При назначении антибиотиков необходимы тщательный анамнез, клинический анализ эффективности, учет чувствительности. Основные принципы при назначении антибактериальных препаратов:
1.Применение препаратов, к которым имеется чувствительность возбудителя, вызвавшего ОКИ.
2.Создание необходимой оптимальной концентрации лечебного препарата в месте локализаций возбудителя в кишечнике, что достигается применением препарата через рот в достаточной дозе и при определенной кратности.
3.Парентеральное введение препаратов оправдано только при тяжелых формах болезни — с признаками генерализации инфекции; при нейротоксикозе, упорной рвоте, септическом течении.
4.Циклично-курсовой метод не должен быть длительным. Курс лечения — 5–7 дней.
5.При большинстве ОКИ целесообразна монотерапия.
Следует обратить особое внимание на малую эффективность и даже опасность назначения антибиотиков с целью профилактики. Они подавляют жизнедеятельность естественной бактериальной флоры кишечника, делают более доступными для патогенных микробов рецепторы на поверхности слизистой оболочки кишечника.
Все антибиотики и химиопрепараты для эмпирической терапии ОКИ условно разделены на 3 группы.
при поступлении больного в стационар в первые часы болезни. К ним относится нифуроксазид. Нифуроксазид — производное нитрофурана, оказывает антибактериальное действие в отношении грампо-
ложительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) и не-
которых грамотрицательных бактерий (Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp., Escherichia coli). Не влияет на состав нормальной бак-
териальной флоры толстого кишечника. После приема внутрь практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта и не обладает системным эффектом. Доза нифуроксазид суспензии 220 мг/5 мл: в возрасте от 2–6 мес. — 2,5 мл 2 раза в день; от 6 мес. до 6 лет — 5 мл 3 раза в день; старше 6 лет — 5 мл 4 раза в день или по 0,2 г 4 раза в таблетированной форме.
Препараты II ряда (альтернативные) назначаются обычно в стационаре. К ним относятся цефалоспорины 3 поколения, аминогликозиды 2–3 поколения. Показания к назначению:
а) при неэффективности препаратов I ряда;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
б) при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, а также в случаях поступления в поздние сроки – в качестве «стартовых», поскольку
вэту фазу «инвазивных» ОКИ возбудитель уже проникает за пределы просвета кишки.
Доза цефтриаксона: детям до 12 лет — 50–80 мг/кг/сут на 1 введение в/в капельно (в течение 60 мин); старше 12 лет — 1–2 г/сут на 1 введение в/в капельно. Доза амикацина — 15 мг/кг/сут на 1 введение в/м, в/в капельно.
Препараты III ряда («резерва») рекомендуется применять только
встационарных условиях. В качестве препаратов «резерва» используются обычно антибиотики широкого спектра антибактериального действия с высокой биодоступностью, проникающие в ткани, оказывающие бактерицидное действие на внутриклеточно расположенные микроорганизмы. К ним относятся меропенем или имипенем(циластатин). Показания к назначению:
а) при тяжелых и генерализованных формах ОКИ у пациентов из группы риска — как «стартовые»;
б) при среднетяжелых и тяжелых формах болезни — в случае неэффективности препаратов II ряда;
в) при сочетании ОКИ с другими тяжелыми бактериальными инфекциями.
Основанием для отмены антибиотиков является купирование токсического и диарейного синдромов, нормализация температуры тела, показателей гемограммы. Неустойчивый характер стула не является основанием для пролонгирования курса антибактериальной терапии, так как в большинстве случаев он связан с прогрессированием дисбактериоза как результат побочного действия антибактериальных препаратов на микробиоценоз кишечника. В таких случаях по окончании курса антибактериальной терапии показано назначение пробиотиков.
При повторном выделении возбудителя и отсутствии клинических проявлений болезни лечение антибиотиками или химиопрепаратами не показано.
Регидратационная терапия
Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия, ставящая своими целями дезинтоксикацию и восстановление водно-элек- тролитного и кислотно-основного состояний.
Прежде чем приступать к коррекции дефицита жидкости при ОКИ, необходимо определить степень обезвоживания.
