Глава 5 клинико-иммунологическое значение местной иммуномодулирующей терапии в лечении хронического рецидивирующего кандидоза гениталий

5.1 Применение иммуномодулирующих препаратов в комплексном ле- чении рецидива кандидозного вульвовагинита

Одной из пилотных задач настоящего исследования была оценка клинико- иммунологического значения местной иммунотропной терапии в лечении ХРКГ, учитывая результаты, изложенные в предыдущих главах.

В настоящее время основным методом лечения ХРКГ является этиотропная терапия. Разработаны четкие рекомендации по купированию и профилактике ре- цидивов КГ, проведено большое количество доказательных исследований, что было подробно освещено в обзоре литературы [162].

В большинстве случаев ХРКГ препаратом выбора для лечения и противоре- цидивной терапии остается флуконазол, высокая эффективность которого показа- на как для купирования рецидива, так и для профилактики обострений ХРКГ. Считают, что длительность ремиссии без назначения профилактического лечения по данным различных авторов не превышает двух месяцев. В то же время, профи- лактическое применение флуконазола позволяет исключить рецидивы в течение всего периода использования препарата и удлинить ремиссию после прекращения приема в среднем до 10 месяцев [40,143,139].

Однако, даже продолжительная профилактика рецидивов не гарантирует возобновления эпизодов кандидоза после прекращения приема антимикотика.

Проведено проспективное клиническое исследование для сравнения влия- ния комплексной (антимикотический препарат + иммуномодулирующий препарат для интравагинального использования) и стандартной этиотропной терапии на

длительность ремиссии после купирования рецидива ХРКГ и показатели местного иммунитета.

В исследование вошли 40 женщин в возрасте от 18 до 43 лет из группы больных ХРКГ. Средняя длительность заболевания у них составила 37,4±10,9 ме- сяца, частота рецидивов – 7,4±3,2 в течение года. Менструальная, репродуктив- ная, сексуальная функции, характер генитальной и экстрагенитальной патологии у данной группы пациенток не отличались от общей группой больных ХРКГ.

Эти 40 женщин ранее получали поддерживающее противорецидивное анти- микотическое лечение с использованием флуконазола в дозе 150 мг еженедельно в течение шести месяцев. При очередном рецидиве заболевания женщинам этой группы было предложено проведение комплексного лечения с использованием флуконазола и иммуномодулирующих препаратов: линимента циклоферона и ге-

_пона.

Циклоферон или меглюмина акридонацетат (производитель – НТФФ «ПО- ЛИСАН», Россия, регистрационный номер Р № 001049/01 от 05.03.2010) – низко- молекулярный индуктор раннего ИФН- . Основными клетками-продуцентами интерферона, после введения линимента циклоферона, являются эпителиальные клетки и лимфоциты [18, 21].

Гепон (производитель – ООО "ИММАФАРМА", Россия, регистрационный

номер Р№000015/04-2001) – синтетический олигопептид, состоящий из четырна- дцати аминокислотных остатков (Thr-Glu-Lys-Lys-Arg-Arg-Glu-Thr-Val-Glu-Arg- Glu-Lys-Glu) с молекулярной массой 1818 дальтон. Механизм действия препарата заключается в стимуляции продукции альфа- и бета-интерферонов, мобилизации и активации макрофагов, ограничении выработки провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО), стимуляции выработки антител к различным антиге- нам инфекционной природы [97].

Исследование состояло из двух этапов. Первый этап – купирование реци- дива ХРКГ у всех 40 больных с использованием стандартной этиотропной тера- пии флуконазолом в дозе 150 мг дважды с интервалом 72 часа, после чего оцени- вали продолжительность интервала до следующего рецидива. Второй этап – ку-

пирование рецидива с использованием комплексного лечения – флуконазол по той же схеме и интравагинальный иммуномодулирующий препарат (линимент циклоферона или гепон).

29 женщин получали в качестве иммунотерапии линимент циклоферона,

11 женщин использовали гепон. Распределение пациенток по группам было слу- чайным и зависело от стоимости обследования и лечения (пациентки сами опла- чивали обследование и приобретали препараты). Для оценки эффекта комплекс- ного лечения длительность ремиссии после купирования рецидива с использова- нием имуномодулятора сравнивали с длительностью ремиссии после проведения этиотропной монотерапии с использованием флуконазола.

