5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН

ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

В первые дни болезни типичные изменения в гемограмме могут отсутствовать. Особенно отчетливо выражена мононуклеарная реакция на 2-й нед. болезни, нормализация гемограммы отстает обычно от клинического выздоровления и наступает на 4–5 нед. болезни. Изменения в гемограмме, преимущественно в виде выраженного лимфоцитоза, могут сохраняться недели или даже месяцы после клинического выздоровления.

На высоте лихорадочной реакции в моче могут появляться единичные эритроциты и следы белка. При появлении желтухи становятся положительными реакции на уробилин и желчные пигменты. При наличии менингеального синдрома в спинномозговой жидкости обнаруживают невысокий лимфомоноцитарный плеоцитоз.

При биохимическом исследований обычно имеется умеренно выраженный цитолитичесий синдром — повышение активности АлАТ и АсАТ в 2–5 раз. Значительно реже, обычно при тяжелом течении или микст-варианте ВЭБ+ЦМВ, повышается уровень билирубина, более выражен цитолитический синдром. Обычно преобладает прямой билирубин, но при развитии аутоиммунной гемолитической анемии возможно даже преобладание непрямого билирубина, что всегда должно вызывать тревогу у врача.

Специфические методы диагностики

Серологические методы применяют наиболее часто. Они основаны на определении антител классов IgМ и IgG к антигенам ВЭБ и ЦМВ с помощью ИФА. При первичном инфицировании выявляют антитела класса IgМ (анти-ВЭБ IgМ или анти-ЦМВ IgМ), которые быстро, через 1–2 мес., исчезают. Антитела класса IgG появляются почти в те же сроки, но сохраняются пожизненно, поэтому не позволяют судить об остроте процесса.

Для более точной диагностики используют определение антител к отдельным белкам ВЭБ (ЕА, VСА, NА, МА). Реже используют определение самих антигенов или титров гетерофильных антител.

Опервичной ВЭБ-инфекции свидетельствует выявление IgМ к вирусному капсидному антигену (анти-VСА IgМ) и IgG к раннему антигену (анти-ЕА IgG). Исчезают анти-VСА IgМ через 2–3 мес. после выздоровления, анти-VСА IgG сохраняются пожизненно.

Оперенесенной инфекции говорит обнаружение иммуноглобулинов G к ядерному антигену (анти-NА IgG), которые появляются через 3–6 нед. от начала заболевания. Трактовка полученных результатов представлена в таблице 2.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН

ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

лезенки, обнаружить увеличенные лимфатические узлы различной локализации), рентгенографии легких (особенно при признаках обструкции дыхательных путей). Целесообразно делать ЭКГ в динамике. При возможности производят иммунологические исследования (наличие иммунных комплексов, аутоантител, активность Т-лимфоцитов и др.). Иногда возникает необходимость в исследовании пунктатов лимфатических узлов, печени и костного мозга (преимущественно при диференциальной диагностике с лимфопролиферативными онкологичесскими заболеваниями — лейкозами, лимфомами, лимфогранулематозом).

Клинические критерии диагноза. Диагноз ИМ основывается на следующих клинических признаках:

—лихорадка;

—поражение рото-, носоглотки (острый фарингит с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки, острый аденоидит, острый тонзиллит);

—генерализованная лимфаденопатия;

—увеличение печени (возможна небольшая желтуха с умеренным повышением активности ферментов);

—спленомегалия (часто выражена в большей степени, чем гепатомегалия);

—характерные изменения в крови (наличие лимфоцитоза и реактивных лимфоцитов — атипичных мононуклеаров более 10 %). Этот признак следует оценивать особенно внимательно, так как небольшое число таких атипичных клеток иногда обнаруживается и при других инфекционных заболеваниях (грипп, корь, вирусный гепатит А и др.)

Лечение

Лечение ИМ проводится в амбулаторных условиях и в условиях стационара. Основные показания к госпитализации: среднетяжелое и тяжелое течение, наличие или угроза возникновения осложнений, течение заболевания на фоне выраженной иммунодепрессии. Постельный режим рекомендован в случаях, когда имеются неврологические осложнения, резко увеличена селезенка.

