5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

ка, толстая кишка плотная, спазмированная. При заболеваниях, протекающих с синдромом колита и выраженной интоксикацией, может развиться инфекционно-токсический шок или инфекционно-токсиче- ская энцефалопатия.

Инфекционные заболевания, протекающие с преимущественным развитием синдрома колита — вызываемые бактериями (дизентерия, кампилобактериоз, сальмонеллез, эшерихиозы (энтероинвазивные, энтерогеморрагические, энтеропатогенные), простейшими (амебиаз, балантидиаз), гельминтами (шистосомоз, анкилостомидоз).

Синдром интоксикации — это сложный симптомокомплекс, обусловленный действием микроорганизмов и их токсинов и ответной реакцией организма. Основные клинические проявления — лихорадка, общая слабость, адинамия, заторможенность, головокружение, бледность кожи, похолодание конечностей, холодный липкий пот, выраженная гипотензия.

Обезвоживание — синдром, обусловленный потерями организмом жидкости и солей, имеющими место при рвоте и диарее. Чаще на обезвоженность выходят дети первого года жизни, так как у них происходит интенсивней обмен внеклеточной жидкости. У детей первого года жизни ежедневно внеклеточная жидкость обменивается на 50 %, у взрослых только на 14 %.

Если объем циркулирующей крови (ОЦК) уменьшается на 10 %, то каких либо клинических признаков выявить не удается. При уменьшении ОЦК на 15–20 % обнаруживаются признаки выраженной обезвоженности. Если ОЦК уменьшен на 20 % и более — признаки тяжелой обезвоженности.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Сальмонеллез — это полиэтиологическое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризующиеся разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Этиология

Возбудители сальмонеллеза — большая группа микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, рода Salmonella, насчитывающая в на-

стоящее время более 2200 серотипов.

• С virchow, paratyphi C и др.);

;

• E (серотипы: anatum, london и др.)

Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые обусловливают 85–90 % сальмонеллезов человека на всех континентах мира: S. епteritidis, S. typhimurium, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby,

ны, хорошо растут на обычных питательных средах при температуре +6 ... +46 °С (оптимум роста +37 °С). Длительно сохраняются во внешней среде: в воде — до 5 мес., в мясе и колбасных изделиях — 2–4 мес.,

взамороженном мясе — около 6 мес. (в тушках птиц — более года),

вмолоке — до 20 дней, кефире — до 2 мес., в сливочном масле — до 4 мес., в сырах — до 1 года, в яичном порошке — 3–9 мес., в пиве — до 2 мес., в почве — до 18 мес. В некоторых продуктах (молоко, мясные продукты) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах.

Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: О-соматический (термостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены: Vi-антиген или антиген «вирулентности» (один из компонентов О-антигена) и М-антиген (слизистый). По О-антигену сальмонеллы подразделяются на 65 серогрупп (A, B, C, D, E и др.), а по Н-антигену — на серовары.

Эпидемиология

Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы, однако определенное значение играет и человек (боль-

РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

ной, носитель) как дополнительный источник. Сальмонеллез животных может протекать как острое заболевание. В этом случае мышцы и внутренние органы могут быть гематогенно обсеменены возбудителем при жизни животных. Но наибольшую эпидемиологическую опасность представляют животные-бактерионосители из-за отсутствия у них ка- ких-либо признаков заболевания. При неправильном забое и разделке туш таких животных возможно посмертное инфицирование мяса содержимым кишечника.

Сальмонеллезная инфекция широко распространена среди диких птиц (голуби, воробьи, скворцы, чайки и др.). При этом птицы могут загрязнять жилые помещения и продукты питания.

Источником инфекции могут быть и люди — пациенты и бактерионосители при внутрибольничном инфицировании. Однако их роль в распространении сальмонеллеза неизмеримо меньше, чем сельскохозяйственных животных и птиц. Наибольшую опасность человек как источник инфекции представляет для детей первого года жизни, которые высокочувствительны ко всем кишечным инфекциям. Эти вспышки часто характеризуются высокой летальностью и могут продолжаться длительное время. Этот вид сальмонеллеза приобрел черты госпитальной инфекции с контактно-бытовым механизмом передачи возбудителя через руки ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода и др. Внутрибольничный сальмонеллез вызывается особой разновидностью сальмонелл, обладающей множественной лекарственной устойчивостью и отсутствием чувствительности к типовым бактериофагам. В структуре внутрибольничного сальмонеллеза доминирующее положение занимает S. typhimurium.

