5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
.pdf
РАЗДЕЛ 3. РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Коронавирус человека был впервые выделен D. Tyrrell и M. Bynoe
коронавирусы были известны как причина острых респираторных заболеваний человека и животных, но к особо опасным вирусным инфекциям их не относили. Они рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами).
Однако, в конце 2002 г. появился коронавирус SARS-CoV (англ. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus), возбудитель атипич-
ной пневмонии, который вызывал тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) у людей, летальность — 9 %. С 2004 г. новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 г. мир столкнулся с новым коронавирусом MERS-CoV (англ. Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus), возбудителем ближне-
восточного респираторного синдрома, также принадлежащим к роду Betacoronavirus. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82 % случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания, летальность примерно
30–40 %.
определила официальное название инфекции, вызванной новым коро-
навирусом — COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции — SARS-CoV-2.
Этиология
Коронавирусы — крупные РНК-содержащие вирусы сферической формы диаметром 80–160 нм. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками из гликопротеина, которые придают ему легко распознаваемый при электронной микроскопии вид, напоминающий солнечную корону во время солнечного затмения, отсюда и название этого семейства вирусов. Репликация вируса происходит в цитоплазме пораженных клеток.
Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Betacoronavirus. Вирус отнесен ко II группе пато-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
генности, как и некоторые другие представители этого семейства (ви-
рус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус SARS-CoV-2 предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность SARSCoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 79 %.
SARS-CoV-2 — оболочечный +РНК-содержащий вирус. Нуклеокапсидный N-белок упаковывает геном вируса, вокруг которого с помощью белка E формируется оболочка. Другой белок, задействованный
вморфогенезе и сборке вируса, встроен в оболочку — мембранный белок М. На поверхности оболочки расположен «шиповидный» белок S, отвечающий за контакт с клетками хозяина. При проникновении
вклетку рецепторсвязывающий домен (RBD-домен) S-белка взаимодействует с рецептором ACE2 (ангиотензинпревращающим ферментом 2, АПФ2), одним из компонентов ренин-ангиотензиновой системы организма человека. Для входа в клетку также необходима клеточная трансмембранная сериновая протеаза, или фурин, для разрезания S-белка и формирования его «активной» формы. Далее вирус мигрирует внутрь клетки либо путем слияния мембраны вируса и хозяина, либо посредством эндосом. После транскрипции, репликации, образования и накопления вирусных белков и затем вирионов вирус покидает клетку путем экзоцитоза.
Коронавирусы неустойчивы в окружающей среде, мгновенно погибают при нагревании до 56 °C, под воздействием дезинфицирующих средств. Имеются данные о более высокой устойчивости вируса SARS. Так, на пластиковой поверхности вирус может сохраняться до 2 сут, в канализационных водах до 4 сут. Однако в течение этих сроков количество вирусных частиц постоянно падает.
Эпидемиология
Коронавирусная инфекция распространена повсеместно и регистрируется в течение всего года с пиками заболеваемости зимой и ранней весной. Восприимчивость к вирусу высокая. Дети болеют в 5–7 раз чаще, чем взрослые, после перенесенной болезни формируется непродолжительный типоспецифический гуморальный иммунитет. Инфекция распространяется воздушно-капельным, фекально-ораль- ным и контактным путем. Источником инфекции являются пациенты с клинически выраженной или стертой формой заболевания. Важно то, что до 48–62 % всех случаев передачи происходит до появления первых симптомов. Выделение вируса начинается за 3–4 дня до появления клинических проявлений, при этом максимальное выделение происходит в день появления симптомов.
РАЗДЕЛ 3. РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Среди особенностей, послуживших основой пандемического характера распространения инфекции COVID-19, были отмечены: наличие обширной неиммунной популяции, доминирование среди других вирусов, отсутствие сезонности, одновременное появление значительного числа пациентов с тяжелым течением заболевания и появление нетипичных контингентов риска.
Патогенез
Основными клетками-мишенями коронавирусов являются эпителиальные клетки (чаще дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта) и макрофаги, имеющие на своей поверхности рецепторы, с которыми взаимодействует поверхностный S-белок вируса.