Удетей выделяют 3 степени обезвоживания:
I ст. (компенсированная) — потеря массы тела 1–4 %.
IIст. (субкомпенсированная) — потеря массы тела 5–10 %: II a — потеря массы тела 5–7 %;
IIb — потеря массы тела 8–10 %.
III ст. (декомпенсированная) — потеря массы тела более 10 %.
РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Целью установления степени дегидратации является определение объема дефицита (в мл) для последующего восполнения.
Оценка тяжести обезвоживания у детей проводится по клиническим данным (таблица 10).
Таблица 10 — Клиническая оценка тяжести обезвоживания у детей
Значительно снижен (кожная складка не расправляется вообще)
Отсутствует
Сиплый до афонии
Сильно запавшие
Резко снижен, анурия
I степень — стул обычно нечастый, жидкий, рвота редкая, состояние больного нетяжелое. Наблюдается умеренные жажда, бледность кожных покровов, тахикардия, сухость слизистых и кожи. Несколько снижены эластичность и тургор кожных покровов, но кожная складка расправляется хорошо. Большой родничок не западает. Глазные яблоки плотные. Центральное венозное давление (ЦВД) и АД нормальные. Диурез сохранен — имеется лишь тенденция к увеличению удельной плотности мочи.
II степень — усиление всех описанных выше явлений. Общее состояние тяжелое. Резко выражена жажда. Конечности холодные, уме-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
ренный цианоз кожных покровов, тахикардия. Большой родничок с тенденцией к западению. Слизистые и кожные покровы сухие, тургор кожи резко снижен — кожная складка расправляется медленно. ЦВД снижено, АД с тенденцией к снижению. Диурез снижен.
III степень — состояние очень тяжелое. Стул в анамнезе очень частый, профузный, обильный, рвота повторная. В момент осмотра в связи с тяжестью дегидратации и рвота и понос могут отсутствовать. Жажды, как правило, нет. Температура тела субнормальная. Ребенок находится в сопорозном состоянии, реакция на осмотр вялая. Слизистые сухие, кожная складка расправляется очень медленно или «стоит». Кожные покровы холодные, периферический пульс отсутствует. Большой родничок резко западает, глазные яблоки мягкие, запавшие. Резкая бледность кожных покровов с диффузным цианозом, симптом «белого пятна». Выраженная тахикардия или брадикардия, глухость сердечных тонов. ЦВД резко снижено, часто «0». АД снижено или не определяется. Диурез отсутствует.
Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела. Используя критерии ВОЗ, оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости (таблица 11).
Таблица 11 — Оценка дефицита жидкости у ребенка по ВОЗ
Дефицит жидкости
Дефицит жидкости, %
Дефицит жидкости
по отношению к массе тела
в мл/кг массы тела
Нет признаков обезвоживания
< 5
< 50
Некотораястепеньобезвоживания
5–10
50–100
Обезвоживание в тяжелой форме
> 10
> 100
Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует.
Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения. В ходе терапии ведут строгий учет объема полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т. д.)
Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развивающейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А. С умеренной дегидрата-
РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
ции реализуется план B, при тяжелой — план C. ( С рекомендациями ВОЗ «The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior Health workers. — 4th rev.» можно ознакомиться на официальном сайте ВОЗ). Последний в странах с хорошим уровнем медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (II–III ст.) должна проводиться инфузионная терапия.
Для расчета коррекции обезвоживания применяется следующий метод, который включает введение трех объемов жидкости.
V1 — ЖВО объема потерянной жидкости до лечения.
V2 — объем продолжающихся потерь (ПП) от момента лечения. V3 — физиологическая потребность (ФП).
Для расчета V1 существует универсальная формула для всех возрастов:
Vмл = Р × % × 10,
где Vмл — ЖВО; Р — фактическая масса тела; % — процент потери массы тела, определенный клинически; 10 — коэффициент расчета.
ЖВО Vмл = 6 кг × 3 × 10 = 180 мл.
Для расчета V2 учитываются потери со рвотой и дефекацией за предыдущие 6 ч. После каждой дефекации эти потери восполняются питьем в объеме:
•детям до двух лет — после каждой дефекации 50–100 мл;
•от двух лет до 12 лет — 100–200 мл;
•старше 12 лет — 200–500 мл.