Бактериовыделитель может представлять опасность в том случае, если он имеет отношение к приготовлению пищи, раздаче ее или продаже пищевых продуктов.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Пути передачи инфекции при сальмонеллезе многообразны. Ведущий путь передачи инфекции у детей раннего возраста, находящихся только на грудном вскармливании, — контактно-бытовой, что определяется особенностями ухода и характером вскармливания ребенка. Дети заражаются через загрязненные предметы ухода (соски, поилки, ложки, полотенца, пеленальные столики), а также через руки матерей или других лиц, ухаживающих за ними. При искусственном и смешанном вскармливании возможен пищевой путь заражения, когда инфицирование детей происходит через пищевые продукты, входящие в рацион питания ребенка (молочные смеси, продукты прикорма). Причем заражение продуктов может происходить как при их изготовлении, так и реализации. Описаны единичные водные вспышки сальмонеллеза в связи с употреблением инфицированной воды колодцев, водоемов и нехлорированной водопроводной воды. Дискутируется воздушно-пы- левой путь передачи инфекции.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллезом, связанный с распространением возбудителя (S. enteritidis) через мясо птицы и яйца. Во многих странах этот путь заражения сейчас является ведущим. При заносе возбудителя в крупные птицеводческие хозяйства он быстро захватывает большую часть поголовья, имея способность к трансовариальной передаче.

Патогенез

Воротами инфекции является тонкая кишка, где происходит колонизация возбудителя и внедрение его в собственную пластинку слизистой. Для развития манифестных форм болезни обязательно проникновение в ЖКТ не только токсинов сальмонелл, но и живых возбудителей. Возможно внедрение сальмонелл через лимфоглоточное кольцо, но основная масса сальмонелл, прошедших невредимыми через желудок, попадает в кишечник и очень быстро внедряется в ткани двенадцатиперстной и тонкой кишки. Значительное количество сальмонелл, оставшихся в просвете кишечника, быстро погибает под действием ферментов и других защитных субстанций или выводится с фекалиями.

В тканях, в основном в собственной пластинке слизистой оболочки, происходит размножение сохранившихся сальмонелл. Если слизистая оболочка ЖКТ не является достаточным барьером, то сальмонеллы могут проникать в брыжеечные лимфатические узлы и далее в кровь — происходит генерализация инфекции. При этом микробы с кровью разносятся в различные органы и ткани, размножаются в печени и селезенке.

Процесс накопления сальмонелл в организме одновременно сопровождается интенсивной их гибелью и распадом, и значительным выбросом токсинов, что знаменует собой конец инкубационного периода и начало синдрома интоксикации. Местная реакция на действие токсинов заключается в развитии энтерита. Воспалительные явления в слизистой оболочке возникают после того, как сальмонеллы проходят через эпителиальный барьер и захватываются макрофагами и лейкоцитами. В результате происходит гибель не только возбудителя, но и части фагоцитов и других клеток под действием эндотоксина и продуктов метаболизма сальмонелл, а также освобождение дополнительных порций токсинов, гистамина и прочих биологически активных веществ: серотонина, катехоламинов, кининов и др. Токсины сальмонелл вызывают активацию синтеза простагландинов и циклических нуклеотидов, что приводит к резкому усилению секреции жидкости и ионов К+ и Na+ в просвет ЖКТ. Развивается диарея с последующими нарушениями водно-электролитного баланса.

При генерализованных формах накопление и размножение сальмонелл происходят во внутренних органах и лимфатических образова-

РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

ниях. В этих случаях болезнь протекает по тифоподобному варианту либо (при резко сниженной резистентности организма) развивается септикопиемия.

Отмечается своеобразие ответной реакции детского организма на патологическое воздействие.

Токсикоз — это неспецифическая генерализованная ответная реакция организма на инфекционный агент и(или) его токсические субстанции (эндо-, экзотоксин и др.), в генезе которого основную роль играет самоповреждение организма вследствие быстрого перехода приспособительных реакций в патологические. В основе патогенеза токсикоза лежит триада симптомокомплексов:

—изменения терминального отдела сосудистого русла (микроциркуляции);

—обменные (водно–электролитные) нарушения, приводящие к эксикозу;

Развитию токсикоза способствует состояние повышенной чувствительности детского организма к повреждающему агенту, неоднократное поступление эндотоксина в кровоток из основного очага инфекции (перемежающая эндотоксинемия при сальмонеллезе), а также анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста.

Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста, предрасполагающие к развитию острого инфекционного токсикоза:

1.Низкая продукция Ig А, Е, G и быстрое их потребление (повышенная ранимость ЖКТ), быстрая истощаемость интерферона и факторов неспецифического иммунитета, низкий фагоцитарный показатель и показатель завершенности фагоцитоза.

2.Малая дифференцировка коры головного мозга, относительное преобладание белого вещества мозга, неполная миелинизация стриарных путей и, как следствие этого, склонность к судорогам, диффузным общемозговым реакциям, быстрому развитию отека мозга; большая проницаемость гематоэнцефалического барьера.

