4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_03

Fig. 14. Bilateral inguinal purple rash in a 56-year-old patient.

Рис. 15. Диссеминированная пурпурозная сыпь у 60-летней

больной.

Fig. 15. Disseminated purple rash in a 60-year-old patient.

гались у пациентки на коже живота без вовлечения

ний [22]. Вместе с тем обострение хронических кож-

околопупковой зоны, а по их периферии отмечались

ных заболеваний, таких как розацеа, экзема и ато-

многочисленные густо расположенные друг к дру-

пический дерматит, может быть связано с ношением

гу перифолликулярные папулы. Высыпания появи-

масок и частым использованием антисепиков, спо-

лись спустя несколько дней после начала комбини-

собствующих обострению дерматозов. Кроме того,

рованной противовирусной и антибактериальной те-

особое внимание следует обращать на частое разви-

рапии по поводу пневмонии, а на 2-й неделе лечения

тие пролежней с необычной локализацией — на ли-

на коже молочных желез, груди, в зоне декольте и на

це. Дело в том, что одним из приемов улучшения ок-

бедрах появились диссеминированные эритематоз-

сигенации является ведение пациентов в положении

ные папулы (рис. 15).

на животе (прон-позиция), что приводит к рекрути-

Еще у одной пациентки 55 лет на фоне корона-

рованию альвеол, расправлению ателектазов без соз-

вирусной пневмонии в процессе проводимого лече-

дания повышенного давления в дыхательных путях.

ния на разгибательных поверхностях обеих верхних

Применение прон-позиции приводит к улучшению

конечностей появились крупные ярко-красные оча-

оксигенации и уменьшению летальности у пациен-

ги, которые впоследствии значительно побледнели

тов только в случае использования в ранние сроки

в связи с присоединением к проводимому лечению

тяжелого ОРДС при длительности не менее 16 ч/сут.

системных глюкокортикостероидов (рис. 16, a и б).

Однако длительное ведение больного лицом вниз

Таким образом, представленные выше наблюде-

имеет и риски осложнений, такие как развитие за-

ния пурпурозной сыпи с различными областями ло-

стойных явлений в области носа, надбровных дуг и

кализации на кожном покрове с большой вероятно-

скул, сопровождающихся нарушением трофики и

стью следует рассматривать как клинические вари-

формированием пролежней (рис. 17, a и б).

анты токсидермии.

Обострение хронических дерматозов

5. Лечение и профилактика

и артифициальные поражения кожи

Лечение, профилактика и маршрутизация паци-

По мнению дерматологов китайского универси-

ентов проводятся в соответствии с временными ме-

тета в Чженжоу Y. Zheng и W. Lai (2020), COVID-19

тодическими рекомендациями «Профилактика, ди-

может вызывать системные воспалительные реак-

агностика и лечение новой коронавирусной инфек-

ции, которые приводят к развитию дерматита или

ции (COVID-19)» Министерства здравоохранения

изменению течения хронических кожных заболева-

Российской Федерации (вер. 5 08.04.20).

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

283

а/a

б/b

а/a

б/b

Лечение кожных проявлений COVID-19 симпто-

ших соотечественников, страдающих этим вирусным

матическое на фоне терапии основного заболевания.

заболеванием, позволяет прийти к выводу о том, что

поражения кожи могут быть первыми признаками

Вывод

начала коронавирусной инфекции. Кроме того, мно-

гообразие наблюдаемых дерматозов и кожных сыпей

Анализ накапливающихся в литературе описаний

можно разделить на семь групп в зависимости от их

клинических наблюдений кожных сыпей у больных

этиологии и механизмов развития:

COVID-19 инфекцией, а также собственный опыт

1 группа — ангииты кожи. Обусловлены непосред-

продолжающегося динамического наблюдения на-

ственно коронавирусной инфекцией, на фоне кото-

284

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

рой происходит поражение стенок мелких сосудов

5 группа — токсидермии. Напрямую не связа-

дермы циркулирующими иммунными комплекса-

ны с коронавирусной инфекцией и являются след-

ми в виде депозитов с инфекционными (вирусными)

ствием индивидуальной непереносимости паци-

антигенами. К особым формам, ассоциированным с

ентами определенных лекарственных препаратов.

