5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
.pdf
РАЗДЕЛ 3. РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Восприимчивость к инфекции высокая, индекс контагиозности колеблется от 0,7 до 1,0. Коклюшем болеют дети различного возраста, начиная с периода новорожденности. Для коклюша характерен осенне-зимний подъем с максимальной заболеваемостью в дека- бре-январе и весенне-летний спад с минимальной заболеваемостью в июне-июле. Периодические подъемы заболеваемости повторяются, как правило, через 3 года. После коклюша формируется стойкий пожизненный иммунитет.
Патогенез
Основные черты доминанты:
•повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражение;
•способность отвечать специфической ответной реакцией на неспецифический раздражитель;
•возможность иррадиации возбуждения на соседние центры (рвотный, сосудистый, скелетной мускулатуры);
•стойкость очага возбуждения с длительным сохранением активности;
•возможность перехода в состояние парабиоза. Состоянием парабиоза дыхательного центра объясняются задержки и остановки дыхания в судорожном периоде.
Большое значение в патогенезе коклюша имеют гемодинамические нарушения в ЦНС, вторичный Т-иммунодефицит, нарушение кальциевого обмена.
Функциональные и морфологические изменения в дыхательной системе:
•Изменение эпителия гортани, трахеи, бронхов.
•Спастическое состояние бронхов.
•Ателектазы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
•Инспираторное сокращение дыхательной мускулатуры вследствие тонических судорог.
•Эмфизема легочной ткани.
•Изменения интерстициальной ткани: а) повышение проницаемости сосудистых стенок; б) гемостаз, кровоизлияния; в) лимфостаз; г) лимфоцитарная, гистиоцитарная, эозинофильная перибронхиальная инфильтрация.
•Гипертрофия прикорневых лимфатических узлов.
•Изменения терминальных нервных волокон: а) состояние повышенной возбудимости; б) морфологические изменения в рецепторах, находящихся в эпителии слизистых оболочек.
Клиническая картина
Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем составляет 5–8 дней).
Для коклюша характерно цикличное течение. В течении болезни различают 3 периода: катаральный, спазматический (судорожный) кашля и период реконвалесценции.
Катаральный период продолжается от 3 до 14 дней. Он характеризуется появлением сухого навязчивого кашля, который часто отмечается перед сном, ночью. Кашель не поддается терапии симптоматическими средствами, постепенно усиливается и приобретает приступообразный характер. Поведение, самочувствие ребенка, аппетит обычно не нарушены. Температура тела нормальная или в течение нескольких дней субфебрильная. Аускультативно и перкуторно изменения в легких не выявляются. В отличие от других острых детских инфекций, при коклюше отсутствует первичный токсикоз с выраженной температурной реакцией и яркими первичными признаками болезни. Характерно медленное циклическое течение болезни, достигающее своей кульминации лишь спустя 2–3 нед. после появления первых симптомов заболевания.
Период спазматического (судорожного) кашля продолжается от 2 до 8 нед. и более. Он характеризуется наличием кашля в виде приступов, часто им предшествуют предвестники (аура) в виде общего беспокойства, першения в горле и др. Приступ состоит из коротких кашлевых толчков (каждый из которых представляет собой выдох), следующих один за другим, которые время от времени прерываются репризами. Реприз — это вдох, который сопровождается свистящим звуком вследствие спастического сужения голосовой щели (во время сужения может наблюдаться апноэ). Приступ заканчивается отхождением вязкой стекловидной мокроты или рвотой. Нередко после короткого перерыва возникает второй приступ, за ним может следовать третий и более. Концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени носит название пароксизмов.
РАЗДЕЛ 3. РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Выражены изменения со стороны легких: перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок, отмечается его укорочение в межлопаточном пространстве, при аускультации выслушивается незначительное количество влажных крупно- и средне пузырчатых хрипов, сухие хрипы.
Обратное развитие клинических симптомов продолжается от 2 до 4 нед. Кашель теряет свой типичный характер, приступы возникают реже и становятся легче. Улучшается самочувствие ребенка, исчезает рвота, нормализуются сон и аппетит.
