4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_03

Специальные исследования

Special studies

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 3, с. 343-354

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 3, pp. 343-354

https://doi.org/10.17116/klinderma202019031343

https://doi.org/10.17116/klinderma202019031343

Автор, ответственный за переписку: Малярчук А.П. —

Corresponding author: Malyarchuk A.P. — e-mail: 2236779@mail.ru

e-mail: 2236779@mail.ru

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

343

Специальные исследования

Special studies

Актуальность проблемы

дефицита в организме. Частое применение в клини-

ческой практике антибиотиков, кортикостероидов,

Кандидоз кожи (КК) и слизистых оболочек

гормональных контрацептивов позволило считать

(СО) — микоз, наиболее распространенный среди

кандидоз инфекционным осложнением медикамен-

населения. Заболевание вызывают дрожжеподоб-

тозной терапии. Кандидоз является обязательным

ные грибы рода Candida spp. О частоте регистрации

маркером ВИЧ/СПИДА, ятрогенных иммунодефи-

КК и/или СО в структуре поверхностных микозов

цитов, вызванных химиотерапией онкологических

кожи свидетельствуют данные многоцентрового ис-

заболеваний, и при трансплантации органов, а так-

следования, проведенного в РФ в 2012–2013 гг. под

же значимым триггерным фактором, отягощающим

патронажем фармацевтической фирмы EGIS (Вен-

течение многих дерматозов, особенно аллергическо-

грия). В нем участвовало 50 регионов РФ, 97 лечеб-

го генеза.

но-профилактических учреждений различного про-

Грибы рода Candida spp. широко распростране-

филя, 174 врача. КК (B37) зарегистрирован у 1127

ны в природе. Во внешней среде их можно обнару-

(22,4%) больных. В его структуре доля кандидозно-

жить в воде, почве, загрязненных экскрементами

го баланопостита (КБП) составила 47,7%, кандидоза

человека и животных. Кандидоз характерен для на-

крупных складок — 12%. При локализации процес-

селения всех стран мира, но наиболее часто встреча-

са в области крупных складок, на котором, как пра-

ется в тропиках и субтропиках. Болеют представите-

вило, больные акцентировали внимание врача, при

ли всех возрастных групп, наиболее подвержены за-

тщательном осмотре в 53,5% случаев выявлены кли-

болеванию дети и лица пожилого возраста. С учетом

нические проявления КК на других локализациях.

полового признака кандидозом чаще болеют мужчи-

У мужчин лидировал КБП (87,5%) [1, 2].

ны и курящие женщины. Candida spp. часто обнару-

Различные аспекты проблемы КК и СО, пред-

живают в продуктах питания (мороженое и творож-

ставленные нами в публикациях в 2004–2017 гг., со-

ные сырки — 79%, сметана — 75%, творог — 67%, ке-

держат анализ многочисленных источников литера-

фир — 35%, простокваша — 29%, молоко — до 20%).

туры с детальной библиографией [1—12]. Вопросы

В производственных условиях кандидоз может быть

этиопатогенеза, классификации, клиники, мето-

профессиональным заболеванием (рабочие конди-

дов диагностики и лечения КК и СО подробно от-

терских, плодоовощных, консервных производств,

ражены в монографии профессоров А.Ю. Сергеева

прачки, посудомойки, повара, раздатчики пищи и

и Ю.С. Сергеева [12], кандидоза органов пищеваре-

др.). Верификация грибов рода Candida spp. у 30–50%

ния — в работах О.К. Хмельницкого, М.А. Шевяко-

населения на коже и СО полости рта уменьшается с

ва [13—15], урогенитального тракта — в публикациях

возрастом — от 90% у новорожденных до 30–45% у

В.Н. Прилепской и соавт. [16], А.К. Мирзабалаевой и

здоровых взрослых людей и неоднозначна в различ-

соавт. [17], Е.К. Кузнецовой [18], В.В. Муравьевой и

ные временные периоды. Если в 1960-е гг. этот по-

соавт. [19], А.Б. Яковлева [20] и др., кандидоза круп-

казатель составлял 40–50%, то в 1990-е годы увели-

ных складок (ККС) — Т.В. Соколовой и соавт. [21].