Протокол наблюдения включал семь визитов:

– первый визит – сбор анамнеза, в том числе сведений о длительности забо- левания и частоте рецидивов, гинекологический осмотр с оценкой жалоб и кли- нических проявлений заболевания, забор материала для цитологического, мико- логического, бактериологического, иммунологического исследований, получение информированного согласия пациентки на участие в исследовании;

– второй визит – через 10 дней после первого – анализ результатов обследо- вания и назначение лечения для купирования рецидива заболевания. При обострении ХРКГ назначали флуконазол по 150 мг дважды с интервалом 72 часа;

– третий визит – через семь дней после окончания первого этапа этиотроп- ного лечения. Протокол визита включал гинекологический осмотр с оценкой ди- намики жалоб и клинических проявлений заболевания. Одновременно осуществ- ляли забор материала для цитологического, микологического, бактериологическо- го исследований и ВС для определения концентрации цитокинов;

– четвертый визит – в момент очередного обострения после купирования рецидива с использованием стандартной этиотропной терапии. Цель визита – оценить длительность ремиссии. Проводили гинекологический осмотр, забор ма- териала для микологического исследования, у больных, получавших лечение ге- поном – забор ВС для определения цитокинового профиля;

– пятый визит – через трое суток после четвертого. Цель визита – назначе- ние комплексного лечения с использованием флуконазола в дозе 150 мг дважды с интервалом в 72 часа. В качестве иммунотерапии 29 женщинам был назначен 5% линимент циклоферона по 5 мл интравагинально в течение 10 дней, 11 женщинам

– препарат гепон в виде 0,04% раствора, применявшегося путем трех орошений влагалища с интервалом в два дня;

– шестой визит – через неделю после окончания лечения. Во время визита проводили гинекологический осмотр с оценкой динамики жалоб и клинических проявлений заболевания. Одновременно осуществляли забор материала для цито- логического, микологического, бактериологического исследований и ВС для определения концентрации цитокинов;

– седьмой визит – в момент очередного обострения ХРКГ. Во время визита фиксировали длительность ремиссии после купирования рецидива с использова- нием комплексного лечения, осуществляли гинекологический осмотр, производи- ли забор материала для микологического исследования, назначали купирование рецидива ХРКГ с использованием флуконазола в дозе 150 мг дважды с интерва- лом в 72 часа и дальнейшую противорецидивную терапию флуконазолом по стан- дартной схеме.

На первом этапе исследования оценили длительность ремиссии между дву- мя рецидивами у 40 больных ХРКГ. В100% случаев кандидоз был обусловлен грибами Candida albicans. После применения вышеуказанной схемы купирования рецидива флуконазолом средняя продолжительность ремиссии инфекционного процесса составила 1,8±0,2 месяца.

На втором этапе исследования при следующем обострении кандидозного- вульвовагинита для купирования рецидива кандидоза 29 пациенткам назначили комплексное лечение с использованием флуконазола по той же схеме и последу- ющих вагинальных обработок 5% линиментом циклоферона (5 мл на обработку) ежедневно в течение десяти дней. Через неделю после проведенного лечения кли- нико-лабораторная излеченность ХРКГ составила 100%. Продолжительность ре-

миссии КГ после указанного лечения в среднем составила 2,8±0,3 месяца (vs.

1,8±0,2 месяца, р 0,05).

Кроме того, мы троекратно исследовали содержание ИФН- и ИФН- в ВС этих женщин: до лечения (на фоне обострения ХРКГ), после применения флуко- назола и после применения комплексного лечения (флуконазол+ линимент цик- лоферона) (таблица 25).

Т а б л и ц а 2 5 – Динамика содержания ИФН- и ИФН- у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в зависимости от схемы лечения –

_{флуконазол vs. флуконазол+5% линимент циклоферона, M±m (n=29)}

Показатель	Обострение ХРКГ	Ремиссия после флуконазола	Ремиссия после комплексного лечения	Контрольная группа (n=30)
ИФН-	7,1±2,8	12,8±9,1#	3,4±2,8	2,8±1,3
ИФН-	35,6±18,5*,#	7,4±4,8*	24,2±14,2	28,6±12,7

