4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_03

мы полиорганного поражения, включая поражения

новление Правительства Российской Федерации от

кожного покрова.

31 января 2020 г. №66).

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

273

— сепсис;

По данным китайских специалистов W. Guan и

— септический (инфекционно-токсический) шок.

соавт., кожные высыпания наблюдались у 0,2% боль-

Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) разви-

ных COVID-19 [7]. В данном исследовании отсут-

вается более чем у 30% пациентов.

ствует детальное описание симптомов поражения ко-

жи и критериев их диагностики. Однако, несомнен-

4. Клиническая характеристика кожных

но, этот процент может быть значительно выше при

проявлений инфекции COVID-19

проведении дифференциальной диагностики непо-

средственно врачом-дерматовенерологом.

По мнению испанского дерматолога A. Estébanez

Известно, что вирусные инфекции, такие как

и соавт., одними из первых симптомов тяжелого те-

корь, краснуха и лихорадка Денге, характеризу-

чения COVID-19 могут быть эритема и крапивни-

ются типичными кожными высыпаниями — ви-

ца, однако автор не уточняет — являются ли данные

русными экзантемами. Исходя из патогенеза раз-

симптомы поражения кожи первичными или инду-

витие как экзантемы, так и энантемы связаны с

цированы лекарствами и представляют собой прояв-

ответом на воздействие возбудителя, токсинов и

ления токсидермии [8]. Вместе с тем имеются дан-

метаболитов возбудителя в виде реализации не-

ные о первичной кожной манифестации COVID-19

скольких механизмов, к которым относятся [4]:

в виде петехиальной сыпи и острого геморрагиче-

1) расширение капилляров; 2) стаз крови, повы-

ского отека младенцев (acute hemorrhagic edema of

шение сосудистой проницаемости с развитием от-

infancy) [9].

ека и геморрагий; 3) некроз эпидермиса и более

Ангииты кожи

глубоких слоев кожи; 4) дистрофические измене-

ния клеток (баллонная дистрофия); 5) формиро-

Несмотря на обособленное выделение акродер-

вание воспаления (серозного, гнойного, серозно-

матита в качестве своеобразной формы ангиита, име-

геморрагического).

ющей сугубо проксимальную приуроченность вы-

В настоящее время имеется ряд клинических

сыпаний, в настоящем разделе считаем необходи-

исследований, описывающих поражения кожи при

мым привести наши наблюдения типичных ангиитов

COVID-19. Первое описание поражения кожи при

кожи, возникающих непосредственно на фоне ин-

COVID-19 было опубликовано итальянским дер-

фекции COVID-19. Как известно, ангииты кожи это

матологом S. Recalcati, в котором приведены дан-

группа воспалительно-аллергических заболеваний, в

ные о кожном варианте манифестации новой ин-

клинической и патоморфологической симптомати-

фекции [5]. В этом исследовании у 18 (20,4%) боль-

ке которых первоначальным и ведущим звеном яв-

ных COVID-19 наблюдались высыпания на коже,

ляется неспецифическое поражение дермо-гиподер-

при этом у 8 больных кожный процесс манифестиро-

мальных кровеносных сосудов разного калибра. Па-

вал в дебюте заболевания. Из 18 больных COVID-19

тогенез в большинстве случаев иммунокомплексный

у 14 высыпания были представлены эритематозными

(поражение сосудистых стенок иммунными депози-

элементами, у 3 — распространенными уртикарными

тами с инфекционными, медикаментозными и дру-

элементами и у 1 — везикулярной сыпью, имитирую-

гими антигенами). Высыпания располагаются, как

щей ветряную оспу. Высыпания локализовались пре-

правило, на коже нижних конечностей — голеней,

имущественно на коже груди, зуд был выражен сла-

бедер и ступней, реже — ягодиц, предплечий, кистей.

бо или отсутствовал.

В тяжелых случаях возможно универсальное распро-

По мнению тайваньских исследователей C. Su,

странение сыпи.

