Глава 3 результаты клинического и лабораторного обследования больных

3.1 Частота хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, рецидивирующего бактериального вагиноза и хронического рецидивирующего кандидоза гениталий в сочетании с бактериальным вагинозом

За период с 2006 по 2013 годы было обследовано 534 женщины репродук- тивного возраста с патологическими вагинальными выделениями. У 103 (19,3%) больных КГ и БВ рецидивировали не реже четырех раз в течение года, предше- ствовавшего включению в исследование. При этом у 53(9,9%) пациенток диагно- стировали КГ, у 32 (6,0%) – БВ и у 18(3,4%) – сочетание КГ и БВ (рисунок 1).

Рисунок 1 – Частота ХРКГ, РБВ и сочетания ХРКГ и БВ среди женщин с длительными патологическими вагинальными выделениями (n=534)

Следует отметить, что рецидивирующий характер имели только инфекции, обусловленные грибами и анаэробными бактериями – возбудителями БВ. Неспе- цифическая бактериальная биота в основном была причиной хронических бакте- риальных вагинитов, не склонных к рецидивированию.

У 51,5% из 103 женщин с рецидивирующими инфекциями влагалища был выявлен кандидоз в виде моноинфекции, у 31,0% – бактериальный вагиноз, у остальных 17,5% – сочетанная инфекция (ХРКГ+БВ). Следовательно, наиболее часто встречается рецидивирующий кандидоз влагалища в виде моноинфекции

_{(рисунок 2).}

Рисунок 2 – Частота ХРКГ, РБВ и их сочетания среди всех рецидивирующих вагинальных инфекций (n=103)

Таким образом, частота РИВ составила 19,3% среди всех хронических ин- фекционных заболеваний нижнего отдела полового тракта, сопровождающихся патологическими вагинальными выделениями. При этом частота ХРКГ составила

9,9%, РБВ – 6,0%, ХРКГ в сочетании с БВ – 3,4%.

Среди рецидивирующих инфекций нижнего отдела полового тракта более чем в половине случаев (51,5%) выявлен кандидоз в виде моноинфекции, а у тре-

ти больных (31%) диагностирован БВ. Микст-инфекция (ХРКГ+БВ) выявлена ре- же – у 17,5% больных.

3.2 Характеристика обследованных больных

Возраст обследованных больных и здоровых женщин достоверно не отли- чался (таблица 1).

Т а б л и ц а 1 – Возраст обследованных больных (n=103) и здоровых (n=30)

_женщин

Группы обследованных	Возраст (годы)
	M±m	Медиана	Межквартильный размах
ХРКГ (n=53)	26±1	26	24–29
РБВ (n=32)	27±1	27	24–30
ХРКГ в сочетании с БВ (n=18)	26±2	25	22–32
Контрольная группа (n=30)	29±1	27	25-–32

Длительность заболевания у 103 пациенток с рецидивирующими инфекция- ми составила от 4 до 96 месяцев (в среднем 28±7,2 месяца), причем 62% женщин болели менее двух лет, 28% – от двух до пяти лет, 10% – более пяти лет. Досто- верных отличий длительности заболевания в зависимости от этиологии инфекци- онного процесса не выявили (таблица 2).

Т а б л и ц а 2 – Длительность хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, рецидивирующего бактериального вагиноза и хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, в сочетании с бактериальным вагинозом

_{у обследованных больных (n=103)}

Длительность заболевания	ХРКГ (n=53), %	РБВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %
до 2 лет	64	50	72
2–5 лет	24	41	17
более 5 лет	12	9	11

Частота рецидивов в основной группе колебалась от четырех до двенадцати эпизодов в течение года (в среднем 9±2). Ежемесячные обострения отмечали 47% пациенток, у 36% женщин рецидивы были примерно раз в два месяца, у 17% за- фиксировано четыре обострения в год. Анализ частоты рецидивов в зависимости от этиологии заболевания достоверных отличий не выявил (таблица 3).

Т а б л и ц а 3 – Частота рецидивов КГ, БВ и КГ в сочетании с БВ у обследованных больных (n=103)

Частота рецидивов в течение года	ХРКГ (n=53), %	РБВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %
10–12	43	59	36
6–8	38	23	55
4	19	18	9

Все обследованные женщины находились в репродуктивном возрасте. Сред- ний возраст менархе в группах больных ХРКГ, БВ и ХРКГ в сочетании с БВ, а также

в контрольной группе существенно не отличался и составил 13,6 ± 1,7, 13,2 ± 2,3,

13,8 ± 1,8 и 14,1±2,0 лет соответственно (р > 0,05). Данные показатели соответству- ют среднепопуляционным показателям по Северо-Западному региону [30].