Период реконвалесценции продолжается от 2 до 6 мес. Возможны следовые реакции (возврат приступов кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний).
По тяжести патологического процесса выделяются легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша. Критериями тяжести являются: выраженность симптомов кислородной недостаточности, частота и характер приступов кашля, состояние ребенка в межприступный период, частота рвоты при кашле, нарушения со стороны сердечно-со- судистой системы, энцефалические расстройства, осложнения как специфического, так и неспецифического характера, выраженность гематологических изменений.
Особенности коклюша у детей раннего возраста
Высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста, тяжесть течения болезни диктуют необходимость остановиться на особенностях клинических проявлений у данной категории детей.
•Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.).
•Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1–2 дней и нередко остаются незамеченными.
•Период судорожного кашля удлинен до 6–8 нед.
•Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко.
•У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
•Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик).
•При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка.
•У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица.
•Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже.
•В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки.
•Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля: часто во сне, после еды.
•Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний как вирусного, так и бактериального генеза).
•Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки — уже со 2–3-й нед. спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются.
•Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно.
•Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4–6-я нед. периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА).
Специфические осложнения коклюша:
•эмфизема легких;
•эмфизема средостения и подкожной клетчатки;
•ателектазы легких;
•коклюшная пневмония;
•нарушение мозгового кровообращения;
•энцефалопатия;
•кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода);
РАЗДЕЛ 3. РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
•кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру и сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга);
•грыжи (пупочная, паховая);
•выпадение слизистой прямой кишки;
•надрыв или язвочка уздечки языка;
•разрывы диафрагмы.
Резидуальные явления: хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь); задержка психомоторного развития вплоть до возникновения умственной отсталости различной степени тяжести, неврозы, эпилептиформные припадки, разнообразные речевые расстройства; слепота, глухота.
Лабораторная диагностика
Основывается на клинико-эпидемиологических данных и результатах лабораторных исследований. Любой длительно кашляющий человек (ребенок или взрослый) подозрителен в отношении коклюша.
Гематологический метод: для коклюша характерен лейкоцитоз за счет лимфоцитоза или изолированный лимфоцитоз при нормальной или замедленной СОЭ.
Бактериологический метод. Материалом для исследования является слизь с задней стенки глотки, которую забирают натощак или через 2–3 ч после еды. Используют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Предварительный ответ может быть получен на 3–5 день.
Серологический метод. Для выявления антител могут применяться ИФА, реакция агглютинации (РА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция нейтрализации токсина.
Для диагностики коклюша, как правило, применяются тест-систе- мы ИФА, которые используют очищенный коклюшный токсин в качестве антигена и выявляют IgG к коклюшному токсину. Не следует применять тест-системы ИФА которые используют целую клетку возбудителя коклюша или его другие антигены, отличные от коклюшного токсина, из-за высокого уровня ложноположительных реакций.
Положительная серологическая реакция определяется:
—в парных сыворотках, взятых с интервалом 3–4 нед., четырехкратным нарастанием титра антител IgG к коклюшному токсину в иммуноферментном анализе или четырехкратным нарастанием титра агглютинирующих антител в реакции агглютинации;
—в сыворотке, взятой более трех недель от даты начала кашля
итри года после последней прививки против коклюша, титром анти-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
тел Ig G, равным или более 100 Ед/мл в стандартизованных по рефе- ренс-сыворотке тест-системах;
— в сыворотке, взятой у не привитого против коклюша лица, наличием положительного титра антител IgG к коклюшному токсину в иммуноферментном анализе или титра 1:80 и выше в реакции агглютинации.
Для проведения диагностики коклюша серологическими методами исследования у детей в возрасте до 6 месяцев используется иммуноферментный анализ.
Полимеразная цепная реакция. В результате высокой чувстви-
тельности ПЦР позволяет получить положительные результаты на поздних стадиях заболевания и на фоне антибиотикотерапии, в отличие от бактериологического метода. Исследуют мазок с задней стенки глотки.
