5.2 Описание клинического случая

Наблюдали больную 27 лет с хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий, обусловленным Candida albicans, продолжительностью четыре года и частотой рецидивов 12 в течение года и идиопатическим бесплодием в течение года. Заболевание протекало без очевидных факторов риска. Ранее женщина по- лучала курс поддерживающей терапии флуконазолом на протяжении шести меся- цев, длительность ремиссии после которого составила 7,8 месяца. После комби- нированного лечения рецидива кандидозного вульвовагинита с использованием гепона и флуконазола длительность периода ремиссии составила 2,3 месяца, во время которого пациентка забеременела. Беременность завершилась рождением здорового доношенного ребенка.

Описание случая

Больная С., 27 лет, домохозяйка, жительница Санкт-Петербурга, обратилась в многопрофильную клинику имени Н.И. Пирогова в январе 2009 г. с жалобами на отсутствие беременности в течение года, болезненность при половых контак- тах, сухость и дискомфорт в области наружных гениталий. Также пациентка еже- месячно, на 15-17 день менструального цикла отмечала возникновение зуда и жжения наружных половых органов, обильных вагинальных выделений с приме- сью творожистых масс.

Клинические признаки заболевания появились в декабре 2003 г. после про- ведения курса антибактериальной терапии в связи с выявлением при посеве мате- риала из половых путей Ureaplasma urealyticum в титре 2х106 КОЕ/мл. Пациентка получала доксициклин по 100 мг дважды в сутки и метронидазол по 500 мг три-

жды в сутки в течение десяти дней. В целом лечение переносила хорошо, но через неделю после окончания курса впервые отметила появление симптомов вульвова- гинита. При обследовании гинеколог по месту жительства выявил микроскопиче- ские признаки кандидоза, был назначен клотримазол интравагинально с хорошим клиническим эффектом. Через три месяца после лечения эпизода обострения хро- нического сальпингоофорита при контрольном обследовании вновь была выявле- на Ureaplasma urealyticum. В течение последующих шести месяцев пациентка по- лучила два комбинированных курса антибактеральной терапии с использованием макролидов, фторхинолонов и препаратов имидазолового ряда (рулид, офлоксо- цин, макропен, метронидазол, ниморазол). Через два месяца после окончания ле- чения вновь зафиксирован эпизод кандидоза гениталий. Получала флуконазол 150 мг однократно с хорошим клиническим эффектом. В последующем отмечала по- явление рецидивов кандидоза каждые четыре месяца, затем обострения вульвова- гинита участились. С декабря 2004 года рецидивы вульвовагинита возникали ежемесячно во второй половине менструального цикла. Периодически пациентке назначали интравагинальные препараты азолов (эконазола нитрат, клотримазол, миконазол и др.) курсами по 3-7 дней. После применения препаратов пациентка всегда отмечала значительное улучшение, что, однако, не исключало новых реци- дивов. В январе 2007 года участковый гинеколог назначил двухэтапное лечение с использованием флуконазола в дозе 150 мг дважды с интервалом 72 часа, затем по 150 мг еженедельно на протяжении шести месяцев (до середины июля 2007 го- да). Во время лечения рецидивы не возникали, лечение переносила хорошо. Про- должительность ремиссии после профилактического курса антимикотической те- рапии составила около 7,5 месяцев. В феврале 2008 года после посещения Египта вновь возник рецидив кандидозного вульвовагинита. Системные антимикотики пациентка не применяла, поскольку планировала беременность. Лечение вульво- вагинита заключалось в купировании рецидивов местными антимикотическими препаратами. В последние полгода больная при обострении уже не обращалась к своему лечащему врачу, самостоятельно приобретая препараты в аптеке.

Из анамнеза жизни известно, что больная родилась в г. Выборг Ленинград- ской области. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический пиелонефрит с 2000 года, последнее обострение пять лет назад. ОРВИ 1-2 раза в год. Эпиде- миологический и аллергологический анамнез без особенностей, наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез. Менархе в 14 лет. Цикл установился через пол- года, регулярный, 28 дней, по 5-6 дней, менструации умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет, постоянный половой партнер с 19 лет. Частота половых контактов – 1-2 раза в месяц (выраженная диспареуния). В анамнезе беременно- стей не было. В течение последнего года перед обращением в клинику от бере- менности не предохранялась.

При первом осмотре состояние больной удовлетворительное. Питание удовлетворительное (индекс массы тела 21 кг/м²). Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Физикальное исследование по системам и органам – без патологии.

Кожа больших половых губ сухая, с наличием незначительной гипе- ремии и шелушения. При осмотре на зеркалах отмечены незначительная отеч- ность, умеренная диффузная гиперемия слизистых оболочек вульвы, вагины, эк- тоцервикса, обильные белые творожистые выделения в заднем своде и белые налеты на боковых стенках влагалища. Исследование чувствительно из-за воспа- лительных изменений слизистой оболочки в области входа во влагалище. При бимануальном исследовании матка и придатки без существенных особенностей.

Данные микроскопического, микологического и бактериологического исследования от 20.01.09 г. При микроскопии вагинальных мазков выявили дрожжевые почкующиеся клетки и псевдомицелий Candida, умеренное количе- ство клеток плоского эпителия, лейкоциты 17-20 клеток в полях зрения. При мик- роскопии кожных чешуек, полученных путем соскоба с измененных участков ко- жи больших половых губ выявлены множественные дрожжевые почкующиеся клетки. При посеве - рост колоний Candida albicans 2x10⁴ КОЕ/мл, возбудитель чувствителен к флуконазолу и вориконазолу. По данным бактериологического

посева – рост Lactobacillus spp. 2х10⁶ КОЕ/мл. Данных за ВИЧ-инфекцию и сифи- лис не получено. Хламидии, трихомонады, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки не обнаружены.