чился до 60–70%.

Актуальность проблемы КК и/или СО, представлен-

Патогенные свойства Candida spp. реализуются

ная ниже, базируется на систематизации данных ли-

за счет вирулентных свойств возбудителя. Значимую

тературы [1—22].

роль играют секреция протеолитических ферментов

Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. встре-

и гемолизинов, дерматонекротическая активность,

чаются у больных в клинической врачебной практи-

адгезивность (способность прикрепляться к клеткам

ке значительно чаще, чем вместе взятые остальные

эпителия). Основные показатели вирулентности (бы-

грибы. Кандидоз относится к группе оппортунисти-

строе развитие гифов и эпителиальная адгезия и др.)

ческих инфекций и является показателем иммуно-

определяются у C. albicans геномом INT1. C. albicans

344

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

вызывают подавление функции Т- и NK-клеток СО

антибактериальных, белково-витаминных препа-

так же, как это делают вирусы герпеса, цитомегало-

ратов, красок, растворителей и др.) и повышенное

вирус и вирус Эпштейна—Барр. Чрезмерный рост

содержание грибов в сырье и воздухе на производ-

Candidа spp. рассматривают как своеобразный ин-

стве. Кандидоз нередко провоцирует нерациональ-

дуктор системных нарушений.

ный гигиенический режим: нечистоплотность, ис-

C. albicans являются составной частью микро-

пользование ощелачивающих гелей, мыла и т.п.;

флоры, симбиотной для человека, патогенность ко-

ношение тесной одежды. У детей с заедами неред-

торой превосходит все остальные виды Candida spp.

ко отмечают привычку сосать палец, облизывать

Бессимптомное носительство C. albicans на коже и

или покусывать углы рта, пристрастие к жеватель-

СО наблюдается у здоровых людей, но чаще гипер-

ной резинке. Источником инфекции полости рта у

колонизация возникает при заболеваниях различ-

новорожденных могут быть матери (в процессе ро-

ного генеза. C. albicans входит в состав постоянной

дов или через инфицированные руки) и медицин-

микрофлоры пищеварительного тракта, при этом

ский персонал родильных домов.

65–80% колонизации наблюдают в толстой кишке.

Эндогенные факторы, способствующие коло-

Этот вид в 17% случаев обнаруживают даже в детри-

низации кожи и/или СО грибами Candida spp., так-

те гастродуоденальных язв, а в полости рта — у 20–

же многочисленны и значимы в патогенезе данно-

70% обследованных лиц. Колонизация влагалища

го микоза. Это врожденные и физиологические им-

C. albicans происходит у 10–30% здоровых женщин,

мунодефициты, онкологические, гематологические

повышается при беременности, активной половой

заболевания, назначение химиотерапии, сопрово-

жизни и гинекологической патологии. Нередко C.

ждаемое тяжелой гранулоцитопенией (<1·109 грану-

albicans колонизирует кожу вокруг естественных от-

лоцитов). Цитостатические препараты и лучевая те-

верстий, в области промежности. Возможно носи-

рапия действуют на эпителий кишечника, подавляют

тельство на коже рук. В структуре видового состава

его защитные функции и способствуют транслока-

лидирует C. albicans, который является этиологиче-

ции Candida spp. в другие органы за счет их адгезии к

ским фактором около 90% поверхностного и 50–70%

эритроцитам, вызывая так называемый инвазивный

глубокого кандидоза. Грибы нередко размножаются

кандидоз. В структуре дерматологических марке-

на пищевых продуктах, особенно на фруктах, сладо-

ров ВИЧ-инфекции доля микозов высока — до 70%.

стях и во фруктовых соках.