Лечение
Режим щадящий (стараются уменьшить отрицательные психоэмоциональные нагрузки), рекомендуют индивидуальные прогулки (благоприятным является пребывание в атмосфере свежего, чистого, прохладного и влажного воздуха). Оптимальной для прогулок является температура +10 ... –5 °С, продолжительность — от 20–30 мин до 1,5–2 ч. Диета без ограничений, пища, богатая витаминами.
Э
Пневмонии, осложняющие коклюш, лечатся антибиотиками в любом случае. Назначаются антибиотики широкого спектра действия — цефалоспорины 3 поколения.
Патогенетическая терапия: успокаивающие средства, спазмо-
литики, противокашлевые препараты (бронхолитин, либексин, тусупрекс, синекод, коделак).
При спазматическом кашле назначают β2-агонисты ингаляционно через небулайзер — фенотерол (беродуал или беротек) 1 мг/мл по 5–10 капель на физ. р-ре (50 мкг/кг) или сальбутамол детям 2–6 лет внутрь 100–200 мкг/кг 3 раза в сут 10 дней, детям старше 6 лет аэрозоль дозированный для ингаляций (100 мкг/доза) 1–2 ингаляции 4 раза в сут в течение 10 дней.
При тяжелых формах добавляют нейролептики (фенобарбитал, седуксен, дипразин, аминазин) в возрастных дозировках, ГКС (из расче-
РАЗДЕЛ 3. РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
та 2–3 мг/кг по преднизолону), оксигенотерапию. Показаны препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, трентал).
В период реконвалесценции рекомендуются иммуностимулирующие средства, поливитамины, пробиотики.
Профилактика
Ребенок, которому установлен диагноз «коклюш», госпитализируется в инфекционное отделение больничной организации здравоохранения либо ему оказывается медицинская помощь на дому в течение не менее 14 календарных дней от начала заболевания.
Госпитализация лиц с диагнозом «коклюш» проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Клиническими показаниями к госпитализации являются: возраст — в отношении детей первого года жизни; тяжелые и среднетяжелые формы коклюша; легкие формы коклюша при частоте приступов 10 и более раз в сутки — для взрослых и детей школьного возраста, 5 и более раз в сутки — для детей дошкольного возраста; наличие осложнений; сочетание заболевания коклюшем с другими острыми заболеваниями; наличие сопутствующих хронических заболеваний дыхательных путей, а также гипертонии, эпилепсии, судорожного синдрома. Эпидемиологическими показаниями к госпитализации являются: нахождение детей в учреждениях с круглосуточным режимом пребывания; наличие в семье детей, не иммунизированных или не прошедших полный курс профилактических прививок против коклюша.
В направлении на госпитализацию лиц с заболеванием коклюшем указывают первые клинические признаки заболевания, в том числе длительность и характер кашля, сведения о полученных профилактических прививках и контактных лицах. Медицинский работник организует в первые 3 календарных дня с даты установления лицу диагноза «коклюш» (независимо от госпитализации и применения антибактериальных лекарственных средств) лабораторное обследование на коклюш бактериологическим и серологическим методами, также возможно использование ПЦР. Для проведения серологических исследований забор второй сыворотки крови проводится через 3–4 нед. от даты забора первой сыворотки крови.
Основанием для выписки из больничной организации здравоохранения и допуска в учреждения образования и в учреждения с круглосуточным режимом пребывания детей является клиническое выздоровление, но не ранее 14 календарных дней от начала заболевания. Лабораторное обследование на коклюш после лечения не проводится, за исключением детей и взрослых из учреждений с круглосуточным режимом пребывания.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Медицинское наблюдение осуществляется медицинским работником ежедневно за обучающимися в учреждениях образования и не реже одного раза в неделю за другими контактными лицами и обязательно включает термометрию, опрос и описание общего состояния здоровья. При этом данные медицинских наблюдений регистрируются в медицинском документе по форме 025/у-07 «Медицинская карта амбулаторного больного».
Для борьбы с коклюшем используется специфическая профилактика (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь, 17.05.2018 г., № 42).
Курс вакцинации состоит из 4 прививок, проводимых детям в 2, 3, 4 месяца и в 1,5 года. Для вакцинации используется два типа вакцин: цельноклеточные (АКДС, Эупента) и бесклеточные (Гексаксим, Инфанрикс, Инфанрикс-гекса, Тетраксим). Все они обеспечивают эффективную защиту от коклюша.