*p<0,05 при попарных сравнениях

^# p<0,05 при сравнении с контролем

Во время обострения ХРКГ наблюдали дисбаланс содержания цитокинов в ВС: значительное повышение ИФН- и умеренное повышение ИФН- , что соответ- ствует иммунологическим признакам острого воспаления в ответ на размножение грибов. После купирования клинических признаков обострения уровни ИФН- оставались достоверно повышенными по сравнению с таковыми у здоровых жен- щин (12,8±9,1 пг/мл vs. 2,8±1,3 пг/мл в контрольной группе, р<0,05), в то время как содержание ИФН- достоверно снизилось (35,6±18,5 пг/мл vs. 7,4±4,8 пг/мл, р<0,05) и было значительно ниже, чем у здоровых женщин (28,6±12,7 пг/мл, р<0,05). Таким образом, после купирования рецидива КГ флуконазолом дисбаланс цитокинов не только не был ликвидирован, но даже усугубился, что, вероятно, может объяснить

короткий период ремиссии КГ у обследованных больных.

После применения комплексного лечения (флуконазол+линимент циклофе- рона) отметили нормализацию показателей ИФН- и ИФН- (3,4±2,8 пг/мл и

24,2±14,2 пг/мл vs. 2,8±1,3 пг/мл и 28,6±12,7 пг/мл в группе контроля, р>0,05).

Циклоферон в данном случае выступил в качестве регулятора синтеза интерферо- нов. Опосредованное повышение уровня ИФН- , вероятно, за счет усиления ак- тивности Тх1 создает дополнительные условия для более долговременной элими- нации Candida spp. [16, 22, 23]. Клинически это выражается в удлинении проме- жутка между рецидивами КГ.

В группе больных, которым комплексное лечение обострения ХРКГ прово- дили с использованием флуконазола и гепона, длительность ремиссии составила

2,6±0,4 месяца (vs. 1,8±0,2 месяца, р 0,05).

У этих женщин также изучали цитокиновый профиль ВС на протяжении всех этапов лечения (таблица 26). Забор материала для исследования осуществля- ли четырехкратно – на фоне рецидива ХРКГ и после купирования рецидива флу- коназолом, затем на фоне второго рецидива и после комбинированного лечения (флуконазол+гепон).

В данной группе больных с обострением ХРКГ отмечается достоверное по- вышение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-8 и ИФН- , а также противовоспалительного цитокина ТФР-β по сравнению с группой контроля. Эти изменения свидетельствуют о напряженности иммунного ответа, сопровождаю- щего хронический инфекционно-воспалительный процесс, хотя он и не является достаточным для организации эффективной противогрибковой защиты и само- стоятельного разрешения воспалительного процесса. Уровень ИФН- в данной группе больных не был повышен по сравнению с контрольными значениями.

После применения этиотропной терапии и элиминации Candida spp. отме-

чено достоверное снижение уровней ТФР-β по сравнению с группой контроля, а также ИЛ-1 и ИЛ-8 практически до контрольных показателей. Воспаление было купировано, однако не сопровождалось существенным изменением концентрации ИФН- и ИФН- (рис. 3-7). Не смотря на относительно высокий уровень этих ци-

токинов, и особенно ИФН- , в срок от 0,9 до 2,3 месяца у всех одиннадцати жен- щин наступил рецидив КГ.

Т а б л и ц а 2 6 – Уровни цитокинов у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в зависимости от схемы лечения – флуконазол vs.

_{флуконазол + гепон (n=11)}

Показатель		Флуконазол (n=11)		Флуконазол + Гепон (n=11)		Контроль (n=28)
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ЛЭ	медиана	7,	15,2	9,4	13,0	11,1
	МКР	4,9-16,	8,6-23,3	7,1-15,5	6,8-18,6
ИЛ-1	медиана	57,0#	5,7	57,5#	8,0	4,1
	МКР	16,3-79,3	2,5-56	4,7-124,5	2,6-24,8
ИЛ-8	медиана	128,1*,#	35,6*	90,2#	42,6	28,3
	МКР	27,4-359,7	17,0-89,2	21,6-372,1	13,0-327,4
С5А	медиана	6,2	2,3	2,1	1,8	2,0
	МКР	1,5-14,0	1,4-4,1	0,9-21,3	1,0-3,4
ИФН-	медиана	6,2	5,4	3,3	3,5	6,3
	МКР	3,3-13,6	1,9-9,8	1,7-10,5	2,1-3,9
ИФН-	медиана	32,8#	33,6#	20,7*	30,4*,#	19,1
	МКР	20,8-40,6	17,6-43,5	17,1-36,3	27,9-42,5
ИЛ-10	медиана	3,2	3,7	3,6	2,0	1,6
	МКР	15,3-79,3	13,8-80,4	4,7-124,5	5,2-76,1
ТФР-β	медиана	144,0*,#	75,3*	110,8	106,5	91,31
	МКР	36,3-273,5	18,9-82,6	50,4-256,9	39,3-238,6