COVID-19 инфекцией, можно отнести акроваскули-

По сравнению с антибактериальными и комбини-

ты. Акральная приуроченность сыпи, возможно, обу-

рованными противовирусными препаратами ги-

словлена сопутствующей гипоксией на фоне обшир-

дроксихлорохин1 реже вызывает аллергические ре-

ного поражения легких.

акции со стороны кожи при лечении коронавирус-

2 группа — папуло-сквамозные сыпи и розовый ли-

ной инфекции.

шай. Представляют собой инфекционно-аллергиче-

6 группа — крапивница. В зависимости от сво-

ские поражения кожи, ассоциированные с COVID-19

его происхождения заболевание может иметь дво-

инфекцией. Клинической особенностью розового

який характер. С одной стороны, уртикарные вы-

лишая при коронавирусной инфекции является от-

сыпания могут быть предвестником начала инфек-

сутствие «материнской бляшки» (самого крупного

ции COVID-19 или возникают вместе с ее первыми

элемента, возникающего первым при классическом

симптомами. С другой стороны, крапивница неред-

течении дерматоза).

ко развивается вследствие лекарственной неперено-

3 группа — кореподобные сыпи. При COVID-19

симости и в таком случае относится к одним из кли-

инфекции эти сыпи напоминают по своим клини-

нических проявлений токсидермий. Акральное рас-

ческим характеристикам высыпания, возникающие

положение волдырей на фоне инфекции COVID-19

при кори, и тем самым указывают на патогенетиче-

также можно отнести к специфическим особенно-

скую близость к остальным вирусным экзантемам.

стям уртикарного поражения кожи при этом вирус-

4 группа — папуло-везикулезные высыпания (по

ном заболевании.

типу милиарии или эккринной потницы). Возника-

7 группа — артифициальные поражения (трофиче-

ют на фоне субфебрилитета с многодневным повы-

ские изменения тканей лица). Являются следстви-

шенным потоотделением у пациентов. В отличие от

ем вынужденного длительного пребывания боль-

классического течения милиарии характеризуются

ных в прон-позиции с целью улучшения дыхатель-

обширностью поражений кожных покровов.

ной функции.

Финансирование. Исследование проведено без спон-

Financing. The study was performed without external

сорской поддержки.

funding.

Участие авторов:

Authors’ contributions:

Концепция и дизайн исследования: Н.Н. Потекаев,

The concept and design of the study: N.N. Potekaev,

Д.Н. Проценко, Г.М. Кожевникова

D.N. Protsenko, G.M. Kozhevnikova

Сбор и обработка материала: Н.Н. Потекаев, О.В. Жу-

Collecting and interpreting the data: N.N. Potekaev,

кова, Д.Н. Проценко, Г.М. Кожевникова, О.М. Де-

O.V. Zhukova, D.N. Protsenko, G.M. Kozhevnikova,

мина, В.П. Голуб, О.И. Рассохина, Е.А. Хлыстова

O.M. Demina, V.P. Golub, O.I. Rassokhina, E.A. Khlystova

Написание текста: Н.Н. Потекаев, О.В. Жукова,

Drafting the manuscript: N.N. Potekaev, O.V. Zhukova,

Д.Н. Проценко, Г.М. Кожевникова, О.М. Демина,

D.N. Protsenko, G.M. Kozhevnikova, O.M. Demina,

В.П. Голуб, О.И. Рассохина, Е.А. Хлыстова

V.P. Golub, O.I. Rassokhina, E.A. Khlystova

Редактирование: Н.Н. Потекаев, Д.Н. Проценко,

Revising the manuscript: N.N. Potekaev, D.N. Protsen-

Г.М. Кожевникова

ko, G.M. Kozhevnikova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

285

286

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

Обзор литературы

Review

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 3, с. 289-296

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 3, pp. 289-296

https://doi.org/10.17116/klinderma202019031289

https://doi.org/10.17116/klinderma202019031289

Автор, ответственный за переписку: Круглова Л.С. —

Corresponding author: Kruglova L.S. — e-mail: kruglovals@mail.ru

e-mail: kruglovals@mail.ru

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

289

С позиции современной медицинской науки

сти ПА, в том числе тяжелых форм, которые приво-

псориаз рассматривается как воспалительный дер-

дят к утрате трудоспособности, инвалидизации. ПА

матоз, реализация клинической картины которо-

в значительной степени отрицательно влияет на ка-

го генетически детерминирована и обусловлена де-

чество жизни больных, что обусловлено и клиниче-

виацией иммунологической реактивности, нару-

ской симптоматикой заболевания (боль, нарушения

шением роста и дифференцировки кератиноцитов.