Коронавирусы обладают широким тропизмом и могут поражать помимо дыхательных путей печень, почки, кишечник, нервную систему, сердце и глаза. Наиболее опасным свойством коронавирусов является их способность поражать макрофаги.
В настоящий момент достоверно неизвестно, как долго сохраняются антитела после перенесенного COVID-19, однако ясно, что у реконвалесцентов SARS CoV-1 уровень нейтрализующих IgG со временем снижался. Предполагается, что иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительный и не защищает от реинфекции.
Критическая форма COVID-19 является разновидностью цитокинового шторма, а ее проявления сходны с течением первичного и вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ) или синдрома активации макрофагов (САМ). При критическом течении COVID-19 развивается патологическая активация врожденного и приобретенного (Th1- и Th17-типы) иммунитета, «дисрегуляция» синтеза «провоспалительных», иммунорегуляторных, «антивоспалительных» цитокинов и хемокинов: ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ7, ИЛ8, ИЛ9, ИЛ10, ИЛ12, ИЛ17, ИЛ18, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), грануло- цитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), фактор некроза опухоли α (ФНОα), ИФНγ-индуцируемый белок 10, ИФНα и ИФНβ, моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 (МХБ1), макрофагальный воспалительный белок 1α (МВБ1α), а также маркеров воспаления (СРБ, ферритин).
Отличие COVID-19-индуцированного вторичного ГЛГ от других форм вирус-индуцированного цитокинового шторма заключается в том, что органом-мишенью при этом варианте цитокинового шторма являются легкие, что связано с тропизмом коронавируса к легочной ткани, а также в более умеренном повышении уровня ферритина сыворотки крови. Гиперактивация иммунного ответа при COVID-19 часто ограничивается легочной паренхимой, прилегающей бронхиальной и альвеолярной лимфоидной тканью, и ассоциируется с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
У пациентов с критическим течением COVID-19 развивается васкулярная эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, тромбозы с наличием антител к фосфолипидам, с клинической картиной, напоминающей катастрофический антифосфолипидный синдром. Клинические и патологические изменения трудно дифференцировать с полиорганным тромбозом, развивающимся при ДВС и тромботической микроангиопатии (ТМА). Цитокиновый шторм при COVID-19, как правило, приводит к развитию ОРДС, полиорганной недостаточности и может быть причиной летального исхода.
Клиническая картина
Коронавирусная инфекция имеет инкубационный период у детей от 6 до 10 сут (иногда сокращается до 4–6 сут).
Инфекция COVID-19 проявляется следующими формами:
•ОРВИ;
•пневмония без дыхательной недостаточности;
•пневмония с острой дыхательной недостаточностью (ОДН);
•острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
•мультисистемный воспалительный синдром (МBC) у детей, связанный с инфекцией COVID-19, протекающий с симптоматикой неполного синдрома Кавасаки, а также гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом / синдромом активации макрофагов / гемофагоцитарным синдромом (ГФС).
Наиболее частыми симптомами коронавирусной инфекции у детей являются лихорадка, сухой кашель или с небольшим количеством мокроты, возможно появление признаков интоксикации (слабость, головная боль, миалгии). У некоторых отмечаются заложенность носа, аносмия или нарушение вкуса, редко — симптомы поражения же- лудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе, диарея). Одышка возникает при тяжелом течении заболевания, характерна для пневмонии. Диарея у детей на фоне инфекции COVID-19 отмечается чаще, чем у взрослых.
Удетей с инфекцией COVID-I9 чаще, чем у взрослых, регистрируется конъюнктивит, могут быть фебрильные судороги и ларингит. Желудочно-кишечные симптомы могут протекать без наличия респираторных симптомов.
При объективном осмотре может выявляться назофарингит, ларингит, конъюнктивит, бронхит, бронхиолит, пневмония и гастроэнтероколит. Иногда отмечаются кожные проявления: макуло-папулез- ные, уртикарные и везикулезные высыпания, преходящее сетчатое ливедо (сетчатый рисунок кожных покровов вследствие локального нарушения кровообращения), красновато-пурпурные узелки на дистальных фалангах пальцев ног, так называемые СОVID-пальцы, схо-
РАЗДЕЛ 3. РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
жие по внешнему виду с отморожением, описаны преимущественно у детей и молодых взрослых, но их связь с инфекцией COVID-19 четко пока не установлена.