C. Lee, на сегодня основной задачей клиницистов

Под нашим наблюдением находилась 92-летняя

является дифференциальная диагностика поражений

больная инфекцией COVID-19 с папуло-некротиче-

кожи при COVID-19 от других инфекционных экзан-

ским ангиитом кожи (рис. 1, a и б). Папулезные и па-

тем, а также целого ряда дерматозов [6]. В исследо-

пуло-пустулезные элементы появились у пациент-

вании этих авторов из 148 больных были исключены

ки при поступлении в стационар по поводу развив-

60 человек, которые до заболевания COVID-19 при-

шейся вирусной пневмонии. Дальнейшая эволюция

нимали новые лекарственные препараты, и поэтому

морфологических элементов приводила к формиро-

имевшиеся кожные симптомы могли свидетельство-

ванию папуло-некротических высыпаний, в том чис-

вать о лекарственной аллергической реакции. Сре-

ле с формированием геморрагических корок.

ди кожных проявлений у 20,4% от всех остальных

У 80-летнего пациента с 40% поражением лег-

пациентов были диагностированы эритематозная

ких на 11-й день нахождения в стационаре возникла

сыпь, диффузная крапивница и везикулезные вы-

петехиальная сыпь в области голеней (рис. 2). Нами

сыпания, аналогичные таковым при ветряной оспе.

пациент был осмотрен спустя еще несколько дней на

При этом авторы предложили проводить оценку ви-

этапе значительного улучшения со стороны общего

русной нагрузки и корреляции с появлением кож-

состояния. На момент осмотра высыпания находи-

ных симптомов.

лись в стадии регресса и были представлены мелки-

274

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

а/a

б/b

ми точечными гемосидериновыми пятнами, что по-

ционного процесса. В соответствии с устоявшимися

зволяло судить о наличии соответствующего ангии-

представлениями в российской дерматологии поли-

та кожи — пигментной пурпуры.

морфный дермальный ангиит характеризуется нали-

У 74-летнего пациента также с пневмонией мы

чием различных морфологических элементов — пя-

наблюдали полиморфный дермальный ангиит (рис. 3),

тен, папул, пустул, эрозий, корок и др.

который, впрочем, был отмечен при поступлении,

Острый макулярный (пятнистый) ангиит кожи

но при этом его прогрессирование совпало с усиле-

нижних конечностей в сочетании с геморрагически-

нием тяжести коронавирусной инфекции, что в оче-

ми элементами, расцененный нами также как по-

редной раз подтверждает прямую зависимость про-

лиморфный ангиит, развился у 59-летнего больно-

гредиентного течения ангиитов от фонового инфек-

го на фоне резкого повышения температуры до 38–

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

275

а/a

б/b

276

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

а/a

б/b

карственных препаратов первые 4 дня принимала

го эффекта. Через 3 дня было отмечено уплотнение

парацетамол. Через 13 дней после тестирования (че-

очагов, появился зуд. Дифференциальная диагности-

рез 10 дней после последней дозы парацетамола) па-

ка осуществлялась с крапивницей, ангиитом, идио-

циентка отметила появление зудящих очагов гипе-

патическим подошвенным гидраденитом и нейтро-

ремии на коже обеих пяток. При осмотре на коже

фильным дерматозом.

обеих пяточных областей наблюдались сливающи-

Кувейтские дерматологи A. Alramthan и W. Alda-

еся эритематозно-желтоватые папулы. При деталь-

raji также представляют клинические наблюдения

ном расспросе пациентка отрицала механическую

появления акрально расположенных высыпаний у

травму (ношение тесных носков, обуви или любое

2 больных 27 и 35 лет с ведущим симптомом в виде

местное давление), которое могло явиться причи-

кожной сыпи [12]. Кожный процесс был представлен

ной появления высыпаний. Проведенная топиче-

папулами пурпурно-красного цвета, расположенны-

ская терапия кортикостероидами без положительно-

ми на дорсальной стороне пальцев кистей. У одной

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

277

Рис. 7. Пятнистая эритематозная сыпь на стопах у 58-летнего па-

циента.

Fig. 7. Maculoerythematous rash on the feet in a 58-year-old patient.

из этих больных в дополнение к папулам определя-

целом речь, безусловно, идет об акральных формах

лась диффузная эритема кожи I пальца левой кисти.

ангиитов (васкулитов) кожи или, как мы уже указы-

Обе пациентки были обследованы на COVID-19 ме-

вали, об акродерматите.

тодом ПЦР, а также проведена рентгенография, так

Под нашим наблюдением также находился 63-лет-

как накануне появления сыпи вернулись из эпиде-

ний пациент с коронавирусной инфекцией, у которо-

миологически неблагоприятной зоны. Согласно ре-

го болезненные гиперемированные очаги (по типу

зультатам исследования, пациентки были COVID-19

«псевдообморожения») сформировались на стопах в

позитивны, но без признаков пневмонии.

