Глава 1 современные представления о рецидивирующих инфекциях влагалища (обзор литературы)

1.1. Актуальность и клиническое значение проблемы рецидивирующих генитальных инфекций: хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

Инфекционно-воспалительные заболевания влагалища составляют до 70% всех заболеваний женских половых органов и являются наиболее частой причи- ной визитов к врачам женщин всех возрастных категорий. Основное проявление этих патологических процессов – генитальный дискомфорт, который резко сни- жает качество жизни и требует значительных расходов на лечение, что переводит эти заболевания в разряд не только чисто медицинской, но и социально- экономической проблемы [2, 33, 39, 47, 57, 123, 131, 156].

Следует отметить, что в последние десятилетия в связи с техногенными воздействиями и внедрением в медицинскую практику новых препаратов возрос- ла роль оппортунистических инфекций, в том числе женских половых органов, где на смену традиционным патогенным возбудителям пришли условно- патогенные микроорганизмы, ранее сравнительно редко проявлявшие свои болез- нетворные свойства [17, 21, 25, 45].

В настоящее время в структуре инфекционных заболеваний влагалища, наибольшее значение имеют бактериальный вагиноз (БВ) – до 60% всех случаев, и кандидоз гениталий (КГ), протекающий, как правило, в клинической форме кандидозного вульвовагинита – до 25–30% случаев [6, 22, 31, 32, 33, 51, 111, 123,

139].

В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота об- наружения БВ во многом зависит от контингентов обследуемых женщин. Среди пациенток с патологическими белями она составляет 61–87%, у больных с инфек- циями, передаваемыми половым путем (ИППП) – 24–37%, у беременных женщин

– 10–46 %, в группах планирования семьи – 17–19% [4, 31, 56, 155, 162, 166]. У

24–50% женщин с установленным диагнозом отмечают бессимптомное течение заболевания [3,4,18,143].

Клиническое значение КГ и БВ определяется тем, что они увеличивают ча- стоту различных осложнений течения беременности и родов, таких как угрожаю- щий выкидыш, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хорионамнионит, плацентит [14, 19, 61, 63, 64, 65, 132].

При беременности частота КГ возрастает примерно на 10–20% и может яв- ляться не только одной из причин развития осложнений беременности, но и ин- фекции новорожденного [61,76,84]. По данным различных авторов за последние двадцать лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 2% до 15% [11, 49]. Среди недоношенных новорожденных с массой тела при рожде- нии менее 1500 граммов частота грибковых осложнений составляет 2–4,5% слу- чаев, но летальность достигает 50% [14, 37, 68].

С БВ также связан ряд осложнений, как в акушерской, так и в гинекологи- ческой практике. Например, риск преждевременных родов у женщин с БВ повы- шается в 2,6–3,8 раза, а гнойно-воспалительные осложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5–5,8 раз чаще [19, 31, 39, 131]. БВ способствует развитию внутри- амниотической инфекции, самопроизвольным абортам с 13-й по 24-ю неделю ге- стации, рождению маловесных детей [63, 64, 74]. В гинекологии БВ ассоциируют с инфекционными осложнениями после гистерэктомии, абортов и диагностиче- ских внутриматочных вмешательств. Также БВ способствует повышенной вос- приимчивости к ИППП, особенно ВИЧ и генитальному герпесу [20, 62]. Это свя- зано с низким редоксипотенциалом и гипоксией тканей при вагинозе, когда рН влагалищного содержимого резко повышено [50].

В литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами в эпителии шейки матки. Показано, что нит- розамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов, могут выступать коферментами в канцерогенезе и способствовать развитию рака шейки матки [6,57,80,107].

В последние десятилетия возросла роль микст-инфекций [1, 3, 18, 44, 73]. От 10 до 30% всех случаев инфекционных заболеваний влагалища составляют ва- гиниты, вызванные сочетанным воздействием не менее двух видов микроорга- низмов (МО), например разнообразных бактерий и грибов рода Candida, что мо- жет затруднить диагностику и лечение [4, 38, 72, 143]. По данным разных авторов в 24–45% случаев КГ протекает в ассоциации с БВ [1, 7, 45, 55, 57, 63, 82,165]. В случае нераспознанной сочетанной инфекции проводится неадекватная терапия, возрастает частота рецидивов заболевания и повторного инфицирования [3, 10,

29, 80, 101, 166].

Значительной стала и частота хронических форм генитальных инфекций, которая достигает 15–20% от общего числа инфекционных заболеваний влагали- ща [8, 20, 51, 59, 67, 111, 146], в том числе приобретающих рецидивирующий ха- рактер.

Хронический рецидивируюший КГ (ХРКГ) – одно из сложных в плане ле- чения заболеваний нижнего отдела полового тракта. ХРКГ определяют, как осо- бую форму КГ, которая характеризуется наличием не менее четырех обострений инфекции в течение года. По данным различных авторов, ХРКГ страдают 5–8% всех женщин репродуктивного возраста [20, 48, 58, 123, 126, 144, 161]. Однако нет точных данных, как часто встречается ХРКГ среди всех хронических инфекций влагалища.

В последние годы все чаще отмечают рецидивирующее течение БВ. Число рецидивов БВ через 3–6 мес. после лечения составляет 15–30%, а в течение перво- го года рецидивы можно выявить у 50–70% пациенток [46, 50, 57, 138, 143]. Неко- торые авторы считают, что правомерен такой диагноз, как рецидивирующий БВ (РБВ) [30, 152]. Однако на основании изученной автором литературы не удалось

найти четко сформулированного понятия о РБВ, в связи с чем нет и точных дан- ных о частоте этого заболевания.