У женщин, страдающих ХРКГ, в том числе в сочетании с БВ, чаще выявля- ли нарушения менструального цикла в виде олигоменореи, по сравнению с боль- ными БВ – 36% и 22% соответственно vs. 0%, p<0,05 (таблица 4).

Т а б л и ц а 4 – Особенности менструальной функции обследованных больных

_{(n=103) и здоровых (n=30) женщин}

Характеристика менструальной функции	ХРКГ (n=53), %	БВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %	Контроль (n=30), %
нормоменорея	57	66	56	67
олигоменорея	36*	0*,**,#	22**	25
гипоменорея	2	0	0	1
гиперменорея	17	13	10	13
альгодисменорея	21	28	22	15
предменструальный синдром	23	34	28	27

*^,**p<0,05 при попарных сравнениях

# p<0,05 при сравнении с контролем

Известно, что олигоменорея у женщин репродуктивного возраста зачастую связана с дефицитом прогестерона и, соответственно, с абсолютной или относи- тельной гиперэстрогенией. Имеются данные о прямой зависимости способности грибов Candida spp. к адгезии и формированию псевдомицелия от уровня эстро- генемии [126]. С другой стороны, определяющее значение имеет относительная

гиперэстрогения, формирующаяся на уровне вагинального эпителия, которая не всегда соответствует гиперэстрогенемии [46]. Также олигоменорея бывает связа- на с недостаточностью синтеза эстрогенов, которая, в свою очередь может спо- собствовать недостаточной функциональной активности клеток вагинального эпителия. Эти процессы лежат в основе локального иммунодефицита [52].

Таким образом, достоверно повышенная частота выявления дисфункций яичников у больных ХРКГ и у больных ХРКГ в сочетании с БВ подтверждает определяющее значение этого фактора на формирование рецидивирующего мико- тического процесса.

В таблице 5 представлены результаты изучения особенностей полового и репродуктивного поведения у обследованных больных.

Таблица 5 – Особенности сексуального и репродуктивного поведения у обследованных больных (n=103) и здоровых (n=30) женщин

Признак	ХРКГ (n=53), %	БВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %	Контроль (n=30), %
Половая жизнь
постоянный партнер	89	95	78	79
промискуитет	0*	0**	22*,**,#	0
отсутствует	11	5	0#	21
Беременности в анамнезе
нет	83#	91#	56	57
1 роды	11#	6#	22	36
2 родов	6	3	22	7
аборты	25	28	33	41

*^,** p<0,05 при попарных сравнениях

# p<0,05 при сравнении с контролем

У больных с сочетанием ХРКГ и БВ достоверно чаще отмечалось промис- куитетное поведение по сравнению с группами больных с моноинфекцией и кон- тролем (22% vs. 0%, p<0,05). Хотя КГ и БВ и не являются заболеваниями, переда- ваемыми половым путем, особенности полового поведения влияют на состав микробиоты, что, в свою очередь, может приводить к возрастанию риска рециди- вов инфекций влагалища [20]. Кроме того, наличие инфекций отрицательным об- разом отражается на осуществлении половой и репродуктивной функции.

Обращает внимание, что женщины с ХРКГ и РБВ реже реализовывали свою репродуктивную функцию, чем пациентки из группы контроля (таблица 5). Большинство больных ХРКГ и РБВ (89% и 95% соответственно) имели постоян- ного партнера, но только 17% и 9% из них рожали (vs. 43% женщин из группы контроля, имевших в анамнезе роды, р 0,05). Вероятно, наличие инфекций и проблемы в интимной жизни, связанные с вагинальным дискомфортом, приводи- ли к снижению числа беременностей и родов.

Современные надежные способы контрацепции использовали не более тре- ти женщин вне зависимости от наличия инфекции. В то же время пациентки с РБВ и БВ в сочетании с ХРКГ несколько чаще прибегали к барьерной контрацеп- ции по сравнению с контролем (таблица 6).

Т а б л и ц а 6 – Контрацепция у обследованных больных (n=103) и здоровых

_{(n=30) женщин}

Вид контрацепции	ХРКГ (n=53), %	БВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %	Контроль (n=30), %
Гормональная	23	18	22	21
Внутриматочная	4	9	11	4
Барьерная	26	44	44	27
Прерванный половой акт	32	31	22	50

# p<0,05 при сравнении с контролем

Также обращает внимание более частое использование внутриматочной контрацепции пациентками с микст-инфекцией.