области суставов между первыми пальцами и плюс-

Итальянские детские дерматологи из города Бари

невыми костями (рис. 6).

F. Mazzotta и T. Troccili также сообщают о несколь-

Следует отметить, что ангииты кожи зачастую

ких десятках случаев акрально расположенных высы-

имеют инфекционно-аллергический генез и возни-

паний у детей и подростков без респираторной сим-

кают на фоне инфекционных процессов различной, в

птоматики [13]. Поражения кожи были представлены

том числе вирусной, этиологии. Классическим при-

красно-пурпурными папулами, трансформировав-

мером может служить острая узловатая эритема на

шимися в геморрагические пузыри, которые, ссыха-

фоне обычной ОРВИ. Таким образом, возможно,

ясь, образовывали черноватую корку. Так же как и

акродерматит у COVID-19 позитивных пациентов —

предыдущие авторы, дерматологи обращают внима-

своеобразная форма ангиита кожи, являющаяся од-

ние на рост числа больных с акроишемией во время

ним из признаков этой инфекции.

эпидемии COVID-19. В этом исследовании, на осно-

Гипотеза формирования ангиита в формате акро-

вании собственных наблюдений и данных зарубеж-

ангиита, являющегося кожным симптомом корона-

ных исследователей о том, что коронавирусная ин-

вирусной инфекции, соотносится с данными вра-

фекция у детей протекает в легкой форме, а в ряде

чей из Гонгконга X. Yao, T. Li и соавт. о том, что при

случаев бессимптомно, авторы выдвинули гипотезу,

патоморфологическом исследовании аутопсийного

что COVID-19 приводит к формированию акроваску-

материала дегенерация и некроз паренхиматозных

лита. Кожный процесс протекает доброкачествен-

клеток и образование гиалинового тромба в мелких

но и полностью разрешается в течение 14–20 дней.

сосудах определяется как в легочной ткани, так и в

Наибольшее количество фотодокументиро-

коже, сосудах и других органах больных инфекцией

ванных случаев кожных проявлений инфекции

COVID-19 [15].

COVID-19 (375 личных наблюдений врачей боль-

В качестве примера акральной локализации ан-

ниц Мадрида, Барселоны и других городов Испа-

гиита кожи (акроангиита) приводим наблюдение

нии) представлено в объемном электронном атласе

58-летнего мужчины c обширным вирусным пора-

C. Galván Casas и соавт. [14]. Авторы именуют выяв-

жением легких, находящегося на ИВЛ. Высыпания

ленный акродерматит «псевдообморожением», но в

на коже появились в процессе лечения и коррелиро-

278

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

а/a

б/b

вали с тяжестью основного заболевания. Пятнистые

COVID-19 инфекции. Так, у 71-летнего мужчины за

элементы ярко-розового цвета были густо рассеяны

2 нед до осмотра на фоне нарастания симптомов за-

в области лодыжек, на тыльных поверхностях стоп и

болевания (повышение температуры тела, слабость,

пальцев (рис. 7).

кашель, одышка) отмечалось появление высыпаний,

К еще одной сравнительно редкой форме ангии-

не сопровождающихся субъективными ощущениями

та кожи относится его уртикарный вариант. В связи

(рис. 8, а и б). Из анамнеза также известно, что папу-

с этим в подтверждение уже неоднократно упомяну-

лезные и папуло-везикулезные высыпания возникли

тых данных о частоте акральной локализации пора-

до момента госпитализации и лечения, что исключа-

жений кожи при коронавирусной инфекции приво-

ет токсидермический генез сыпи и указывает на ее по-

дим сведения о пациентке, страдающей COVID-19

явление в связи с началом COVID-19 инфекции. Рас-

инфекцией, заболевание которой манифестировало

пространение кожного процесса пациент связывал с

кожной сыпью и артралгией [16]. Высыпания были

обильным потоотделением. При осмотре на коже ту-

представлены зудящими уртикарными элементами,

ловища — груди, животе, спине и на боковых его по-

расположенными преимущественно на коже лица,

верхностях — наблюдалась обильная сыпь, состоя-

кистей и стоп. Представленное наблюдение свиде-

щая из папул с эрозиями на поверхности (как след-

тельствует о дебюте уртикарного ангиита, спровоци-

ствие разрушения пузырьковых элементов), а также

рованного коронавирусной инфекцией.