Основное место в лечении больных с ИМ занимает симптоматическая терапия. При высокой лихорадке назначают жаропонижающие препараты (у детей это обычно парацетамол 10–15 мг/кг до 4 раз в сутки или ибупрофен 5–10 мг/кг до 3 раз в сутки).

Специфическое лечение не разработано. Отношение к назначению противовирусных препаратов в настоящее время уже достаточно однозначное: они не нужны во время острой ВЭБ-инфекции. Применение противовирусных препаратов (ацикловира, интерферона) не оказывает влияния на тяжесть и продолжительность ИМ.

ГКС — важный компонент лечебных мероприятий при ИМ. При тяжелом течении болезни назначают преднизолон в суточной дозе до 1–2 мг/кг коротким курсом — до 7–10 дней. ГКС абсолютно показаны

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

также при развитии таких аутоиммунных состояний, как гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, фаринготонзиллярный отек. При легкой и среднетяжелой формах болезни, протекающих без осложнений, назначение ГКС не показано.

Антибиотики целесообразно назначать лишь при наличии бактериальных осложнений, или при применении ГКС. Чаще всего показаниями к назначению антибиотиков является развитие отитов, синуситов или острого тонзиллита как вирусно-бактериальной микст-инфекции. Следует применять цефалоспорины 1–2-го поколения, макролиды и помнить, что при ИМ нельзя использовать аминопенициллины из-за высокого риска развития «ампициллиновой сыпи». Применение местных антисептиков не влияет на скорость выздоровления и выраженность клинической симптоматики тонзиллита.

Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов не имеет смысла назначать не только при обычном течении ИМ, но и при появлении «ампициллиновой сыпи». Ни в том, ни в другом случае IgE-зависимые реакции не развиваются, «работают» Т-клеточные реакции, поэтому гистамин при этом типе реакций не играет существенной роли.

В острый период заболевания нет необходимости в дополнительной иммуностимуляции уже развившегося иммуноопосредованого воспаления так называемыми «иммуностимуляторами». Фактически, чем сильнее иммунный ответ на ВЭБ, тем тяжелее клинические проявления ИМ (иногда даже возникает необходимость в подавлении очень выраженного, избыточного иммунного воспаления ГКС).

При неосложненном мононуклеозе лечебная тактика должна быть максимально щадящей, так как наблюдается наклонность больных к аллергическим реакциям из-за большого количества ауто- и гетерофильных антител.

Профилактика

РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН

ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

Работы по созданию вакцин против ЕВV в настоящее время находятся на стадии разработки и изучения различных типов (полипептидная, из генома ЕВV).

СКАРЛАТИНА

Скарлатина — острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, острым тонзиллитом с регионарным лимфоаденитом и специфической мелкоточечной экзантемой.

Этиология

Скарлатина является одной из клинических форм стрептококковой инфекции. Возбудитель — бета-гемолитический стрептококк группы A (Str. pyogenes). Стрептококки — грамположительные кокки, факультативные анаэробы. Описано 20 серологических групп, которые обозначаются заглавными буквами латинского алфавита.

Бета-гемолитический стрептококк группы А — облигатный паразит человека, описано 80 сероваров бета-гемолитического стрептококка группы А. В клеточной стенке стрептококка имеются М-, Т-, R-про- теины, обладающие выраженной антигенностью. Ведущую роль имеет М-протеин, который обеспечивает фиксацию стрептококка и его вирулентные свойства.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН

ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

опасности уже через 7–10 дней от начала заболевания. При наличии осложнений, особенно гнойных (гнойный ринит, отит и др.), заразный период удлиняется. Опасными являются и реконвалесценты с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки (хронический тонзиллит, ринофарингит и др.). У таких детей имеется более длительное носительство стрептококка. Роль здоровых носителей стрептококка как источника скарлатины выяснить трудно, так как носительство стрептококка — широко распространенное явление.