Кандидоз нередко возникает у больных после транс-

Данные анамнеза с определенной степенью ве-

плантации органов, костного мозга на фоне исполь-

роятности позволяют врачу выяснить причины воз-

зования иммунодепрессантов; при эндокринных за-

никновения либо рецидивов КК и/или СО. Фак-

болеваниях (сахарный диабет, ожирение, гипо- и ги-

торы, способствующие трансформации услов-

пертиреоз, микседема, синдром Иценко—Кушинга

но-патогенной флоры в патогенную, делятся на

и др.); при хронических инфекциях (туберкулез, тя-

экзо- и эндогенные, и они достаточно многочис-

желые гнойные инфекции, пневмоцистная пневмо-

ленны. К экзогенным факторам относятся травмы

ния и др.); при дерматозах интертригинозной лока-

кожи и СО (нарушение целостности сосков матери

лизации (псориаз, экзема, пузырчатка и др.); при па-

ребенком при естественном вскармливании, око-

тологии гепатобилиарной системы (гепатит, цирроз

лоногтевых валиков при маникюре, СО полости рта

печени); при синдроме мальабсорбции; при «исто-

протезами, «выщипывание заусениц» и т.п.). Следу-

щающих» заболеваниях (алкоголизм, наркомания,

ет учитывать алиментарный (попадание грибов СО

обширные ожоги, рак и др.). У мужчин триггерны-

рта при употреблении загрязненной ими пищи) и

ми факторами являются фимоз и удлиненная край-

бытовые (занос в полость рта человека при нали-

няя плоть. Транслокации грибов в другие органы и

чии вредных привычек «грызть» ногти, облизывать

ткани способствуют шок и анемия, сопровождаемые

пальцы и т.п.) факторы. Значимую роль играет ра-

снижением кровоснабжения кишечника. Несбалан-

дио- и химиотерапия опухолей. Использование вну-

сированное питание, в частности дефицит белков,

триматочных спиралей и применение спермицидов

гиповитаминозы, особенно недостаток рибофлави-

способствует вертикальному распространению гри-

на, аскорбиновой кислоты, пиридоксина, влияют на

бов. Применение топических интравагинальных ле-

макрофаги и приводят к снижению их фагоцитар-

карственных средств, содержащих метронидазол,

ной, бактерицидной активности, незавершенному

антибактериальные препараты, на фоне кандидо-

фагоцитозу, что повышает проницаемость кишечной

носительства может привести к гиперколонизации

стенки для Candida spp. У детей патогенетически зна-

влагалища C. albicans. Развитию кандидоза способ-

чимы снижение активности сывороточной фунги-

ствуют повышенная влажность и температура кожи

стазы крови, угнетающей жизнедеятельность дрож-

в складках; ее мацерация повязками, пластырями,

жевой флоры, физиологическая недостаточность

пеленками, особенно у лежачих больных. Значи-

слюноотделения, снижение противодрожжевой ак-

мы профессиональные вредности (действие на ко-

тивности лизоцима слюны, частые срыгивания, соз-

жу кислот, щелочей, фруктовых соков и эссенций,

дающие за счет содержимого желудка кислую среду

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

345

в полости рта и др. При наличии хронического гене-

лучшим лекарством в Испании. В 2004 г. препа-

рализованного кандидоза у родителей риск возник-

рат одобрен FDA. В России Залаин используется с

новения поверхностного кандидоза у детей много-

2006 г., в 2012 г. он получил статус безрецептурно-

кратно увеличивается.

го препарата.

Условием успешного ведения больных с КК и/

Отмечена высокая эффективность свечей серта-

или СО является правильный выбор методов диа-

коназола при лечении урогенитального кандидоза

гностики заболевания. Ключевым звеном в патоге-

у женщин [24, 25]. Их рекомендовано использовать

незе данного дерматоза является диморфная транс-

при лечении данной патологии независимо от штам-

формация бластоспор C. albicans в псевдомицелий.

ма возбудителя [25].

Только при обнаружении псевдогифов (псевдоми-

При остром процессе, сопровождаемом выра-

целий) при бактериоскопическом исследовании от-

женной экссудацией, на первом этапе терапии це-

деляемого из очагов поражения можно говорить о

лесообразно использовать подсушивающие средства.