Анализ состояния здоровья обследованных женщин показал, что 82% боль- ных ХРКГ, 80% больных РБВ и 61% больных ХРКГ в сочетании с БВ имели в анамнезе различные гинекологические заболевания (нарушения менструального цикла (НМЦ), миома матки, наружный и внутренний эндометриоз, хронический сальпингоофорит, заболевания шейки матки). У пациенток из группы контроля гинекологические заболевания диагностировали значительно реже – в 42% случа- ев (р 0,05 для групп ХРКГ, БВ). Структура генитальной патологии представлена в таблице 7.

Т а б л и ц а 7 – Структура гинекологической патологии у обследованных больных (n=103) и здоровых (n=30) женщин

Нозология	ХРКГ (n=53), %	БВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %	Контроль (n=30), %
Дисплазия шейки матки	13	34#	11	4
Носительство ВПЧ высо- коканцерогенного риска	38#	45#	28	16
Сальпингоофорит	17#	28#	22#	0
ИППП в анамнезе	42#	56#	33#	4
НМЦ	43	34	44	33
Миома матки	8	10	6	8
Генитальный эндометриоз	6	6	5	12
Бесплодие	8	13	11	12

# p<0,05 при сравнении с контролем

Обращает на себя внимание высокая частота носительства вирусов папил- ломы человека высококанцерогенного риска (ВПЧ ВКР) у больных ХРКГ и РБВ по сравнению с контрольной группой (38% и 45% соответственно vs. 16%, p<0,05). У больных с сочетанием ХРКГ и БВ носительство ВПЧ ВКР также встре- чается чаще, чем в контрольной группе. С этим, очевидно, связана тенденция к повышению частоты дисплазий шейки матки, ассоциированных с ВПЧ ВКР, вы- явленная у всех больных с рецидивирующими инфекциями. При РБВ частота дисплазий шейки матки достоверно превышает таковую группе контроля (34% vs.

4%, p<0,05). Существует концепция о персистенции ВПЧ ВКР в условиях дисбио- за и нарушений в работе системы локального иммунитета влагалища [6,28,109]. Поэтому полученные данные могут свидетельствовать о снижении местной защи- ты влагалища у обследованных больных.

Также у всех больных выявлена высокая частота хронического сальпинго- офорита – 17% при ХРКГ, 28% при РБВ и 22 % при ХРКГ в сочетании с БВ vs.0% в контрольной группе (p<0,05). Частота перенесенных ранее ИППП, преимуще- ственно хламидийной и трихомонадной инфекций, также была достоверно более высокой – 42% при ХРКГ, 56% при РБВ и 33% при ХРКГ в сочетании с БВ vs.4% в контрольной группе (p<0,05). Все эти пациентки получили не менее трех курсов антибактериальной терапии в течение полугода. Применение антибиотиков могло стать важнейшим фактором, приведшим к нарушению колонизационной рези- стентности, местного иммунитета и формированию дисбиотических процессов и рецидивирующих генитальных инфекций [86].

Следует отметить, что в представленной выборке больных с рецидивирую- щими инфекциями влагалища не отмечено повышения частоты заболеваний, свя- занных с дисгормональными состояниями (генитальный эндометриоз, миома мат- ки) и нарушений менструального цикла по сравнению с контрольной группы. Общая частота бесплодия у обследованных женщин колебалась от 8% (у больных ХРКГ) до 13% (у больных с сочетанием ХРКГ и БВ), что соответствует данным Всемирной организации здравоохранения, согласно которым частота бесплодия составляет 10–15% [61].

Экстрагенитальная соматическая патология выявлена у 79% больных ХРКГ,

75% больных РБВ, 72% пациенток с сочетанием этих заболеваний и 47% женщин контрольной группы (таблица 8).

Т а б л и ц а 8 – Структура соматической патологии у обследованных больных

_{(N=103) и здоровых (n=30) женщин}

Нозология	ХРКГ (n=53), %	РБВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %	Контроль (n=30), %
Заболевания щито- видной железы	17	19	22	13
Тонзиллит	34	31	44	25
Стоматит	12	6	0	0
Гастрит	15	22	11	13
Холецистит, ДЖВП	27	31	22	17
Дисбиоз кишечника	32#	25#	22#	0
Цистит	23	28	44#	13

# p<0,05 при сравнении с контролем

Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний, ассоциированных со слизистыми оболочками (цистит, гастрит, стоматит, дисбиоз кишечника) у об- следованных больных. Так, больные с сочетанием ХРКГ и БВ страдали циститом достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (44% vs.13%, p<0,05). Ча- стота дисбиоза кишечника у всех больных с рецидивирующими инфекциями до- стоверно превышает таковую в контрольной группе (32%, 25% и 22% у больных ХРКГ, РБВ и у больных с сочетанием ХРКГ и БВ соответственно vs. 0% у пациен- ток группы контроля, p<0,05). Хотя, по данным литературы, нарушения микро-

биоценоза кишечника напрямую не связаны с рецидивирующими инфекционны- ми заболеваниями влагалища и мочевыводящих путей, ряд авторов указывает на то, что эти заболевания имеют общие патогенетические механизмы, связанные с нарушением местного иммунитета слизистых оболочек, контактирующих с внеш- ней средой [69]. Также у всех больных довольно часто встречается хронический тонзиллит. В лечении этого заболевания широко используют антибактериальные препараты, которые неблагоприятно влияют на КР и состав микробиоты слизи- стых оболочек [91].