опорно-двигательного аппарата), и значительным

При псориазе нередко наблюдают хроническое вос-

экономическим бременем (госпитализации, лекар-

паление, которое затрагивает различные органы и

ственные препараты и др.). По данным различных

системы организма, при этом наиболее часто (30–

авторов, ПА встречается у 6–42% больных псориа-

40% пациентов со среднетяжелым и тяжелым псо-

зом, при этом такой широкий диапазон объясняется

риазом) отмечают воспалительное поражение опор-

прежде всего недостаточной диагностикой заболе-

но-двигательного аппарата — псориатический артрит

вания из-за разрозненности диагностических кри-

(ПА). Патологический процесс при псориазе свя-

териев, отсутствия обязательного скрининга на ПА

зан с локусами генов восприимчивости (PSORS1—

у лиц из группы риска (больные псориазом), недо-

PSORS9), возможно, с аутоантигенами, в качестве

статочных знаний у врачей-дерматологов [1]. Мож-

триггеров могут выступать различные эндогенные

но предположить, что ПА встречается примерно у

факторы и множество факторов внешней среды. Из-

40% пациентов с псориазом и в ряде случаев (ранние

учение патогенеза дерматоза привело к пониманию

стадии воспаления, бессимптомное течение) его про-

того, что псориаз является иммуноопосредованным

сто не диагностируют. Как правило, псориатическое

заболеванием, при котором затрагиваются механиз-

поражение кожи предшествует развитию ПА (около

мы врожденного и Т-клеточного иммунитета со зна-

70% случаев), но может развиваться и одновремен-

чительным вкладом девиации провоспалительных

но с ПА (20%) или после развития ПА (10–15%) [2].

медиаторов, в частности ИЛ-17, в ответ на повы-

Кроме того, результаты многочисленных исследо-

шенную экспрессию ИЛ-23. Повышение экспрес-

ваний свидетельствуют, что у псориаза и ПА общие

сии ИЛ-17 отмечают в коже уже на доклиническом

патогенетические механизмы, а следовательно, об-

этапе, впоследствии в процесс вовлекаются керати-

щие точки приложения терапевтических меропри-

ноциты, отмечаются амплификация, гиперпроли-

ятий [3]. Провоспалительные цитокины, такие как

ферация, инфильтрация субпопуляциями лимфоци-

ФНО-α, ИЛ-12, -23, -17, -1, -1ß, -6 и хемокины, ко-

тов и формирование псориатических элементов (па-

торые играют критическую роль в развитии аутоим-

пулы, бляшки). Именно понимание ключевой роли

мунного ответа, в избытке экспрессируются в коже

оси ИЛ-23/17 изменило парадигму патогенетической

у больных псориазом, а также участвуют в хрониче-

модели и способствовало появлению таргетных пре-

ском воспалении и повреждении синовиальной обо-

паратов в виде моноклональных антител (МАТ), бло-

лочки суставов [4].

кирующих сигнальные пути при псориазе. В настоя-

Клиническая картина псориатического артрита

щее время в лечении псориаза используются МАТ к

фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб др.),

ПА является клинически гетерогенным заболе-

ИЛ-12/23 (устекинумаб) и ИЛ-17 (секукинумаб, ик-

ванием. Среди клинических форм ПА выделяют пе-

секизумаб, бродалумаб, нетакимаб), а также к субъ-

риферический артрит, энтезит, дактилит, спондилит.

единице ИЛ-23 p19 (тилдракизумаб, гуселькумаб и

Периферический артрит — самая распространен-

ризанкизумаб). Именно появление данной группы

ная форма ПА, при которой в 70–84% случаев кож-

препаратов в значительной степени изменило про-

ные проявления псориаза предшествуют развитию

гноз при псориазе благодаря возможности длитель-

ПА [5]. В патологический процесс могут вовлекаться

ного контроля над течением заболевания. Преиму-

как единичные суставы, так и целые группы. Однако

щества препаратов этой группы заключаются еще и в

корреляционная связь между степенью тяжести псо-

том, что они имеют общий терапевтический спектр и

риаза и ПА, как правило, отсутствует. В то же время

при ПА, и при ряде коморбидной патологии. В свете

определенные клинические формы псориаза, такие

этого у концепции «раннего» назначения генно-ин-

как псориатическая ониходистрофия, тяжелый псо-

женерных биологических препаратов (ГИБП) есть

риаз волосистой части головы, инверсный псориаз,

теоретическая платформа в виде возможного влия-

можно рассматривать как предикторы развития ПА.

