ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Менингоэнцефалит встречается значительно реже (2–4 %) и развивается чаще у детей до 6 лет, проявляясь общемозговыми симптомами, признаками очагового поражения головного мозга и вовлечения в процесс черепных нервов. Ведущими симптомами являются сильная головная боль, гиперестезия, рвота (нередко многократная), заторможенность, сонливость, нарушение сознания или психомоторное возбуждение, галлюцинации, судорожный синдром.
Помимо поражения VIII пары черепных нервов наблюдаются расстройства конвергенции, сходящееся косоглазие, сглаженность носогубной складки, девиация языка. Эти нарушения регрессируют в течение
1–2 мес.
Синдром менингизма проявляется умеренно выраженной менингеальной симптоматикой, кратковременной лихорадкой, головной болью, тошнотой, рвотой. Возникает этот синдром только в первые 5 дней от начала эпидемического паротита и отличается исчезновением всех клинических проявлений (интоксикационного, оболочечного синдромов) в течение 3–4 дней.
Другие осложнения (маститы, бартолиниты, тиреоидиты, нефриты, миокардиты) наблюдаются редко.
Эмбриопатический эффект при эпидемическом паротите реализуется формированием эндокардиального фиброэластоза, обусловленного внутриутробным инфицированием плода. Кроме того, эпидемический паротит, перенесенный в первом триместре беременности, значительно повышает риск спонтанного аборта.
Лабораторная диагностика
В типичных случаях при выраженном поражении слюнных желез распознавание эпидемического паротита не вызывает затруднений. Трудности возникают при изолированном поражении ЦНС и поджелу-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ 6. ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
дочной железы, при других локализациях процесса, а также в случаях, когда эти клинические симптомы предшествуют увеличению слюнных желез. Существенное значение имеют эпидемиологические данные, увеличение уровня альфа-амилазы крови и мочи.
Критерии лабораторного подтверждения диагноза:
—клинический анализ крови — лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена;
—биохимический анализ крови — повышение активности амилазы крови и мочи;
—серологический метод — выявление иммуноглобулинов класса M (IgM) к вирусу эпидемического паротита методом ИФА. В реакциях РСК
иРТГА исследуют парные сыворотки (первая берется в начале заболевания, вторая — через 2–3 нед.). Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более, при однократном серологическом обследовании диагностическим считается титр 1:80 и более;
—ПЦР — выявление РНК вируса.
Лечение
При неосложненных формах лечение проводится в домашних условиях. В целях уменьшения риска развития осложнений (менингита, орхита, панкреатита) обязательным является соблюдение постельного режима в течение 7–10 дней. В комплекс симптоматической терапии входят обильное питье, уход за полостью рта, механически щадящая диета. Для профилактики панкреатита следует избегать переедания, уменьшить потребление белого хлеба, макарон, капусты и жиров. На область пораженных слюнных желез применяют сухое тепло. Компрессы противопоказаны. Назначают гипосенсибилизирующие препараты, при гипертермии — парацетамол, ибупрофен в возрастных дозах. Выписка детей, лечившихся в домашних условиях, производится не ранее 14–15-го дня от начала болезни.
Осложненные формы требуют лечения в условиях стационара. При панкреатите для устранения болевого синдрома применяются спазмолитики. При тяжелых формах панкреатита, помимо постельного режима, назначается режим голодания (на 2–3 сут), парентеральное введение жидкости (физиологический раствор) с обязательным добавлением в инфузию ингибиторов протеаз — овомин в стартовой дозе 1500–1800 АТЕ/кг, затем в поддерживающей дозе 750–800 АТЕ/кг каждые 6 часов, суточная доза не более 5000 АТЕ/кг в течение 3–5 дней. Заместительную ферментную терапию назначают не ранее 10-го дня пищевой разгрузки. В целях профилактики хронизации процесса и развития сахарного диабета 1-го типа рекомендуется на протяжении 6–12 мес. соблюдение диеты с исключением жареной, жирной, копченой, острой и соленой пищи.