3.Преобладание тонуса симпатической нервной системы (склонность к гипертермии, нарушению периферического кровотока).

4.Относительно большие, чем у взрослого, потребности в воде и электролитах (у детей в суточном обмене воды принимает участие ½ объема внеклеточной жидкости; меньше абсолютное содержание калия

ворганизме); меньшая концентрационная способность почек, низкая эффективность почечного аммониоацидогенеза; дефицит буферных оснований крови. Как следствие вышеперечисленного, дети склонны к быстрой потере калия, внутриклеточному отеку и возникновению метаболического ацидоза.

5.Ограничены компенсаторные возможности системы кровообращения, так как на фоне физиологической централизации ребенок не может дополнительно централизовать гемодинамику.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Инкубационный период при пищевом пути заражения колеблется от 6 ч до 3 сут (чаще 12–24 ч). При внутрибольничных вспышках, когда преобладает контактно-бытовой путь передачи инфекции, инкубация удлиняется до 3–8 дней.

Гастроинтестинальная форма (острый гастрит, острый гастро-

энтерит или гастроэнтероколит) — одна из самых распространенных форм сальмонеллеза (96–98 % случаев). Гастрит и гастроэнтерит как клинический синдром сальмонеллеза встречаются преимуще

гастроэнтеритический вариант течения. С первых дней болезни появляется учащенный, обильный жидкий стул, содержащий каловые массы, перемешанные с водой, нередко стул зловонный, с большим количеством мутной слизи и зелени. Цвет и консистенция испражнений нередко напоминают «болотную тину» или «лягушачью икру» (темно-зеленая пенистая масса, состоящая из сгустков слизи). В различной степени выражены симптомы интоксикации или токсикоза с эксикозом. Энтеритическая форма чаще развивается при контактном пути инфицирования у детей раннего возраста, имеющих сопутствующие заболевания (рахит, анемия, гипотрофия и др.). Инфекция начинается с тошноты, однократной рвоты, болей в животе. Стул учащается до 5–10 раз в сутки и более, бывает кашицеобразным или жидким, водянистым, обильным, непереваренным с белыми комочками, небольшой примесью прозрачной слизи, зелени и резким кислым запахом. Живот умеренно вздут, при пальпации отмечается урчание по всему животу. Температура тела повышается до субфебрильных значений. Возможно развитие токсикоза с эксикозом. Течение болезни более длительное, диарейный синдром может сохраняться до 2–3 нед.,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

ний. Наблюдается тахикардия, тахипноэ. Пальпируется увеличенная печень и селезенка. Стул учащенный, с патологическими примесями. Появляются гнойные очаги в различных органах, проявляющиеся характерной клиникой (гнойный пиелонефрит, менингит, отит, миокардит и т. д.). Септический вариант сальмонеллеза характеризуется длительным течением и может закончиться летально, особенно в случаях сочетания с ВИЧ-инфекцией. Диагноз обычно устанавливают после выделения сальмонелл из гноя вторичного очага или из крови в первые дни болезни.

Токсико-септическая форма (у новорожденных). Начало заболевания может быть неярко выражено (вялость, срыгивания), а затем бурно развиваются и нарастают симптомы токсикоза и эксикоза. Характерны резкое снижение массы тела, адинамия, анорексия, серо- вато-цианотичная окраска кожи, цианоз слизистых оболочек полости рта, фебрильная температура тела. У больных детей наблюдаются рвота, учащение стула, метеоризм. Стул обильный, водянистый, иногда оранжевой или ярко-зеленой окраски; в ряде случаев наблюдаются скудная примесь слизи и прожилки крови. Уже в ранние сроки болезни отмечается развитие бактериальных осложнений (пневмония, отит и др.). Данная форма сальмонеллеза протекает тяжело, характеризуется высокой летальностью.

Стертая форма чаще регистрируется у детей старше 5 лет. Специфические симптомы выражены слабо. Стул обычно кашицеобразный, непереваренный, без патологических примесей. Иногда увеличены размеры печени, пальпируется уплотненная слепая кишка. У отдельных детей может наблюдаться затяжное течение. Диагноз подтверждается данными эпидемиологического анамнеза, высевами сальмонелл из испражнений и нарастанием титра специфических антител в сыворотке крови в динамике исследования.

Бессимптомная (инаппарантная) форма. Часто встречается у детей старшего возраста и характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз устанавливается с учетом эпидемиологического анамнеза и положительных результатов лабораторных (бактериологического и серологического) исследований.

Транзиторное бактерионосительство. При этой форме отсут-

ствуют клинические симптомы, и она выявляется при бактериологических и серологических исследованиях. Острое носительство наблюдается у реконвалесцентов после манифестных форм сальмонеллеза; оно

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/