наличии кандидоза как самостоятельного заболева-

Спиртовые растворы анилиновых красителей (фу-

ния. Бактериологический метод позволяет иденти-

корцин, бриллиантовый зеленый) вызывают чувство

фицировать вид Candidа spp., а ИФА — выявить IgM-

жжения при нанесении на деликатные зоны (голов-

антитела в сыворотке крови, свидетельствующие о

ка полового члена, внутренний листок крайней пло-

наличии активной инвазии. Наличие IgM-антител

ти, крупные складки, углы рта и т.п.) и на любые ме-

в присутствии клинических проявлений КК и/или

ста локализации у детей. В связи с этим препаратом

СО — диагностически значимый тест. Выявление

выбора в данной ситуации является универсальный

только IgG-антител свидетельствует о ранее пере-

антисептик повидон-йод (бетадин). Это водный рас-

несенном кандидозе, но наличие псевдомицелия и

твор препарата с широким спектром специфической

клинических проявлений заболевания с определен-

активности, резистентность к йоду у возбудителей

ной долей вероятности указывает на рецидивирую-

не развивается. Повидон-йод рекомендуют приме-

щее течение процесса. Латекс-агглютинация с помо-

нять и для лечения кандидоза СО полости рта мето-

щью моноклональных антител позволяет определить

дом полоскания. Для этого 30 капель препарата до-

маннан-антиген, экспрессирующийся на многих ма-

бавляют в 1/ стакана теплой воды (можно непосред-

кромолекулах гриба, и дифференцировать инвазив-

3

ственно из-под крана).

ный кандидоз от неинвазивного. При инвазивном

С учетом частых осложнений КК вторичной ин-

кандидозе врач должен назначать системные анти-

фекцией, симбиоза Candida spp. и St. aureus [5], что

микотики, при неинвазивном процессе можно огра-

увеличивает патогенное действие каждого возбуди-

ничиться топическими противогрибковыми препа-

теля, а также особенностей строения поражаемых

ратами. Многочисленные исследования свидетель-

деликатных зон, следует выбирать топические ле-

ствуют, что в амбулаторной практике врачи имеют

карственные средства, обладающие одновременно

дело с неинвазивным КК и/или СО. Инвазивный

противовоспалительным, антимикотическим и анти-

кандидоз характерен для дерматозов, протекающих

микробным действием. Сертаконазол (Залаин, крем

на фоне выраженной иммуносупрессии (онколо-

и свечи) и повидон-йод (бетадин, раствор и мазь) от-

гические заболевания, лейкозы, туберкулез, ВИЧ-

носятся к данной группе препаратов.

инфекция и т.п.).

Цель исследования — для повышения уровня

В случае клинического и лабораторного под-

профессиональной подготовки врачей-дерматове-

тверждения диагноза КК и/или СО врач должен

нерологов провести анализ их ошибок в выборе так-

правильно выбрать метод его лечения. Критерия-

тики обследования и лечения больных поверхност-

ми идеального антимикотика являются фунгицид-

ным КК и/или СО.

ный и фунгистатический механизмы действия, ши-

рокий спектр специфической активности, наличие

Материал и методы

противовоспалительного эффекта, отсутствие ла-

бораторно подтвержденной резистентности возбу-

Консультации больных проводили на клини-

дителей микозов кожи, доказанный профиль безо-

ческих базах кафедры. Использован материал дис-

пасности, изучение эффективности препарата с ис-

сертационных работ аспирантов и соискателей ка-

пользованием многоцентровых рандомизированных

федры. Часть материала получена при анализе кли-

плацебо-контролируемых исследований. Этим кри-

нических случаев больных при их самостоятельном

териям отвечает сертаконазол. Фармацевтическая

обращении на кафедру за консультативной помо-

компания Эгис выпускает его под торговым наиме-

щью. Лабораторную диагностику кандидоза осу-

нованием Залаин в виде крема и вагинальных свечей

ществляли микроскопически в нативных и ще-

[23]. Залаин применяется более чем в 60 странах ми-

лочных препаратах, а также после окрашивания

ра. В 1993 г. за разработку препарата была получена

водным раствором метиленового синего, бактери-

премия Галена в области фармакологии, в 1995 г. —

ологически и путем определения специфических

премия Европейской фармакопеи, признавшей его

IgM и IgG методом ИФА.