ния на системный воспалительный процесс и пред-

В клинической картине периферического артрита

упреждения развития тяжелых инвалидизирующих

преобладают такие симптомы, как боль, припухлость

форм у лиц с предикторами и факторами риска фор-

сустава с ограничением его подвижности [6].

мирования ПА. Поэтому выявление пациентов с псо-

Дактилит, или осевое поражение суставов паль-

риазом, которые подвержены повышенному риску

ца в сочетании с воспалением сухожилий, относится

развития ПА, может обеспечить основу для разра-

к наиболее типичным и ранним клиническим фор-

ботки профилактических мероприятий. В послед-

мам ПА. Дактилит встречается у 40% пациентов с

ние годы наблюдают неуклонный рост заболеваемо-

ПА и может протекать в виде острого или хрониче-

290

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

ского воспаления сухожилий сгибателей и/или раз-

использования для скрининговой диагностики ПА в

гибателей и межфаланговых суставов пальцев с фор-

рамках дерматологического приема [13]. Однако по-

мированием осевого артрита, часто сопровождается

становку диагноза следует проводить в соответствии

отеком мягких тканей, синюшно-багровым окра-

с актуальными клиническими рекомендациями.

шиванием кожи, выраженной болезненностью при

Потенциальные факторы риска и предикторы

сгибании [6, 7]. У 1/2 пациентов поражение затраги-

вает более 1 пальца [6].

развития псориатического артрита

Энтезит — раннее проявление воспалительно-

Факторы риска и предикторы тяжелого течения

го процесса при ПА и может встречаться более чем у

псориаза и развития ПА являются предметом изуче-

50% пациентов. Как правило, он предшествует раз-

ния. Истинный фактор риска возникает до появле-

витию других клинических форм, диагностируемых

ния заболевания (и участвует в патофизиологических

при ПА [8]. Данная форма проявляется болью, ино-

путях), термин «предиктор» предполагает, что у па-

гда достаточно сильной, затрудняющей движения,

циента с этим признаком вероятность развития за-

отмечается припухлость в области энтезисов (точка

болевания выше независимо от того, играет ли этот

прикрепления сухожилий к костям). Наиболее ча-

фактор причинную роль. Уже есть данные о вероят-

стая локализация — нижние конечности, при этом

ных факторах и предикторах прогрессирования ПА

чаще воспалительный процесс протекает в области

[15]. Данные доступных исследований свидетель-

ахиллова сухожилия и пяточной кости [6].

ствуют о том, что один фактор не может быть досто-

Псориатический спондилит (группа серонега-

верным, скорее сложное взаимодействие нескольких

тивных спондилитов) — поражение позвоночника

признаков лежит в основе этой эволюции, например

с различной локализацией, встречается у 25–70%

генетические факторы, сопутствующие заболевания,

больных ПА и зачастую длительное время протека-

фенотипы псориаза, воздействие окружающей сре-

ет бессимптомно [9]. Спондилит довольно часто со-

ды, связанные с развитием ПА.

четается с периферическим артритом (в виде моно-

Безусловно, самым высоким фактором риска ПА

формы ПА встречается лишь в 5% случаев) [9]. Ос-

является семейная предрасположенность. В несколь-

новные клинические симптомы псориатического

ких исследованиях сообщалось, что у пациентов с

спондилита: боль, в том числе при пальпации ости-

псориазом, у которых есть родственники первой сте-

стых отростков, скованность (преимущественно в

пени родства с ПА, повышен риск развития ПА с ко-

утреннее время), снижение экскурсии грудной клет-

эффициентом ~4085–4087, это соотношение риска

ки, которое проявляется в виде болезненных ощуще-

намного выше, чем даже для псориаза (λ=4–10) [16].