Для выявления фоновой и сопутствующей генитальной и экстрагени- тальной патологии пациентке назначили обследование с использованием лабора- торных и инструментальных методов.

Клинический анализ крови от 24.01.09 г.: гемоглобин – 128 г/л, эритроциты

– 4,5х10¹²/л, цветовой показатель – 0,82, лейкоциты – 7,0х10⁹/л (палочкоядерные нейтрофилы – 1% сегментоядерные нейтрофилы – 59%, эозинофилы – 1%, лим- фоциты – 37%, моноциты – 2%), скорость оседания эритроцитов – 8 мм/ч.

Общий анализ мочи от 24.01.09г.: без патологии

Ультразвуковое исследование органов малого таза от 24.01.09 г.: без пато- логических изменений. При дальнейшем ультразвуковом мониторинге – овуля- торные циклы.

УЗИ щитовидной железы от 24.01.09г.: объем железы не изменен, эхоген- ность обычная, эхоструктура однородная, лимфатические узлы не лоцируются, кровоток не изменен

Уровни гормонов в сыворотке крови от 02.02.09 г. (2-3 день менструального цикла): ФСГ- 5,4 мМЕ/л, ЛГ - 4,5 мМЕ/л, пролактин - 470 мМЕ/л, тестостерон свободный- 2,7 пг/мл, ТТГ-2,5 мМЕ/л

Гистеросальпингография от 09.02.09 г. – патологии не выявлено Спермограмма полового партнера от 02.02.09 г. – нормозооспермия Иммунограмма (сыворотка крови) от 24.01.09. – лейкоциты – 5,1х10⁹/л,

лимфоциты – 2,6 х10⁹/л (51%), нейтрофилы – 1,9 х10⁹/л (38 %), CD3+ – 68%, CD4+ – 43%, CD8+ – 27%, CD20+ – 13%, CD25+ – 16%, CD16+ – 12%, CD4/CD8 –

1,7, НСТ спонтанный – 36,2%, НСТ активированный – 55,4%, фагоцитарный ин- декс – 63,5%, коэффициент киллинга – 34, ИФН- спонтанный – 10,9 пг/мл, ИФН- индуцированный – 399,7 пг/мл, ИФН- спонтанный – 79,5 пг/мл, ИФН- инду-

цированный – 946,9 пг/мл, Ig A – 1,8 г/л, Ig M – 1,2 г/л, Ig G – 13,9 г/л

Уровни цитокинов в вагинальных смывах от 24.01.09 г. (на фоне обострения вульвовагинита) – см. таблицу 27.ЛЭ – 8,9 пг/мг белка, ИЛ-1 – 54,3 пг/мг белка,

ИЛ-8 – 78,6 пг/мг белка, С5а – 4,5 пг/мг белка, ИФН- – 10,5 пг/мг белка, ИФН- -

86,7 пг/мг белка, ТФР-β – 147,4 пг/мг белка, ИЛ-10 – 12,3 пг/мг белка.

Основной диагноз. Идиопатическое бесплодие.

Сопутствующий диагноз. Рецидивирующий кандидозный вульвоваги- нит, фаза обострения. Вторичный иммундефицит.

Причиной бесплодного брака у обследованной пары в данном случае сочли снижение частоты половых контактов из-за выраженной диспареунии. Па- циентке назначили флуконазол внутрь в дозе 150 мг дважды с интервалом в 72 часа. Контрольный осмотр и обследование провели через неделю после окончания лечения. При гинекологическом осмотре – без воспалительных изменений, при микроскопическом и микологическом исследовании – грибы не выявлены. Также был произведен забор ВС для оценки состояния локального иммунитета в фазе ремиссии кандидозного вульвовагинита (таблица 27).

Т а б л и ц а 2 7 – Изменение уровней цитокинов в ВС больной С. на фоне лечения

Показатель	Флуконазол		Флуконазол + Гепон
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ЛЭ	8,9	11,2	9,6	12,0
ИЛ-1	54,3	6,4	62,2	7,6
ИЛ-8	78,6	42,0	87,5	25,7
С5А	4,5	2,2	2,1	1,9
ИФН-	10,5	5,6	3,9	2,7
ИФН-	19,8	17,1	20,8	35,4
ИЛ-10	12,3	3,8	3,6	2,4
ТФР-β	147,4	60,2	112,8	106,4

Через 20 дней после приема флуконазола пациентка вновь обратилась с симптомами кандидозного вульвовагинита. Диагноз был подтвержден микроско- пическим и микологическим методами, также были определены уровни цитоки- нов в ВС. Для купирования обострения пациентке назначили флуконазол по вы- шеописанной схеме в комплексе с иммуномодулирующей терапией 0,04% раство- ром гепона в виде трех орошений влагалища с интервалом в два дня. Через неде- лю после курса была зафиксирована клинико-лабораторная ремиссия вульвоваги- нита и вновь исследованы ВС (таблица 27).

Следует отметить, что после курса комплексного лечения пациентка отме- тила полное отсутствие проявлений диспареунии, что позволило паре вернуться к полноценной половой жизни. В следующем менструальном цикле обострения вульвовагинита не было. На фоне восстановления оптимального ритма половых сношений у женщины наступила маточная беременность. Беременность протекала без осложнений хотя дважды, в 1 и 3 триместре, были эпизоды кандидозного вульвовагинита, пролеченные с использование топических антимикотиков. В де- кабре 2009 года беременность завершилась рождением здорового доношенного ребенка. В течение года после родов у пациентки была ремиссия ХРКГ. В после- дующем отмечала единичные эпизоды кандидозного вульвовагинита не чаще од- ного раза в год.