У детей в возрасте до года инфекция COVID-I9 может проявляться только повышением температуры без четкого начала заболевания
ис минимальными симптомами респираторной инфекции. При этом проявления респираторной инфекции могут быть аналогичны проявлениям, вызываемыми другими коронавирусами и гриппом, хотя кашель может быть менее выраженным. Однако именно дети любого возраста должны быть в фокусе особого внимания, так как они играют огромную роль в распространении болезни.
Клинические проявления инфекции COVID-19 у новорожденных
иособенно у недоношенных неспецифичны. При тяжелом течении заболевания отмечается лабильность температуры, респираторные симптомы могут включать тахипноэ, стонущее дыхание, раздувание крыльев носа, усиленную работу дыхательных мышц, апноэ, кашель
итахикардию. Иногда наблюдается слабое сосание, вялость, срыгивания, диарея, вздутие живота.
Таким образом, в клинической картине болезни у детей так же, как и у взрослых, доминируют лихорадка и респираторный синдром. Вместе с тем опыт разных стран в период пандемии 2020 г. показывает, что у детей, по сравнению со взрослыми, отмечается более легкое течение болезни, развитие вирусной пневмонии менее характерно, симптомы обычно нетяжелые, летальные исходы чрезвычайно редки. Не менее четверти детей переносят инфекцию бессимптомно. Выздоровление обычно наступает в течение 1–2 нед. Госпитализации в стационар требует до 10 % детей. Тяжелое течение у детей отмечается в среднем в 1 % случаев инфекции COVID-19. Тяжесть течения инфекции COVID-19 у детей зависит от возраста и наличия факторов риска.
•дети до одного года;
•дети с дефицитом массы тела > 30 %;
•врожденные пороки развития в стадии декомпенсации;
•сахарный диабет;
•ожирение;
•бронхиальная астма;
•аутоиммунные и онкологические заболевания;
•первичный иммунодефицит;
•другие наследственные заболевания;
•коинфекция (респиратно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус и др.).
Редким, но тяжелым состоянием, ассоциированным с инфекцией COVID-l9, у детей является детский мультисистемный воспалительный синдром (МВС).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Мультисистемный воспалительный синдром временно ассоциированный с COVID-19 у детей и подростков (Кавасаки-подоб-
ный синдром, или встречающиеся в иностранной литературе следую-
щие названия: Рaediatric in ammatory multisystem syndrome-PIMS-TS; Multisystem in ammatory syndrome in children, MIS-C). МВС — это но-
вый синдром, который временно связан с воздействием вируса SARS- CoV-2 и может приводить к тяжелому и жизнеугрожающему течению заболевания. МВС ассоциированный с COVID-19 — это отложенное иммунологическое явление, связанное с развитием воспаления после симптоматической или бессимптомной инфекции COVID-19.
Клиническими проявлениями MIS-C у детей являются постоянная лихорадка, боль в животе, гипотензия, желудочно-кишечные симптомы, сыпь, миокардит и повышение уровней воспалительных маркеров часто при отсутствии симптомов респираторной инфекции. В соответствии с рекомендацией ВОЗ, случай заболевания MIS-C у детей соответствует следующим критериям: возраст от 0 до 19 лет; лихорадка в течение 3 дней; повышенные маркеры воспаления (например, СОЭ, С-реактивный белок или прокальцитонин); отсутствие другой очевидной бактериальной причины воспаления, включая бактериальный сепсис и стафилококковые/стрептококковые синдромы; наличие инфекции COVID-19 (ПЦР, тест на антиген или серология) или контакт с индивидуумом с инфекцией COVID-19.
Клинические признаки мультисистемного поражения (по крайней мере два из следующих признаков): сыпь, двусторонний гнойный конъюнктивит или признаки воспаления на слизистых и коже (ротовая полость, руки или ноги); гипотензия или шок; сердечная дисфункция, перикардит, коронарные аномалии (включая эхокардиографические данные или повышенный тропонин/мозговой натрийуретический пептид (BNP)); признаки коагулопатии (удлиненное протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, повышенные Д-димеры); острые желудочно-кишечные симптомы (диарея, тошнота или боли в животе).
