преимущественно в странах с жарким климатом. Дифтерийный процесс обычно наслаивается на поврежденные участки кожи (раны, чаще всего пупочная, ожоги, опрелости, экзематозные участки, пиодермия и др.), протекает длительно, характеризуется появлением инфильтрации и отечности кожи, образованием фибринозной пленки, увеличением регионарных лимфоузлов и даже отеком окружающей подкожной клетчатки (токсическая форма). Могут наблюдаться атипичные формы (пустулезная, импетигообразная, панариций, флегмона).
Осложнения дифтерии
1.Сердечно-сосудистые:
•Ранние расстройства кровообращения:
—коллапс;
—ИТШ.
•Миокардит.
2.Дифтерийный полирадикулоневрит (нейропатия).
3.Токсический нефроз.
Сердечно-сосудистые осложнения
Ранние расстройства кровообращения развиваются в остром периоде токсической дифтерии, преимущественно при геморрагической и гипертоксической формах. Это — гемодинамические нарушения по типу коллапса с расстройством коронарного кровообращения, в генезе которых лежит поражение вегетативной нервной системы, надпочечников, коронарных сосудов.
Самым ранним и грозным осложнением при гипертоксической и токсической формах дифтерии зева II–III ст. является инфекци- онно-токсический шок. Он может развиться в первые дни болезни