Для расчета V3 нужно знать суточную потребность организма в жидкости мл/кг массы тела в сутки (таблица 12).
Таблица 12 — Суточная потребность организма в жидкости (мл/кг массы тела в сутки)
Возраст
мл/кг /сут
Возраст
мл/кг /сут
3
дня
80–100
2 года
100–110
10 дней
125–150
6 лет
90–100
3
мес
140–160
10 лет
70–85
6
мес
130–150
14 лет
50–60
9
мес
125–145
18 лет
40–50
1
год
120–135
Взрослый
35–40
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Регидратационная терапия (внутривенная и оральная) осуществляется в 2 этапа:
I этап — ликвидация имеющегося обезвоживания. Это первичная регидратация, направленная на коррекцию водно-солевого дефицита, имеющегося на момент осмотра. Это V1 = ЖВО. У детей ликвидация имеющегося обезвоживания проводится 4–6 ч, у детей с массой больше 40 кг за 2–4 ч.
II этап — коррекция ПП. Длительность этого периода зависит от длительности потерь со стулом. Учитывается V3 (еда, питье за сутки).
Схема распределения объемов жидкости в течение первых суток представлена в таблице 13.
Таблица 13 — Схема распределения объемов жидкости в течение первых суток
0.00–6.00
6.00–12.00
12.00–18.00 18.00–24.00
ФП
ЖВО
¼ ФП
ПП1
¼ ФП
ПП2
¼ ФП
ПП3
¼ ФП
Способ введения жидкости зависит от степени дегидратации. Только 5–15 % больных с ОКИ нуждаются во внутривенной терапии, в 85–95 % случаев лечение должно осуществляться оральным путем. При дегидратации I степени весь рассчитанный объем жидкости дают пациенту через рот. При дегидратации II степени половину рассчитанного объема вводят внутривенно, и половину дают через рот. При дегидратации III степени 2/3 рассчитанного объема вводят внутривенно, а 1/3 дают через рот.
Оральная регидратация. У детей с обезвоживанием I и II ст., при отсутствии неукротимой рвоты и выраженной анорексии для регидратационной терапии применяется метод орального введения жидкости. Основной принцип пероральной регидратации — дробное и постепенное введение жидкости.
Для пероральной регидратации используют глюкозо-солевые растворы:
—стандартная оральная регидратационная соль (ORS), рекомендуемая ВОЗ. ORS является гипоосмолярным раствором и содержит натрия хлорида 2,6 г, калия хлорида 1,5 г, безводной глюкозы 13,5 г и тринатрий цитрат, дегидратат 2,9 г, растворяемые в 1 л кипяченой воды;
—официнальные оральные регидратационные соли («Регидрон», «Цитроглюкосолан», «Гидровит», «Гидровит форте», «Гастролит» и др.),
РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
состоящие из натрия хлорида, калия хлорида, бикарбоната натрия, натрия цитрата, глюкозы, растворяемых в 1 литре кипяченой воды. В настоящее время осуществляется промышленный выпуск растворов III поколения для регидратации, которые содержат в своем составе и питательные вещества (супер-ОРС и др.);
— при отсутствии готовых смесей используют раствор, состоящий из одной чайной ложки поваренной соли и 4 чайных ложек пищевого сахара, растворяемых в 1 л воды.
Объем жидкости не должен превышать всасывающую способность кишечника. Поэтому детям раннего возраста дают из расчета 5 мл/мин (1 чайная ложка в мин) — 300 мл/ч, у детей с весом более 40 кг — из расчета 20 мл/мин — (800 мл/ч). Жидкость можно давать ложкой, пипеткой, старшим детям предлагать частое дробное питье. Появление рвоты не является препятствием для оральной регидратации. Чтобы ослабить рвотное движение, ОРС дается медленно по 1 чайной ложке через каждые 2–3 мин. Или можно подождать 10–20 мин, затем снова продолжить пить жидкость каждые 2–3 мин.