Дополнительные признаки поражения сердца включают аневризмы коронарных артерий, которые наблюдались у 20 % пациентов, и нарушения проводимости, включая высокую степень АВ-блокады. Таким образом, характерной особенностью МВС является множество признаков и симптомов поражения органов, в том числе вовлечение сердца, желудочно-кишечного тракта, почек, гематологические, дерматологические, неврологические симптомы и повышенные маркеры воспаления. МВС может появиться через несколько недель после заражения ребенка инфекцией COVID-19.
РАЗДЕЛ 3. РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Лабораторная диагностика
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных и инструментальных исследований. Для лабораторного подтверждения диагноза используются следующие методы:
•ПЦР — выявление РНК вируса SARS-CoV-2 в мазках из носо- и ротоглотки, бронхоальвеолярном лаваже;
•экспресс-тесты для выявления антигена SARS-CoV-2 (S- или N-белка) в мазках из носо- и ротоглотки иммунохроматогафическим методом с помощью тест-полосок;
•серологические методы для выявления антител классов IgM
иIgG в сыворотке крови. IgM появляются обычно на 5 сутки от начала заболевания, IgG — на 14 сут.
Перечень обследований пациентов, получающих медицинскую помощь в стационарных условиях (независимо от тяжести состояния):
•общий (клинический) анализ крови;
•биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, ферритин, креатининфосфокиназа, С-реактивный белок (СРБ);
•исследование прокальцитонина в сыворотке крови при подозрении на бактериальную инфекцию;
•исследование коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени, уровня Д-диме- ров у пациентов с вирусной пневмонией и тяжелыми формами ОРВИ;
•определение уровня ИЛ-6 при подозрении на риск развития цитокинового шторма.
Инструментальная диагностика:
•пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии у всех пациентов детского возраста при подозрении на инфекцию COVID-19;
•компьютерная томография (КТ) легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на вирусную пневмонию;
•обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях при отсутствии возможности выполнения КТ.
Изменения на КТ могут быть до появления клинических симптомов. Изменения на КТ, наблюдаемые у детей с инфекцией COVID-19, включают двусторонние или односторонние инфильтраты, матовостекловидные затемнения по периферии и в нижних отделах легких. Эти
изменения являются неспецифическими по сравнению со взрослыми.
Лечение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Дети с легкой формой инфекции COVID-19 нуждаются в симптоматическом лечении. При легком течении заболевания при отсутствии эпидемиологических рисков и сопутствующих заболеваний дети могут изолироваться дома.
При лечении детей следует использовать симптоматическое лечение, при снижении сатурации — респираторную поддержку кислородом, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства при лихорадке.
В настоящее время доказательная база по эффективности ка- ких-либо противовирусных препаратов для этиотропного лечения инфекции COVID-19 у детей отсутствует. Данных о пользе ремдесивира у детей с инфекцией COVID-19 недостаточно, но он предпочтительнее других противовирусных препаратов. Фавипиравир, рекомендуемый для лечения среднетяжелых форм инфекции COVID-19 у взрослых, не показан для использования у детей и беременных.
Следует избегать неоправданного применения антибиотиков, особенно широкого спектра действия. Для решения вопроса о необходимости назначения противомикробных средств следует ориентироваться на динамику клинических симптомов в сочетании с маркерами воспаления, отдавая предпочтение (там, где это возможно) пероральным формам препаратов.
Решение об использовании дополнительной терапии для иммунноопосредованных осложнений инфекции COVID-19 в каждом конкретном случае принимается в зависимости от тяжести заболевания. Иммуномодуляторы (ингибиторы ИЛ-6 (тоцилизумаб), интерферон-бета 1b, плазма от выздоровевших пациентов COVID-19) при лечении детей с инфекцией COVID-19 назначаются решением консилиума, после определения уровня ИЛ-6.
Профилактика
Инфекция COVID-19 ведется как особо опасная инфекция. В настоящее время рекомендованных лекарственных средств, предназначенных для профилактики инфекции COVID-19, нет. Исследований по эффективности существующих противовирусных средств в качестве экстренной или плановой профилактики SARS-CoV-2 не проводилось.