ний при дыхании.

Иммуноопосредованные механизмы, лежащие

«Золотым стандартом» в постановке диагноза ПА

в основе развития костно-мышечного воспаления у

являются критерии CASPAR [10], которые позволя-

пациентов с псориазом, вероятно, возникают в ре-

ют диагностировать ПА на ранних стадиях воспа-

зультате сочетания генетических факторов, факто-

лительного процесса и даже при отсутствии псори-

ров окружающей среды, врожденных и приобретен-

атического поражения кожи [11]. Однако зачастую

ных иммунных реакций. Каждая из предложенных

диагностика ПА может вызывать трудности у спе-

моделей перехода псориаза в ПА характеризуется ак-

циалистов-дерматовенерологов, не имеющих доста-

тивацией воспалительных цепей ФНО-α и ИЛ-23/

точной практики в оценке ревматологических сим-

ИЛ-17. С точки зрения адаптивного иммунитета

птомов. Согласно результатам недавнего исследова-

Т-клетки — критические эффекторы как при псо-

ния [12], у 29% пациентов с псориазом, осмотренных

риазе, так и при ПА. ИЛ-17A (а также другие члены

дерматовенерологами, ПА не диагностировали во-

семейства ИЛ-17, такие как ИЛ-17F) является плей-

время. Международные специалисты разработали

отропным эффекторным цитокином, влияющим на

опросники для скрининга на ПА, которые позволя-

кишечный гомеостаз, воспаление суставов и кожи,

ют заподозрить ПА у пациентов с псориатически-

костную деструкцию [17]. В поддержку сильной до-

ми высыпаниями на коже и своевременно, на ста-

минантной функции ФНО-α и оси ИЛ-23/ИЛ-17

дии раннего развития воспалительного заболевания

при псориатическом процессе свидетельствует эф-

суставов, направить на консультацию к специали-

фективность ГИБП, ингибирующих эти цитокины.

сту [13, 14]. Уже на данном этапе показали высокую

В отличие от других классических аутоиммунных

чувствительность следующие скрининговые опрос-

заболеваний ПА не связан с наличием каких-либо

ники: PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Rool),

специфических аутоантител. Кроме того, традици-

PASE (Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation),

онные маркеры воспаления, такие как С-реактивный

ToPAS (Toronto psoriatic arthritis screening). Результа-

белок, не определяют клиническое начало или ак-

ты сравнительного исследования среди пациентов с

тивность заболевания. В настоящее время идентифи-

псориазом показали примерно одинаковую чувстви-

цировано несколько из них, которые потенциально

тельность PEST, PASE и ToPAS — 74,5, 76,6 и 76,6%

различны для псориаза и ПА. В частности, исходные

соответственно, что говорит об эффективности их

сывороточные концентрации CXC-хемокинового

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

291

лиганда 10 (CXCL10) выше у пациентов с псориа-

[31]. Данные симптомы рекомендуется рассматри-

зом, у которых впоследствии развился ПА [18]. Уров-

вать как предикторы ПА [32].

ни ITGβ5, M2BP (галектин-3-связывающий белок) в

Коморбидную патологию также можно рассма-

сыворотке независимо связаны с развитием ПА [19].

тривать в качестве риска развития ПА. Опубликова-

Протеом кожи также является возможным мар-

ны данные о повышенном риске, связанном с ожи-

кером [20]. В масс-спектрометрическом анализе об-

рением [13, 33], гиперлипидемией [34], увеитом [35],

разцов биопсии кожи уровни нескольких белков вы-

депрессией [36], заболеваниями щитовидной желе-

ше у пациентов с ПА, чем у пациентов с псориазом.

зы [13] и гиперурикемией [37]. Ожирение предше-

Проблемы остаются в поиске клинически полезных

ствует развитию ПА на несколько лет [38] и является

биомаркеров. Большинство исследований биомар-

признанным независимым фактором риска. В отли-

керов проводили на уровне популяции, и сейчас не

чие от этого ассоциации между ПА и другими сопут-

представляется возможным применить полученные

ствующими заболеваниями имеют менее убедитель-

знания для оценки отдельных пациентов в клинике

ные доказательства. Однако взятые вместе независи-

с учетом низкой чувствительности и специфичности

мо от того, являются ли сопутствующие заболевания

этих биомаркеров. Кроме того, еще нет валидизиро-

причинно-связанными с развитием ПА, эти состоя-

ванных биомаркеров для прогнозирования артрита

ния часто предшествуют диагностике и могут быть

у пациентов с псориазом. С учетом достижений мо-

использованы для разработки моделей прогнозиро-

лекулярной и клеточной биологии и новых техноло-

вания. Между тем, поскольку сопутствующие забо-

гий идентификация предикторов (биомаркеров) яв-

левания часто влияют на принятие решений о лече-

ляется вероятной будущей перспективой.