единичными сохранившимися везикулами в разных

Папуло-везикулезные высыпания

местах указанных локализаций. На фоне лечения в

стационаре отмечалось улучшение кожного процесса

Широко цитируемые данные популярного испан-

в виде прекращения появления новых элементов, ча-

ского атласа C. Galván Casas и соавт. свидетельствуют

стичного регресса высыпаний.

о том, что пузырьковые высыпания при COVID-19

У наблюдаемой нами 51-летней женщины менее

инфекции встречаются у 9% осмотренных пациен-

обильная папуло-везикулезная сыпь располагалась

тов с кожными проявлениями [14]. При этом, по дан-

главным образом на коже спины и ее возникнове-

ным авторов, преимущественной локализацией явля-

ние пациентка также связывала с обильным потоот-

ется кожа туловища. A. Marzano и соавт. из различных

делением на фоне субфебрилитета.

городов Италии на основании осмотра 22 пациентов

У 46-летней пациентки с подтвержденной

с коронавирусной инфекцией представили совмест-

COVID-19 инфекцией и двусторонней пневмонией

ные данные о наличии у них папуло-везикулезных

немногочисленные папуло-везикулезные элементы,

высыпаний, схожих с таковыми при ветряной оспе

напротив, располагались в области груди (рис. 9). По-

[17]. Наши наблюдения подтверждают вышеуказан-

явление сыпи отметила после повышения температу-

ные клинические особенности подобной сыпи при

ры тела, сопровождающегося потливостью.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

279

280

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

клинически характеризовались эритематозными

левания, захватив кожу туловища, верхних и нижних

отечными папулами и кольцевидными бляшками,

конечностей (рис. 12).

которые локализовались на коже верхних конеч-

Токсикодермии

ностей, груди, шеи, живота и ладоней, без пораже-

ния лица и слизистых оболочек. Гистологически

Безусловно, приведенные выше клинические

изменения были неспецифичны и аналогичны та-

примеры кожных сыпей, развившихся на фоне

ковым при вирусных экзантемах: выявлялись по-

COVID-19 инфекции, не исключают возможности

верхностные периваскулярные лимфоцитарные ин-

возникновения токсидермических реакций в ответ на

фильтраты без эозинофилов, отек сосочкового слоя

терапию хинолоновыми, противовирусными, анти-

дермы, спонгиоз, экзоцитоз лимфоцитов, единич-

бактериальными и другими препаратами. В качестве

ные участки дискератоза в базальном слое. Испан-

примера приведем наблюдение 83-летней пациент-

ские врачи M. Avellana и соавт. описывают возник-

ки, поступившей в стационар в тяжелом состоянии и

новение кореподобной сыпи у 32-летней пациент-

с 75% поражением легких. На фоне комбинирован-

ки с COVID-19 на 6-й день от начала заболевания

ной терапии развилось обширное поражение кожи,

с типичными клиническими симптомами лихорад-

захватившее всю поверхность туловища с переходом

ки, сухого кашля, миалгии и астении [21]. Распро-

на плечи и ягодицы (рис. 13, а—в). Сыпь представ-

страненные петехиальные и макулопапулезные вы-

ляла собой эритематозные пятна синюшно-розо-

сыпания на эритематозном фоне сопровождались

вого цвета, сливающиеся в обширные очаги. Часть

зудом и локализовались на коже волосистой части

элементов имела кольцевидные очертания, что при-

головы, лица, шеи, груди, живота, ягодиц, конечно-

давало поражению кожи сходство с многоформной

стей, включая ладони и подошвы. Течение кожного

экссудативной эритемой, при которой, как извест-

процесса характеризовалось усилением зуда на фо-

но, в основе патологического процесса лежат ин-

не регресса интенсивности эритемы, а на 4-е сутки

фекционно-аллергические и токсико-аллергические

было отмечено шелушение, и высыпания регресси-

факторы.

ровали бесследно.

Причинами заболевания чаще всего являются

Под нашим наблюдением находилась женщина

вирусная, стрептококковая и микоплазменная ин-

53 лет, у которой диссеминированная пятнисто-па-

фекции, а также лекарственная непереносимость.

пулезная сыпь розово-красного цвета, напоминаю-

Назначение парентеральных глюкокортикостерои-

щая таковую при кори, развилась на 7-й день забо-

дов нашей пациентке быстро привело к регрессу вы-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

281

а/a

б/b

282

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3