Эффективность пероральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости, купированию клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, улучшению общего состояния ребенка. Противопоказаниями для проведения пероральной регидратации являются инфекционно-токсический шок (септический), гиповолемический шок, дегидратация второй–третьей степени, протекающая с нестабильной гемодинамикой, неукротимая рвота, потеря жидкости с рвотой и диареей, превышающая 1,5 л/ч (у взрослых), олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности, сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия проводится при наличии следующих показаний:
1)тяжелая степень обезвоживания (9–10 % и более), гиповолемический шок;
2)декомпенсированный ИТШ;
3)сочетание эксикоза любой степени тяжести с тяжелой интоксикацией;
4)олигурия или анурия, не исчезающие на фоне оральной регидратации;
5)неукротимая рвота, не исчезающая после промывания желудка;
6)нарастание объема стула в течение 2 дней от начала оральной регидратации;
7)неэффективность оральной регидратации в течение суток. Для адекватного восполнения имеющихся потерь, одновременно с
внутривенным введением жидкости необходимо начать пероральную регидратацию.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Инфузионная терапия проводится также в 2 этапа.
I этап — первичная регидратация. В этот период вводится V1 ЖВО. У детей раннего возраста этот период составляет 6 ч. У детей старшего возраста — 3 ч.
Введение ЖВО осуществляется только солевыми кристаллоидами. Продолжающиеся потери также компенсируют солевыми кристаллоидами. Физиологическая потребность восполняется 5 % раствором глюкозы и солевыми кристаллоидами. Жидкость вводится в подогретом до 37 °С через систему для внутривенного капельного введения одноразового использования.
Коллоидные растворы в терапии дегидратационного шока не применяют, поскольку они могут вести к чрезмерному повышению онкотического давления в сосудистом русле и способствовать поддержанию дегидратации тканей. Кардиотонические средства, глюкокортикоиды при гиповолемии не используются, так как они еще больше усугубляют тканевую гипоксию.
II этап — коррекция продолжающихся потерь. Текущие патологические потери учитываются либо взвешиванием сухих и использованных пеленок, определением объема рвотных масс и испражнений, либо с помощью расчетов, предложенных Е. Ю. Вельтищевым, согласно которым объем инфузий увеличивают на 10 мл/кг массы тела на каждый градус повышенной температуры, на 20 мл/кг массы тела — при рвоте, на 20–40 мл/кг массы тела — при парезе кишечника, на 25–75 мл/кг массы тела — на потери со стулом. Способ их коррекции (оральная или парентеральная) определяется состоянием больного (способностью пить) и скоростью потерь.
Полностью отказываться от орального введения питательных веществ не рекомендуется, так как оральная регидратация способствует восстановлению эпителия слизистой кишечника и поддержанию на должном уровне моторно-ферментативной функции желудочно-ки- шечного тракта.
Контролем правильности регидратационной терапии является состояние пациента, диурез, удельный вес мочи, реологические свойства крови (АД, ЧСС, гематокрит, протеинограмма, ионограмма).
Контроль инфузионной терапии при ОКИ
Контроль адекватности инфузионной терапии проводится по следующим критериям:
1.
РАЗДЕЛ 5. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
2.Нормализация гематокрита (увеличение его указывает на гемоконцентрацию, уменьшение гематокрита может быть следствием анемии или гемодилюции).
3.Нормализация цвета кожи и слизистых, частоты пульса, что указывает на стабилизацию гемодинамики.
4.Нормализация диуреза.
5.Увеличение массы тела должно быть не более 2–3 % дефицита в
сутки.
Антидиарейные препараты
Препараты, блокирующие моторику желудочно-кишечного тракта, для лечения ОКИ запрещены!
Для лечения ОКИ предложено несколько групп препаратов с антидиарейным действием:
1.Диосмектит — препарат многоцелевого действия (сорбент и протектор, защищающий слизистую оболочку кишечника).
2.Препараты кальция, активизирующие фосфодиэстеразу, которая препятствует образованию цАМФ. Рекомендуют применение 5 г глюконата кальция per os 2 раза с интервалом в 12 ч.
3.Сорбенты (полифепан, полисорб, карболонг, активированный уголь, диоктит и др.). При их использовании следует использовать эффективные дозы — 0,5–1 г/кг в сутки, предпочтительно в виде однократного приема, вне приема других лекарственных препаратов.