Таким образом, при сравнении возраста больных ХРКГ, РБВ и ХРКГ в со- четании с БВ, длительности и частоты рецидивов заболевания значимых отличий не выявлено. При этом у больных ХРКГ, в том числе в сочетании с БВ, чаще от- мечены нарушения менструального цикла в виде олигоменореи, по сравнению с больными БВ (36% и 22% vs. 0% соответственно, р 0,05). Для больных с сочетан- ной инфекцией (ХРКГ+БВ) чаще было характерно промискуитетное поведение (22% vs. 0% у больных ХРКГ, РБВ и пациенток группы контроля, р 0,05). Обра- щает внимание, что женщины с ХРКГ и РБВ реже реализовывали свою репродук- тивную функцию, чем пациентки из группы контроля – только 17% и 9% из них имели в анамнезе роды (vs 43% женщин из группы контроля, имевших в анамнезе роды, р 0,05).

При оценке характера фоновой и сопутствующей патологии у больных с ре- цидивирующими инфекциями влагалища был выявлен ряд особенностей. Прежде всего, отмечено значительное преобладание хронических заболеваний, как гине- кологических, так и соматических, в группах больных по сравнению с контроль- ной группой. Гинекологические заболевания выявили у 82% больных ХРКГ, у

80% больных РБВ и у 61% пациенток с сочетанной патологией (ХРКГ+БВ) vs.

42% в группе контроля (р 0,05 для групп ХРКГ и БВ). Экстрагенитальная сома- тическая патология выявлена у 79% больных ХРКГ, 75% больных РБВ, 72% па- циенток с сочетанием этих заболеваний vs. 47% пациенток контрольной группы (р 0,05 для всех групп больных).

Больные ХРКГ достоверно чаще имели в анамнезе ИППП, являлись носите- лями ВПЧ ВКР и страдали хроническим сальпингоофоритом по сравнению с группой контроля (42%, 38% и 17% соответственно vs. 4%, 16% и 0% соответ- ственно, р 0,05). Также у этих пациенток значительно чаще, чем в контроле вы- являли дисбиоз кишечника и аллергические заболевания (32% и 27% vs. 0% и 0% соответственно, р 0,05).

У больных РБВ частота инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний была несколько выше, чем у больных ХРКГ: ИППП в анамнезе –

56%, носительство ВПЧ ВКР – 45%, хронический сальпингоофорит – 28% (vs.

4%, 16% и 0% в контрольной группе соответственно, р 0,05). Возможно, как следствие, у больных РБВ выявлена высокая частота дисплазий шейки матки (34% vs. 4% в группе контроля, р 0,05). Кроме того, в группе больных РБВ отме- чено достоверное повышение частоты дисбиоза кишечника и хронического фу- рункулеза – 25% и 19% соответственно vs. 0% и 0% соответственно в группе кон- троля (р 0,05).

При сочетанной инфекции влагалища (ХРКГ+БВ) также отмечена повыше- ние частота ИППП в анамнезе и хронического сальпингоофорита по сравнению с группой контроля – 33% и 22% (vs. 4% и 0%, р 0,05). Кроме того, у этих пациен- ток, по сравнению с группой контроля, отмечена повышенная заболеваемость хроническим циститом и дисбиозом кишечника – 44% и 22% соответственно (vs.

13% и 0%, р 0,05).

В целом у больных с рецидивирующими инфекциями влагалища достоверно чаще выявляли хронические гинекологические и экстрагенитальные соматические заболевания по сравнению с группой контроля (74% vs. 42%, 75% vs. 47% соот- ветственно, р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о низком индексе здо- ровья у обследованных больных и возможных системных нарушениях иммуните- та, что, вероятно, имеет определяющее значение для формирования у этих жен- щин рецидивирующего инфекционного процесса слизистой оболочки влагалища. Подобное состояние здоровья с наличием множественных очагов хронического воспаления различного происхождения трактуется как признак вторичной им-

го процесса можно отметить общую тенденцию к преобладанию фоновых инфек- ционно-воспалительных заболеваний слизистых оболочек различной локализа- ции, что может свидетельствовать о нарушениях внутриэпителиальной иммунной защиты в целом [97].