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
упирования местных симптомов.
При возникновении менингита важное место в терапии принадлежит дегидратационной терапии, включающей в себя люмбальную пункцию, а также медикаментозные средства — диакарб, фуросемид. Показано использование препаратов, нормализующих трофику головного мозга — ноотропов (пирацетама, фенибута, кавинтона). Использование кортикостероидов целесообразно только при развитии менингоэнцефалита или менингомиелита в дозе 0,5–1 мг/кг/сут в/м или в/в за 4 введения, в течение 3–5 дней с последующей постепенной отменой. Оправдано применение гипосенсибилизирующей терапии, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты. Выписка реконвалесцентов менингита из стационара допустима только после клинического выздоровления и нормализации клеточного состава ликвора.
Прогноз. Ближайший прогноз, как правило, благоприятный. Летальные исходы — редкость (при менингоэнцефалитах). Отдаленный прогноз: при панкреатите — хронический панкреатит (до 13 %), сахарный диабет. При орхите — бесплодие (азооспермия), атрофия яичек с синдромом первичного гипогонадизма, тестикулярные опухоли; при паротитном менингите (энцефалите) — церебрастения (до 70 %), гипертензионный синдром (10–15 %), иногда — нейросенсорная тугоухость вплоть до полной глухоты.
Профилактика
Профилактика и мероприятия в очаге проводятся в соответствии с Санитарными нормами и правилами «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение заноса, возникновения и распространения эпидемического паротита» (Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 дек. 2013 г., № 133).
Госпитализация лиц с диагнозом «Эпидемический паротит» проводится по клиническим и эпидемическим показаниям. Клиническими показаниями к госпитализации являются: возраст — в отношении детей первого года жизни; тяжелые и среднетяжелые формы заболевания эпидемическим паротитом; наличие осложнений. Эпидемическими показаниями к госпитализации являются: нахождение детей в учреждениях с круглосуточным режимом пребывания; наличие в семье детей или беременных женщин, не иммунизированных или не по-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ 6. ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
лучивших полный курс профилактических прививок против эпидемического паротита.
Для выявления антител IgМ кровь забирается с 4-го по 28-й календарный день заболевания. Для лабораторной диагностики эпидемического паротита, основанной на выявлении антител IgG, первая сыворотка крови собирается в первые дни после появления симптомов, вторая — через 2–5 нед. от даты начала заболевания. Сыворотка крови должна быть доставлена в день ее сбора, не замораживаясь, в государственное учреждение «Республиканский центр эпидемиологии и микробиологии» (ГУ РНПЦЭМ) или микробиологические лаборатории ОблЦГЭиОЗ и ГУ МингорЦГЭ. Если доставка в день сбора сыворотки крови не представляется возможной, до проведения исследования она может храниться и транспортироваться при температуре +2 ... +8 °C в течение 7 календарных дней с момента забора. Более длительное хранение проводится при –20 °C. Повторные циклы замораживания-отта- ивания сыворотки крови не допускаются.
Для вирусологического исследования используются мазки со слизистой носоглотки и моча, собранные в течение 7–9 календарных дней после даты появления симптомов заболевания. Образцы биологического материала направляются для исследования в ГУ РНПЦЭМ при температуре +2 ... +8 °C в течение 48 ч после сбора.
Заболевших эпидемическим паротитом детей изолируют из коллектива до исчезновения клинических проявлений (не менее чем на 10 дней). В детских учреждениях, где выявлен случай заболевания, устанавливается карантин на 21 день. Пассивная профилактика, заключающаяся во введении иммуноглобулина, малоэффективна. Дезинфекция в очагах инфекции не производится. В целях специфической профилактики используется живая паротитная вакцина (приложение А).