РАЗДЕЛ 3. РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Разработанные средства специфической профилактики коронавирусной инфекции (вакцины) в детском возрасте в настоящее время не используются из-за отсутствия клинических испытаний.
Для предотвращения заболевания рекомендуется ведение здорового образа жизни, закаливание и сбалансированное питание. Немаловажными методами являются использование одноразовых медицинских масок, избегание массовых мероприятий в закрытых помещениях, поездок в переполненном общественном транспорте, ежедневное проветривание и регулярная влажная уборка.
Плановые прививки здоровым и неконтактным детям не останавливаются. Напротив, необходимо продолжать первичную вакцинацию детей в соответствии с календарем прививок. Иммунизацию следует проводить в условиях строгого соблюдения мер предупреждения распространения коронавирусной инфекции.
РЕСПИРАТОРНЫЙ ХЛАМИДИОЗ
Респираторный хламидиоз (пневмохламидиоз) — системная инфекция хламидийной этиологии c аспирационным механизмом передачи возбудителя, протекающая с преимущественным поражением дыхательной системы и других органов-мишеней. Клинические проявления варьируют от бессимптомного носительства и легко протекающего острого респираторного заболевания до массивного поражения легочной ткани с развитием дыхательной недостаточности.
Этиология
Возбудителем респираторного хламидиоза (РХ) является
Chlamydophila pneumoniae, относящаяся к семейству Chlamydiaceae.
Это патогенные, облигатно внутриклеточно паразитирующие грамотрицательные бактерии, содержат ДНК. Не культивируются на искусственных питательных средах. Хламидии малоустойчивы во внешней среде, при комнатной температуре погибают через 24–48 ч. Кипячение убивает их в течение 1 мин. Хламидии чувствительны к действию большинства дезинфицирующих средств и ультрафиолетового излучения. Чувствительны к антибиотикам (тетрациклинам, макролидам, хинолонам). Препараты пенициллинового ряда и цефалоспорины оказывают на них статическое действие, способствуя развитию L-форм хламидий. Все штаммы C. pneumoniae тропны к эпителию верхних дыхательных путей и эндотелию сосудов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Хламидии имеют уникальный, отличный от остальных бактерий цикл развития. Две основные, переходящие друг в друга формы существования хламидий: элементарные тельца (ЭТ) и ретикулярные тельца (РТ). Элементарные тельца более мелкие (0,25–0,35 мкм), они обладают инфекционными свойствами, способны передаваться от одного хозяина к другому, проникать в клетку, но не могут самостоятельно
что необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии, продолжительность которой должна составлять не менее 2 циклов.
Эпидемиология
Пневмохламидиоз встречается повсеместно. Выявление антител к C. pneumoniae у жителей развитых стран начинает увеличиваться со школьного возраста и к 30 годам уже более 50 % населения этих стран имеют антитела к C. pneumoniae.
Источником инфекции являются больные люди с манифестными и бессимптомными формами болезни. Механизм передачи инфекции — аэрогенный, который реализуется воздушно-капельным путем. Во внешнюю среду возбудитель выделяется с отделяемым из носо- и ротоглотки при кашле, чихании, разговоре. Восприимчивость высокая. Характерны осенне-зимние подъемы заболеваемости. В закрытых коллективах (детских дошкольных учреждениях, школах) чаще всего регистрируются вспышки заболевания, характерной особенностью которых является растянутость во времени. Спорадические случаи и семейные вспышки пневмохламидиоза чаще всего протекают под маской ОРЗ и остаются нераспознанными.
Распространенность хламидийной инфекции у детей с бронхолегочной патологией значительно варьирует (от 6,2 до 50 %). С хламидийной инфекцией в настоящее время связывают развитие острых респираторных заболеваний, крупа, бронхообструктивного синдрома, пневмонии и бронхиальной астмы.
Дети инфицируются воздушно-капельным путем преимущественно С. pneumoniae (и значительно реже — С. trachomatis) с развитием респираторного хламидиоза. Инфицирование C. psittaci с развитием пситтакоза в настоящее время происходит крайне редко.