346

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

Результаты

кандидамикиды (левуриды). Для них характерны

внезапное появление, быстрая диссеминация и на-

Многолетний клинический опыт позволил ран-

личие общих явлений. Клинически кандидамикиды

жировать ошибки, допускаемые врачами при диа-

могут проявляться в виде эритематозно-сквамозных,

гностике и выборе тактики лечения данной катего-

уртикарных и даже буллезных высыпаний. Наличие

рии больных, на несколько категорий.

указанных манифестаций требует индивидуального

Ошибки при диагностике КК и/или СО

подхода к выбору тактики лечения.

Случай из практики 1. Больной Д., 36 лет, обра-

Недопустимо ставить диагноз КК и/или СО толь-

тился на кафедру кожных и венерических болезней

ко на основании положительного результата бакте-

для консультации и подбора терапии.

риологического метода исследования на Candida spp.

Из анамнеза. Болеет около 6 мес. Сопутствующее

из очагов поражения при отсутствии клинических

заболевание — сахарный диабет. Первый эпизод вы-

проявлений кандидоза или обнаружении повышен-

сыпаний на кистях возник после нервного стресса.

ного титра IgG-антител к C. albicans с использовани-

Лечился по месту жительства с диагнозом «дисги-

ем ИФА. Результаты исследования в первом случае

дротическая экзема кистей». Получал антигистамин-

зачастую позволяют выявить кандиданосительство,

ные препараты (клемастин, хифенадин, цетиризин),

во втором — свидетельствуют о перенесенном ранее

глюконат кальция внутримышечно, препараты бел-

кандидозе. Критерии адекватной диагностики: нали-

ладонны. Наружно использовал однокомпонентные

чие клинических проявлений заболевания на коже

топические кортикостероиды (ТКС): метилпредни-

и СО и выявление при микроскопии в окрашенных

золона ацепонат и гидрокортизона 17-бутират. Эф-

препаратах псевдомицелия дрожжеподобных грибов.

фект временный. После прекращения лечения насту-

Ошибки в выборе тактики лечения КК и/или СО

пало обострение. Другие участки кожного покрова

врач не осматривал. Во время гигиенических проце-

Выявление не всех очагов кандидозной инфекции,

дур для всех частей тела использовал одно полотенце.

и, как следствие, персистенция заболевания

Данные осмотра (рис. 1). Кожа ладоней и боко-

в связи с сохранением на коже и СО очагов

вых поверхностей пальцев отечна, гиперемирована,

гиперколонизации возбудителя

на поверхности множественные везикулы и пузыри

Результаты многоцентрового исследования в РФ

диаметром от 0,5 до 1,1 см с напряженной покрыш-

свидетельствуют, что у больных с ККС нозологиче-

кой, на правой ладони крупный пузырь диаметром

ские формы КК других локализаций зарегистриро-

2,5 см (см. рис. 1, а). На II, III, IV пальцах правой ки-

ваны в 53,5% случаев, а у мужчин лидировал КБП —

сти (больной правша) ногтевые валики отечные, от-

87,5% случаев [2]. Лечение только ККС или только

сутствует эпонихий (см. рис. 1, б). На коже межъяго-

КБП приводило к реинвазии из очагов инфекции, не

дичной складки с переходом на бедра яркая эритема

выявленных врачом. В результате процесс постоян-

с четкими границами и шелушением на поверхно-

но рецидивировал.

сти (см. рис. 1, в). Вокруг ануса небольшая мацера-

В клинической амбулаторной практике больные

ция. Миндалины гиперемированы, отечны, точеч-

зачастую на первичном приеме у врача делают акцент

ные вкрапления белого цвета.