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ
Этиология
ВИЧ относится к семейству ретровирусов рода Lentivirus, имеет 2 варианта ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 относится к пандемическому вари-
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
анту. ВИЧ-2, менее патогенный вирус, близкий к ВИЧ-1, циркулирует у человека в ряде районов Западной Африки, а в остальных регионах встречается относительно редко.
Вирионы ВИЧ имеют округлую форму с диаметром 100–130 нм с электронно-плотным конусовидным нуклеоидом. Наружная липидная мембрана вириона содержит поверхностные белки-гликопротеиды с молекулярной массой 120 кД и 41 кД (gp120 и gp41): gp41 — трансмембранный белок, gp120 — чистый поверхностный белок. Нуклеокапсид содержит матриксные (р17) и сердцевинные белки (р24 и др.), геном вируса, состоящий из двойного набора одноцепочечных молекул РНК, и комплекс ферментов (обратная транскриптаза, РНКаза, интеграза, протеаза).
Эпидемиология
Для детей первых лет жизни основным фактором риска заражения является рождение от ВИЧ-инфицированной матери; для детей подросткового возраста — половые контакты с больными ВИЧ-инфек- цией, внутривенное употребление психоактивных веществ; для детей всех возрастных групп — переливание крови и ее препаратов, использование контаминированного ВИЧ медицинского инструментария.
путем комбинации антиретровирусной терапии и специальных профилактических мероприятий, к которым относятся плановое кесарево сечение до начала схваток (сегодня более не считается обязательным при наличии у матери неопределяемой вирусной нагрузки до начала родов), постэкспозиционная профилактика антиретровирусными препаратами у новорожденных и отказ от грудного вскармливания.
Патогенез
Заражение человека ВИЧ происходит при попадании вируссодержащего материала непосредственно в кровь или на слизистые оболочки. Проникнув в организм человека, возбудитель способен инфицировать разные типы дифференцированных клеток: прежде всего СD4-лимфоциты (хелперы), а также моноциты(макрофаги), альвео-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ 6. ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
лярные макрофаги легких, клетки Лангерганса, кожи, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, клетки олигодендроглии и астроциты мозга, эпителиальные клетки кишки, клетки шейки матки.
Основным способом попадания ВИЧ внутрь клетки является его связывание со специфическим рецептором CD4 клеточной оболочки с последующей пенетрацией путем эндоцитоза или через плазматическую мембрану.
После проникновения вирусного генома в цитоплазму информация с вирусной РНК с помощью обратной транскриптазы переписывается на ДНК. Затем к образовавшейся однонитевой структуре ДНК с помощью того же фермента достраивается вторая нить ДНК, и линейная промежуточная форма ДНК транспортируется в ядро, где приобретает кольцевую форму, интегрируется в ДНК клетки, превращаясь в ДНК-провирус.
•Адсорбция, для которой необходима прикрепление антигена вирусной оболочки gp 120 к CD 4 к рецептору клетки хозяина.
•Проникновение вируса внутрь клетки.
•Удаление белковой оболочки капсида и высвобождение вирусной РНК.
•Транскрипция РНК вируса в ДНК под действием фермента обратной транскриптазы.
•Интеграция провирусной ДНК в геном клетки-хозяина.
•Синтез и гликолизирование вирусных протеинов.
•Сборка новых вирионов и высвобождение их путем отшнуровки от цитоплазматической мембраны клетки-хозяина.
CD4+Т-лимфоциты являются основным местом репликации ВИЧ в организме инфицированного, что приводит к уменьшению численности этих клеток с течением заболевания.
Нарушается и функция СД-8-лимфоцитов, приводящая к спонтанной активации В-лимфоцитов и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов, увеличению количества циркулирующих иммунных комплексов. Изменение хелперной и координирующей функций лимфоцитов и макрофагов приводит к нарушениям во всех звеньях иммунитета.