*p<0,05 при попарных сравнениях

^# p<0,05 при сравнении с контролем

МКР – межквартильный размах

Во время этого рецидива уровни ТФР-β, ИЛ-1 и ИЛ-8 вновь значительно повысились, но не достигли первичного уровня, в то время как концентрации

ИФН- и ИФН- были относительно низкими по сравнению с предыдущими зна- чениями, очевидно, в связи с отсутствием антигенной стимуляции ИКК во время периода ремиссии. Вероятно, продукция интерферонов, в частности ИФН- , при ХРКГ носит несколько отсроченный характер, и их концентрация возрастает мед- леннее по сравнению с другими цитокинами, что также не способствует эффек- тивной противогрибковой защите. Полученные данные вновь свидетельствуют о дисбалансе синтеза цитокинов, и особенно ИФН- , и этот дисбаланс, вероятно, играет немаловажную роль в патогенезе рецидивирующего микотического про- цесса.

После комбинированной терапии (флуконазол + гепон) концентрация ТФР-

β практически не изменилась по сравнению с тем, что была до лечения, но оста- лась чуть выше уровня, зарегистрированного у здоровых женщин. Уровни ИЛ-1 и ИЛ-8 уменьшились значительно, однако в меньшей степени, чем при монотера- пии флуконазолом и не приблизились к контрольному показателю (рис.3-5). Ве- роятно, несколько повышенные уровни провоспалительных ИЛ-1, ИЛ-8 и проти- вовоспалительного ТФР-β могут свидетельствовать об умеренной стимуляции ИКК и активизации противогрибковой защиты, что клинически выразилось в до- стоверном удлинении периода ремиссии у пролеченных больных ХРКГ. Также о положительном воздействии гепона на локальный противогрибковый иммунитет можно судить на основании статистически значимого увеличения концентрации ИФН- в ВС после комбинированного лечения (30,4 пг/мг белка vs. 20,7 пг/мг белка до начала комбинированного лечения, р 0,05), в то время как после лечения флуконазолом уровень ИФН- в ВС остался практически на прежнем уровне (33,6 пг/мг белка vs. 32,8 пг/мг белка до начала лечения флуконазолом, р>0,05).

_{Рисунок 3 – Уровни ТФР-β до и после этиотропного и комплексного лечения}

Рисунок 4 – Уровни ИЛ-1 до и после этиотропного и комплексного лечения

Рисунок 5 – Уровни ИЛ-8 до и после этиотропного и комплексного лечения

Рисунок 6 – Уровни ИФН- до и после этиотропного и комплексного лечения

Обращает на себя внимание тот факт, что во время второго этапа лечения концентрация ИФН- практически не изменилась, а уровень ИФН- вырос, и их соотношение составило примерно 1:10 (при использовании флуконазола в ком- плексе с циклофероном данное соотношение составило 1:8) (рис.7). Вероятно, в

целом при «раздраженной» локальной иммунной системе такое соотношение ин- терферонов позволяет достичь увеличения длительности ремиссии ХРКГ, по- скольку ИФН- является главным регулятором противогрибковой защиты.

Рисунок 7 – Уровни ИФН- до и после этиотропного и комплексного лечения

Таким образом, препаратом выбора для купирования рецидива ХРКГ оста- ется флуконазол. Однако применение линимента циклоферона или гепона в ком- плексе с флуконазолом для купирования рецидива КГ позволяет достоверно уве-

_{личить длительность периодов между обострениями (рисунок 8).}

Рисунок 8 – Длительность периодов между обострениями ХРКГ

в зависимости от схемы лечения

Полученные результаты позволяют предположить, что комплексное приме- нение линимента циклоферона/гепона и флуконазола может быть использовано для оптимизации лечения ХРКГ, хотя возможность и целесообразность комплекс- ного применения иммуномодулирующей терапией в сочетании с антимикотиче- скими препаратами требует дальнейшего изучения.