только на проблемном для них в данный момент оча-

Лабораторное обследование. Микроскопия на-

ге поражения. Следует помнить, что кандидоз, как

тивных и окрашенных препаратов из очага в межъя-

правило, многоочаговый процесс. В соответствии

годичной складке, с ладони и отделяемого зева най-

с классификацией А.М. Ариевича и З.Г. Степани-

дены нити псевдомицелия. При посеве материала с

щевой (1965) выделяют КК поверхностный (ККС,

области межъягодичной складки отмечен рост C. Al-

межпальцевые дрожжевые эрозии, кандидоз мел-

bicans и St. aureus. ИФА: повышение уровня IgM- и

ких складок, кандидозный дерматит ладоней и по-

IgG-антител к C. albicans.

дошв, кандидозный дерматит грудных детей и взрос-

Окончательный диагноз. Кандидоз межъягодич-

лых, КБП); кандидоз СО (кандидоз СО полости рта,

ной складки, кандидозный дерматит ладоней, кан-

кандидоз углов рта, кандидозные хейлит и вульво-

дидозные паронихии, кандидоз СО полости рта.

вагинит); кандидоз ногтевых валиков и ногтей (кан-

Лечение. С учетом того, что основным резерву-

дидозная паронихия, кандидозная онихия); хрони-

аром C. albicans является кишечник, внутрь назна-

ческий генерализованный (гранулематозный) канди-

чен топический антимикотик натамицин по 100 мг

доз детей. Классификация кандидоза, предложенная

4 раза в сутки. Курс лечения 7 дней. Пузырь на ладо-

А.Ю. Сергеевым и Ю.В. Сергеевым (2002) [12], вклю-

ни вскрыли стерильной иглой, проколов его в двух

чает кандидный фолликулит, различные варианты

местах для удаления экссудата. Пузырь и все полост-

орофарингиального кандидоза (фарингиты, тонзил-

ные элементы в области ладоней и боковых поверх-

литы, глосситы, стоматиты, гингивиты). Как резуль-

ностей пальцев рекомендовали тушировать раство-

тат гиперэргической реакции, вызванной сенсибили-

ром повидон-йода утром и вечером в течение 4 дней.

зацией к дрожжеподобным грибам, могут возникать

После подсыхания их в корочки назначили крем сер-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

347

Специальные исследования

Special studies

таконазол (Залаин) 2 раза в день. Им же обрабатыва-

щин после назначенной терапевтами/гастроэнтеро-

ли околоногтевые валики и очаг поражения в обла-

логами для лечения гастритов антихеликобактерной

сти межъягодичной складки и на бедрах. Полость рта

терапии, схемы которой включают 2 или 3 антибио-

больному рекомендовали полоскать раствором пови-

тика различных фармакологических групп. Неред-

дон-йода. Для этого 30 капель препарата разводили

ко рецидив урогенитального кандидоза с вовлече-

в 1/3 стакана теплой воды.

нием в процесс кожного покрова наблюдают при ле-

Динамика процесса. Значительное улучшение на-

чении сопутствующего заболевания антибиотиками

ступило через 1 нед после начала терапии. Через 2 нед

(пиелонефрит, воспаление легких, отит и т.п.). Иг-

разрешился очаг в межъягодичной складке, активно

норирование антимикотической терапии у больных

шла эпителизация эрозии на ладони. Спустя 3 нед за-

с ранее диагностированным кандидозом приводит к

регистрировано полное разрешение процесса. Боль-

более тяжелому течению заболевания, возникнове-

ному даны рекомендации о режиме питания и необ-

нию многоочаговости процесса и микогенной сен-

ходимости контролировать уровень глюкозы в кро-

сибилизации.

ви. С учетом того, что кандидоз у больных сахарным

Случай из практики 2. Больная Р., 29 лет, обрати-

диабетом часто рецидивирует, осмотр кожи и види-

лась на консультативный прием к профессору кафе-

мых СО эндокринологом/терапевтом позволяет сво-

дры. Цель консультации — решение вопроса о выбо-

евременно выявить первые клинические симптомы

ре тактики лечения в связи с постоянными рециди-

микоза и назначить адекватную антимикотическую

вами кандидозного вульвовагинита.