Изменяется выработка цитокинов: снижается продукция ИЛ-2, а ИЛ-1 и фактор некроза опухоли (ФНО) вырабатываются непрерывно, оказывая действие на центральные органы иммунной системы — костный мозг и тимус, что вызывает лихорадку, анемию, снижение массы тела. В результате снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и новообразованиям. Кроме того, за счет прямого цитопа-
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
тического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) происходит поражение клеток системы крови, нервной системы, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем.
У детей, из-за незрелости иммунной системы, отмечается более ранняя недостаточность В-системы иммунитета по сравнению с Т-кле- точным звеном, в связи с чем отсутствует прямая корреляция между снижением содержания СД4-лимфоцитов и развитием стадии СПИДа. В клинике преобладают рецидивирующие бактериальные инфекции. У недоношенных детей может встречаться гипогаммаглобулинемия.
Классификация ВИЧ-инфекции у детей до 15 лет
Острая ВИЧ-инфекция:
•Бессисмптомное течение.
•Острый ретровирусный синдром.
I клиническая стадия:
•Бессимптомное течение.
•Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.
IIклиническая стадия:
•Необъяснимая персистирующая гепатоспленомегалия.
•Рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, экссудативный отит, синусит, тонзиллит).
•Опоясывающий лишай.
•Линейная эритема десен.
•Рецидивирующие язвы полости рта.
•Зудящая папулезная сыпь.
•Грибковые поражения ногтей.
•Распространенные (множественные) бородавки.
•Распространенный контагиозный моллюск.
•Необъяснимое персистирующее увеличение околоушных слюнных желез.
IIIклиническая стадия:
•Необъяснимая умеренная недостаточность питания, плохо поддающаяся стандартной терапии.
•Необъяснимая длительная диарея (14 дней и более).
•Необъяснимая персистирующая лихорадка (выше 37,5 °C, постоянная или перемежающаяся, более 1 мес.).
•Волосатая лейкоплакия рта.
•Туберкулезный лимфаденит, туберкулез легких.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ 6. ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
•Тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония.
•Острый язвенно-некротический гингивит или периодонтит.
•Гематологические нарушения — необъяснимые анемия (гемоглобин менее 80 г/л), нейтропения (число нейтрофилов менее 0,5 × 109 /л), тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 50 × 109 /л).
•Клинически выраженная лимфоидная интерстициальная пневмония.
•Хроническое поражение легких, связанное с ВИЧ-инфекци- ей, включая бронхоэктазы
IV клиническая стадия:
•Необъяснимая тяжелая белково-энергетическая недостаточность, задержка роста или тяжелая недостаточность питания, не поддающиеся стандартной терапии.
•Хроническая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (кожный или кожно-слизистый герпес более 1 мес. или висцеральный любой локализации).
•Внелегочный туберкулез.
•Саркома Капоши.
•Цитомегаловирусная инфекция (ретинит или поражение других органов), развившаяся у ребенка старше 1 мес.
•Токсоплазмозный энцефалит (кроме новорожденных).
•ВИЧ-энцефалопатия.
•Внелегочный криптококкоз, в том числе криптококковый
менингит.
•Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными (нетуберкулезными) микобактериями.
•Прогрессирующая многоочаговая (мультифокальная) лейкоэнцефалопатия.
•Хронический изоспороз.
•Диссеминированный эндемический микоз (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, пенициллиоз).
•Лимфома ЦНС или B-клеточная неходжкинская лимфома.
•ВИЧ-ассоциированная нефропатия.
•ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия
Иммунологические критерии иммунодефицита основываются на определении уровня CD4 Т-лимфоцитов (абсолютное число или процентное выражение) (таблица 16).