Инфекция передается воздушно-капельным путем при контакте с пациентом или носителем. В отличие от кори и ветряной оспы, заразиться скарлатиной воздушно-капельным путем можно только на довольно близком расстоянии, находясь в одной комнате или палате. Возможна передача инфекции через предметы обихода, игрушки, одежду больных. Доказана передача инфекции через инфицированные продукты, главным образом молоко. Контагиозный индекс составляет около 40 %.

Иммунитет. После перенесенной скарлатины, как правило, вырабатывается стойкий антитоксический иммунитет. Однако в последнее время в связи с применением антибиотиков для лечения скарлатины напряженный иммунитет вырабатывается не всегда, в связи с чем участились случаи повторной скарлатины.

Патогенез

Входными воротами инфекции обычно бывают нёбные миндалины, в 2–3 % случаев — рана или ожоговая поверхность. Развитие скарлатины обусловлено септическим, токсическим и аллергическим воздействием стрептококка.

Септическое воздействие проявляется возникновением в месте внедрения инфекции первичного очага, характеризующегося гнойными воспалительными и некротическими изменениями. Из первичного очага возбудитель по лимфатическим, кровеносным путям проникает в регионарные лимфатические узлы, возникает лимфаденит, который вместе с первичным очагом образует первичный комплекс, откуда происходит всасывание в кровь токсинов, аллергенов (продуктов распада стрептококка). Клинически септическая линия патогенеза проявляется гнойным воспалением в месте внедрения (тонзиллит) и гнойными осложнениями (гнойный лимфаденит, аденофлегмона, мастоидит, артрит и др.). Септические проявления могут возникнуть независимо от тяжести начального периода скарлатины. В ряде случаев септический компонент, связанный с действием стрептококка, является ведущим в клинической картине с первых дней болезни. Это проявляется обширными некротическими процессами в ротоглотке, носоглотке, иногда в гортани, поражением придаточных пазух носа, гнойным лимфаденитом. Такие формы болезни чаще встречаются у детей раннего возрас-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ 2. ПОРАЖЕНИЯ МИНДАЛИН

ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

В месте первичной фиксации возбудителя скарлатины (чаще глоточные миндалины) в криптах миндалин обнаруживаются экссудат, слущивание эпителия и скопление стрептококка, затем в ткани миндалин выявляется зона некробиоза и некроза, которая распространяется вглубь здоровой ткани. В регионарных лимфатических узлах также имеются некроз, отек, фибринозный выпот и миелоидная метаплазия.

При септической форме отмечаются более глубокие некрозы на миндалинах, иногда на задней поверхности мягкого неба, носоглотки, некроз может распространяться на пищевод и желудок. Крупные очаги некрозов имеются в регионарных лимфатических узлах, отмечается их гнойное расплавление. Некроз может распространяться и переходить на капсулу железы и прилегающую клетчатку (аденофлегмона). В этих случаях при распространении и отторжении некрозов деструктивным процессам может подвергаться стенка кровеносного сосуда, в результате чего возможны смертельные кровотечения.

Гнойные и некротические очаги при септической скарлатине могут локализоваться в различных тканях и органах (ухо, суставы, серозные полости, почки — интерстициальный нефрит).

Клиническая картина

Общепринятой является классификация, предложенная А. А. Колтыпиным. Она предполагает разделение скарлатины по типу, тяжести и течению.

Классификация скарлатины по А. А. Колтыпину

По типу:

•типичные формы;

•атипичные формы (стертые, форма с агравированными симптомами: гипертоксические и геморрагические);

•экстрабуккальные формы.

По тяжести:

•легкие формы;

•среднетяжелые формы;

•тяжелые формы:

—токсическая;

—септическая;

—токсико-септическая. По течению:

•без аллергических волн и осложнений;

•с аллергическими волнами;

•с осложнениями: а) аллергического характера (нефрит, синовиит, реактивный лимфаденит); б) гнойными; в) септикопиемия.

•абортивное течение.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/