терапию. Это дает возможность предотвратить гене-

Жалобы на дискомфорт, зуд вагины и чувство

рализацию процесса.

жжения в области больших и малых половых губ и

Назначение системных антибиотиков,

вокруг заднего прохода, творожистые выделения из

влагалища, количество которых увеличивается во

кортикостероидов и цитостатиков

время менструации.

без прикрытия антимикотиками

Из анамнеза. Болеет около 5 лет. Диагноз впервые

при заболеваниях различного генеза

поставлен во время беременности. Лечилась в жен-

Мы наблюдали рецидивы ККС, кандидозного

ской консультации по месту жительства. Получала

уретрита и КБП у мужчин, вульвовагинита у жен-

только наружную терапию в III триместре беремен-

348

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

Специальные исследования

Special studies

ности. Название препаратов не помнит. В дальней-

половых органов, крупных складок, на лице. Боль-

шем эпизоды заболевания возникали спонтанно, с

шие и малые половые губы гиперемированы, отеч-

какими-то причинами их не связывает. Обычно для

ны (см. рис. 2, а). На соприкасающихся поверхно-

лечения назначали внутрь капсулы флуконазола по

стях малых половых губ, в области задней спайки и

150 мг/сут в течение 5 дней. Интравагинально ис-

вокруг ануса на фоне яркой эритемы мелкие эрозии,

пользовала свечи с натамицином (пимафуцин) или

трещины и белый творожистый налет. Складки во-

вагинальные таблетки с клотримазолом, наружно —

круг ануса отечны. Кожа межъягодичной складки и

крем с натамицином (пимафуцин) или клотримазо-

прилегающие участки кожи ягодиц резко гипереми-

лом (кандид). Гинеколог осматривал только половые

рованы, вокруг множество мелких папул («дочерние

органы. Последний эпизод заболевания возник 2 мес

отсевы») (см. рис. 2, а). Высыпания в аксиллярной

назад. Это совпало со временем пребывания паци-

области представлены участками эритемы различных

ентки в стационаре по поводу пиелонефрита. Полу-

размеров и папулами красного цвета диаметром до

чала системные антибиотики без антимикотического

4 мм (см. рис. 2, б). Под молочными железами в обла-

прикрытия. В пищевом рационе больной преоблада-

сти складок линейная эритема с мелкими папулами

ет пища, богатая углеводами (сдобное тесто, сладо-

на поверхности и вокруг очага (см. рис. 2, г). Красная

сти, виноград, бананы и т.п.).

кайма губ отечна, выражены поперечные бороздки с

Данные осмотра (рис. 2). Процесс распространен-

чешуйками и корочками на поверхности. В области

ный. Высыпания локализуются в области наружных

углов рта мелкие эрозии с точечными серозными ко-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

349

Специальные исследования

Special studies

350

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

Специальные исследования

Special studies

ние псориаза. Очаги стали увеличиваться. Процесс

Окончательный диагноз. Основной диагноз: ин-

распространился на мошонку, половой член. Отек

тертригинозный псориаз, прогрессивная стадия,

крайней плоти привел к фимозу. Из препуциально-

осенне-зимний вариант. Сопутствующий диагноз:

го мешка стали периодически появляться выделе-

кандидоз крупных складок (паховой) с распростра-

ния. Применение вышеперечисленных препаратов

нением на мошонку, КБП, осложнившийся фимо-

было неэффективным. Начали беспокоить зуд и не-

зом, орофарингеальный кандидоз (тонзиллит, атро-

большая болезненность при мочеиспускании. В свя-

фический кандидозный глоссит).

зи с осиплостью голоса направлен на консультацию

Лечение КК и СО проводили параллельно с лече-

к оториноларингологу. Сделан мазок из отделяемо-

нием псориаза. Системная терапия: цетиризина ди-

го зева и носа. Обнаружены псевдомицелий и почку-

гидрохлорид (парлазин) по 1 таблетке на ночь, ната-

ющиеся клетки дрожжеподобных грибов. Для окон-

мицин в таблетках по 100 мг 4 раза в сутки в течение

чательного решения вопроса о диагнозе заболевания

7 дней, ретинола ацетат по 1 капле (5000 МЕ) на ку-

направлен на кафедру.