Эубиотики. С целью восстановления нормальной флоры кишечника и лечения дисбактериоза целесообразны биопрепараты: бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерожермина, лацидофилл, баксет и др.
Кишечные антисептики
Энтерол — противодиарейный препарат биологического происхождения. Противомикробное действие осуществляется дрожжами Saccharomyces boulardii. Назначается по 1–2 капсулы 2 раза в день.
ВИРУСНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРИТЫ
По данным международных исследований, от 50 до 80 % случаев ОКИ у детей обусловлено диареегенными вирусами, и в первую очередь ротавирусами группы А и норовирусами 2-го генотипа.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Этиология
Ротавирус (РВ) относится к семейству Reoviridae, подсемейству Sedoreovirinae, роду Rotavirus, который включает значительное число сходных по морфологии и антигенной структуре вирусов, способных вызывать гастроэнтериты у млекопитающих и птиц. Вирион ротавируса имеет диаметр 65–75 нм и состоит из электронно-плотного центра (сердцевины) и двух белковых оболочек — внутреннего и наружного
ная детерминанта ротавируса). В зависимости от его строения ротавирусы подразделяют на 7 серологических групп — A, B, C, D, E, F, G. Наружный капсид вириона образован двумя структурными белками: VP7 (гликопротеиновый белок, или G-протеин) и VP4 (белок, чувствительный к действию протеаз, или Р-протеин), к которым в организме человека как в случае инфицирования, так и в результате вакцинации вырабатываются вируснейтрализующие антитела. Данные структурные белки обеспечивают адсорбцию вируса и его проникновение в эпителиоциты тонкого кишечника.
Внастоящее время известно 27 разновидностей G-генотипов и 35 Р-генотипов ротавируса, из которых 10 G-серотипов (G1-6, 8-10 и 12) и 7 Р-серотипов (P1, 2A, 3, 4, 5A, 8, 11) могут вызывать заболевания у людей. В 98 % случаев РВИ у человека вызывают ротавирусы серогруппы А. Ротавирусы группы С распространены повсеместно и вызывают в основном спорадическую заболеваемость. Ротавирусы группы
Вимеют эндемичное распространение в некоторых странах Юго-Вос- точной Азии и способны вызывать групповые заболевания.
Ротавирус чрезвычайно стабилен в окружающей среде. Возбудитель устойчив к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам, препаратам на основе перекиси водорода; не погибает при обычном хлорировании воды в водопроводных сооружениях, выживает в водопроводной воде до 60 дней, на различных объектах внешней среды — от 10 до 30 дней (в зависимости от температуры, влажности воздуха и наличия загрязнений органической природы); не разрушается при многократном замораживании. Ультрафиолетовое излучение в дозе 9 Вт/м2 инактивирует вирус через 15 мин. В фекалиях ротавирус сохраняется от нескольких недель до 7 мес., на фруктах — от 5 до 30 дней, на тканях из хлопка и шерсти — от 12 до 45 дней, на различных поверхностях — до 10 дней, а с органическими загрязнениями — до 16 дней. Возбудитель РВИ устойчив к эфиру, хлороформу, детергентам, гипохлориту (в низких концентрациях), к воздействию ультразвука, однако быстро инактивируется фенольными соеди-
при поступлении больного в стационар в первые часы болезни. К ним относится нифуроксазид. Нифуроксазид — производное нитрофурана, оказывает антибактериальное действие в отношении грампо-
Нулевое
Сухая, дряблая 
Отсутствует
Сильно запавшие
ная детерминанта ротавируса). В зависимости от его строения ротавирусы подразделяют на 7 серологических групп — A, B, C, D, E, F, G. Наружный капсид вириона образован двумя структурными белками: VP7 (гликопротеиновый белок, или G-протеин) и VP4 (белок, чувствительный к действию протеаз, или Р-протеин), к которым в организме человека как в случае инфицирования, так и в результате вакцинации вырабатываются вируснейтрализующие антитела. Данные структурные белки обеспечивают адсорбцию вируса и его проникновение в эпителиоциты тонкого кишечника.