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Таблица 16 — Классификация ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита у детей
ВИЧ- |
Количество СД4+-лимфоцитов в зависимости от возраста |
ассоциированный |
до 12 |
12–35 |
36–59 |
старше |
иммунодефицит |
месяцев (%) |
месяцев(%) |
месяцев(%) |
5 лет (%) |
Незначительный |
>35 |
> 30 |
> 25 |
> 500 |
Умеренный |
30–35 |
25–30 |
20–25 |
350–499 |
Выраженный |
25–29 |
20–24 |
15–19 |
200–349 |
Тяжелый |
< 25 |
< 20 |
< 15 |
< 200 (или<15 %) |
Клиническая картина
У детей ВИЧ-инфекция прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Вероятно, это обусловлено незрелостью иммунной системы на момент заражения или наличием большого числа уязвимых к ВИЧ клеток-ми- шеней. У старших детей, заразившихся парентеральным путем, инфекция может протекать почти как у взрослых — с более поздним наступлением СПИДа и смерти. У детей, заразившихся вертикальным путем, возможны два варианта течения инфекции. Примерно в 10–25 % случаев уже в первые месяцы жизни развиваются глубокий иммунодефицит, который проявляется развитием у ребенка тяжелой энцефалопатии, органомегалии и множественных оппортунистических инфекций; без лечения большинство этих детей умирают, не дожив до двухлетнего возраста. Однако у большинства детей инфекция прогрессирует медленно и приводит к СПИДу в среднем через 6–9 лет.
Влияние ВИЧ на плод проявляется задержкой темпов развития и созревания плода, наличием дисморфного синдрома (ВИЧ-эмбриопа- тии). Характерно развитие ранних метаболических и неврологических нарушений, что в целом проявляется синдромом ранней дизадаптации новорожденного (метаболический ацидоз, гипогликемия, гипертермия, приступы апноэ, дыхательные расстройства, гематологические нарушения, ДВС-синдром). Синдром ВИЧ-эмбриопатии включает микроцефалию, задержку роста, гипертелоризм, широкие глазные щели, широкий плоско выступающий лоб, треугольный выпирающий желобок верхней губы, голубые склеры, косоглазие, косолапость, незаращение верхней губы, ярко-красную кайму губ (приложение Б, рисунок 45).
Оппортунистические инфекции — это инфекции, манифестно проявляющие себя в особых, благоприятных для своего развития условиях, например, в условиях Т-клеточного иммунодефицита, развивающегося при ВИЧ-инфекции, характеризуются более тяжелым течением, склонностью к рецидивированию и генерализации, часто плохо поддаются стандартной терапии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ 6. ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Пневмоцистная пневмония
Пневмоцистная пневмония (ПЦП) (возбудитель Pneumocystis jiroveci, относится к грибам) — одна из самых частых оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей. ПЦП проявляется развитием интерстициального процесса в легких, что клинически манифестирует одышкой, сухим частым кашлем, гипоксемией и невысокой лихорадкой. Различают 3 клинико-гистологические стадии болезни:
•Отечная стадия д
•Ателектатическая стадия длится до 4 нед. Характерна резкая одышка, навязчивый кашель со скудной, вязкой, редко пенистой мокротой, вздутие грудной клетки. Повышение температуры необязательно, но может быть до субфебрильных цифр. При аускультации выслушивается жесткое и(или) ослабленное дыхание.
•Эмфизематозная стадия характеризуется некоторым улучшением состояния пациентов, уменьшением одышки. На этой стадии имеются эмфизематозные лобулярные вздутия и возможно разрушение альвеолярных перегородок с развитием пневмоторакса.
На рентгенограмме грудной клетки в первые дни болезни изменений обычно нет или повышена прозрачность легочных полей. В последующем развиваются «интерстициальные изменения» в виде неинтенсивного затемнения легочных полей с сохранением светлых полосок бронхов, что формирует сетчатый рисунок. Затемнение легочных полей обычно распространяется от корней легких к периферии (билатеральные прикорневые диффузные инфильтраты), верхушки легких могут оставаться прозрачными даже на поздних стадиях.
Диагноз ПЦП может быть установлен клинико-рентгенологически (без лабораторного подтверждения). Вместе с тем, «золотым стандар-