нии, крайне важно выбрать препараты, которые не

Результаты исследований микробиома кишеч-

только улучшают симптомы ПА, но также показаны

ника позволяют предположить, что дисбиоз связан

при сопутствующих заболеваниях.

с изменениями иммунитета слизистой оболочки ки-

Стратегия ранней таргетной терапии псориаза

шечника в самом начале прогрессирования ПА и, ве-

роятно, участвует в иммунологических механизмах,

и псориатического артрита

которые приводят к синовиоэнтезальному воспале-

За последнее десятилетие терапевтические воз-

нию [21, 22].

можности для лечения как псориаза, так и ПА зна-

Клинические формы псориаза (например, воло-

чительно расширились благодаря четырем классам

систой части головы, ладонно-подошвенный, ин-

ГИБП и двум новым пероральным лекарственным

версный) [23], степень тяжести, наличие ониходи-

средствам (ингибиторы фосфодиэстеразы типа 4 —

строфии [24] можно отнести и к факторам риска, и к

PDE4 и янус-киназ — JAK-STAT). Применение ин-

предикторам развития ПА. Интересно, что в одном

гибиторов ФНО-α и антител, нацеленных на ось

исследовании почти у всех пациентов с псориазом и

ИЛ-23/ИЛ-17, заметно улучшило показатели отве-

субклиническим энтезитом (подтвержден УЗИ) от-

та на лечение при псориазе и ПА.

мечена сопутствующая ониходистрофия [25]. По-

Сегодня для всех специалистов убедительна стра-

вреждения ногтей есть у 41–93% пациентов с ПА и

тегия по улучшению ответов на лечение: выявление

15–50% пациентов только с псориазом [26]. Нако-

пациентов с ПА на более раннем этапе путем повы-

нец, несколько проспективных исследований и один

шения осведомленности о заболевании, просвеще-

метаанализ выявили связь между фенотипом они-

ние среди дерматовенерологов и врачей первичной

ходистрофии и ПА [16]. Так, к факторам риска от-

медико-санитарной помощи, сосредоточение вни-

носят «симптом наперстка», явления онихолизиса,

мания на улучшении диагностики и своевременном

симптом «масляного пятна», подногтевые геморра-

направлении пациентов с симптомами ПА к специ-

гии [27].

алистам-ревматологам. Разработаны и валидизиро-

Тяжелый псориаз связан с повышенным риском

ваны опросники для дерматовенерологов и врачей

ПА [28]. Данное обстоятельство объясняется прежде

общей практики, но внедрение этих инструментов в

всего большим бременем системного воспаления,

большинстве клиник неосуществимо в основном из-

которое в свою очередь может вызвать воспаление

за недостаточной осведомленности, отсутствия ад-

опорно-двигательного аппарата и развитие другой

министративной поддержки или нехватки времени.

коморбидной патологии [29]. Тем не менее тяже-

Назначение стандартной терапии (базисные проти-

лый псориаз представляет собой лишь небольшую

вовоспалительные препараты) после того, как разви-

часть (~15%) общей популяции пациентов с псо-

лись значимые рентгенологические симптомы ПА,

риазом и, таким образом, является нечувствитель-

уже не может повлиять на прогноз и остановить про-

ным маркером прогрессирования. У большинства

грессирование процесса. Эта точка зрения основана

пациентов с ПА умеренная степень тяжести псори-

на данных, свидетельствующих о том, что множе-

аза [30]. В 2017 г. исследователи описали симптома-

ственные параллельные (хотя и отдельные) воспали-

тические проявления продромальной фазы ПА, ко-

тельные пути активно прогрессируют в синовиоэнте-

торые включали артралгию, усталость и скованность

зальных тканях до появления клинических симпто-

292

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3