ПАРАКОКЛЮШ (PARAPERTUSSIS)
Паракоклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое Bordetella parapertussis; передается воздушно-капельным путем, ведущий клинический синдром — коклюшеподобный кашель.
Этиология
Возбудитель паракоклюша — грамотрицательная палочка, неподвижная, неустойчивая во внешней среде, капсул и спор не имеет. Образует эндотоксин.
Эпидемиология
Источником инфекции являются больные паракоклюшем и носители паракоклюшной палочки. Путь передачи — воздушно-капель- ный. Индекс контагиозности 40 %.
РАЗДЕЛ 3. РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Патогенез
Патогенез аналогичен патогенезу при коклюше.
Клиническая картина
Инкубационный период колеблется от 3 до 14 дней. При типичных (коклюшеподобных) формах выделяют следующие периоды: предсудорожный (катаральный), судорожный, разрешения и реконвалесценции. Клиника соответствует легкой форме коклюша. Течение болезни, как правило, гладкое. Специфических осложнений и резидуальных явлений не наблюдается.
Лабораторная диагностика
При типичных формах важная роль принадлежит клинико-эпи- демиологическим данным. Однако только на основании клинических данных диагноз паракоклюша поставить невозможно. Решающее значение имеют лабораторные методы — бактериологический и серологический.
Лечение. Проводится по тем же правилам, по которым лечат пациентов с коклюшем.
Профилактика
Активная иммунопрофилактика не проводится. Детей в возрасте до года, заболевших паракоклюшем, изолируют до 25 дней от начала заболевания. Детей до года, бывших в контакте с больными паракоклюшем, разобщают на 14 дней от момента последнего контакта.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Литература
.] // Педиатрическая фармакология 
— 2020. — № 2. — 
. 103–118. — Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/ vedenie-detey-s-zabolevaniem-vyzvannym-novoy-koronavirusnoy- infektsiey-sars-cov-2. — Дата доступа: 07.02.2021.
2.Иванова, В. В. Инфекционные болезни у детей: рук-во для врачей / В. В. Иванова. — М., 2009. — 831 с.
3.Карпов, И. А. Клинико-лабораторные характеристики и современные принципы лечения COVID-19 / И. А. Карпов, И. О. Стома // Короновирусная инфекция 2020: фундаментальные, клинические и эпидемиологические аспекты: сб. науч. материалов видеоконф. Рос. акад. наук и Нац. акад. наук Беларуси и заседаний Респ. межведомств. рабочей группы по преодолению COVID-19; под общ. ред. В. Г. Гусакова, А. М. Сергеева, Нац. акад. наук Беларуси, отделение мед. наук. — Минск: Беларус. навука, 2020. — С. 107–114.
5.Купченко, А. Н. Современные принципы диагностики и лечения ОРВИ / А. Н. Купченко, Ж. Б. Понежева // Архивъ внутренней медицины [Электронный ресурс]. — 2016. — № 1 (27). — С. 6–12. — Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-printsipy- diagnostiki-i-lecheniya-orvi. — Дата доступа: 21.09.2020.
6.Лобзин, Ю. В. Руководство по инфекционным болезням / Ю. В. Лобзин. — СПб., 2003. — 936 с.
7.Лусс, Л. В. Комплексный подход к терапии гриппа и ОРВИ / Л. В. Лусс // Медицинский совет [Электронный ресурс]. — 2017. —
№5. — С. 168–173. — Режим доступа: https://cyberleninka.ru/ article/n/kompleksnyy-podhod-k-terapii-grippa-i-orvi. — Дата доступа: 21.09.2020.
8.Николаева, И. В. Коклюш на современном этапе / И. В. Николаева, Г. С. Шайхиева // Вестник современной клинической медицины. — 2016. — Т. 9. Вып. 2. — С. 25–29.
9.Рекомендации (временные) об особенностях оказания медицинской помощи пациентам в возрасте до l8 лет с инфекцией COVID-19: приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь, 30 сент. 2020 г., № 1019 (в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь, 17 дек. 2020 г., № 1350).