сочке черного хлеба 1 раз в день во время еды. Очаги

Данные осмотра (рис. 4). Высыпания локализуют-

поражения в области паховых складок, на мошонке

ся в области паховых складок с распространением на

и половом члене на ночь смазывали кремом серта-

бедра, мошонку и половой член. Очаг поражения в

коназол (Залаин), обладающим антимикотическим,

паховых складках представлен яркой эритемой с вы-

противовоспалительным и антибактериальным дей-

раженной инфильтрацией, в глубине кожа мацери-

ствием. Ротовую полость, носоглотку больной поло-

рована, имеются мелкие трещины. Вокруг основно-

скал раствором повидон-йода из расчета 30 капель на

го очага типичные лентикулярные псориатические

1/3 стакана теплой воды. Этот раствор родителям ре-

папулы. Головка полового члена в стадии фимоза.

комендовали также закапывать в носовые ходы. Да-

Из препуциального мешка сливкообразные густые

ны рекомендации по режиму питания. Рекомендова-

выделения. Пальпация полового члена слегка болез-

но включить в рацион продукты, богатые витамином

ненна. СО миндалин гиперемирована, видны вкрап-

А (печень, сливочное масло, тыква, курага, облепи-

ления белого налета, которые с трудом отделяются

ха, морковь и др.), а также исключить на время лече-

шпателем. На языке участки с атрофией сосочков.

ния сладости и продукты с бродильным эффектом.

Лабораторное обследование. Микроскопическое

Динамика процесса. При повторной консультации

исследование препаратов, приготовленных из со-

больного через 10 дней отмечено значительное улуч-

скобов отделяемого в области паховых складок и

шение. Очаги поражения в области складок поблед-

выделений из препуциального мешка, показало на-

нели, уменьшилась инфильтрация, появления све-

личие псевдомицелия и почкующихся дрожжевых

жих псориатических папул вокруг основного очага

клеток. В посеве отделяемого миндалин и препуци-

не зарегистрировано. Головка полового члена стала

ального мешка отмечен рост С. albicans и St. aureus.

свободно открываться. Исчезли боли в области гор-

ИФА: повышение уровня IgM- и IgG-антител к

ла. Рекомендовано использовать крем сертаконазол

C. albicans.

(Залаин) на головку полового члена. Остальную то-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

351

Специальные исследования

Special studies

пическую терапию продолжать. При контрольном

нерш которых выявлен кандидозный процесс с раз-

обследовании отделяемого из зева и уретры псевдо-

личной локализацией (вульвовагинит, ККС, пе-

мицелий не обнаружен.

рианальный кандидоз, кандидоз СО полости рта).

Рецидивы у мужчин КБП как результат повторно-

Антимикотическую терапию КБП проводили кре-

го инфицирования от женщины с нелеченым кандидоз-

мом сертаконазол (Залаин). Препарат наносили

ным вульвовагинитом и кандидозом СО полости рта

2 раза в сутки (утром и вечером). При наличии экс-

Зарегистрированы случаи урогенитального кан-

судативных проявлений (мацерация, везикулы, эро-

дидоза у пациентов, практикующих половые пер-

зии, опрелость) их тушировали раствором повидон-

версии с женщинами, имеющими кандидоз СО по-

йода (бетадин). Очаги обычно подсыхали в течение

лости рта. На рис. 5, а—г представлены варианты

3–5 дней. Затем лечение продолжали кремом Зала-

течения рецидивирующего КБП (эритематозный,

ин 2 раза в сутки до полного разрешения высыпа-

экссудативный, эрозивный и осложненный фимо-

ний. Положительный терапевтический эффект до-

зом) у больных, при обследовании половых парт-

стигнут во всех случаях.

352

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3