4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_03

Таблица 4. Сравнительная оценка безопасности и переносимости терапии

Table 4. Comparative assessment of safety and tolerability of therapy

они встрачались в 2 раза реже, чем в группе сравнения (табл. 4). Менее выраженное раздражающее действие на кожу связано с основой Ретиноевой мази, представляющей собой эмульсию «масло в воде». Ретиноевая кислота при этом помещена в эмульсионную каплю, которая легко проникает сквозь липидную субстанцию эпидермиса, не разрушая ее. Такое строение позволяет облегчить взаимодействие ретиноевой кислоты с рецепторами, что обеспечивает высокую клиническую эффективность (рис. 3, 4).

Сравнительный анализ вероятности возникновения нежелательных побочных эффектов показал, что больший удельный вес случаев применения лечения, осложненного развитием побочных эффектов (15% против 33,4%), свидетельствует о значительно

лучшей переносимости и большей безопасности наружного метода лечения, использованного в основной группе.

Хорошая переносимость Ретиноевой мази позволяет применять ее в качестве средства для поддерживающей терапии в течение длительного времени (от 6 мес и более, ежедневно или по интермиттирующей схеме — 2 раза в неделю) в целях профилактики рецидивов акне, в том числе после отмены системного изотретиноина [10].

Обсуждение

Анализ наблюдаемых реакций при применении

Ретиноевой мази 0,1 и 0,05% у пациентов с акне комедональной формы дает основания для положительной оценки применения этого средства у больных с данной формой заболевания. Сила лечебного воздействия, хорошие показатели терапевтической эффективности и переносимости, высокий уровень безопасности и удобство применения позволяют сделать положительный вывод о возможности и обоснованности использования препарата Ретиноевая мазь 0,1 и 0,05% у пациентов с акне комедональной формы.

Вывод

1. Изотретиноин для наружного местного применения (Ретиноевая мазь 0,1 и 0,05%) может быть использован в качестве самостоятельного изолированного метода терапии у пациентов для лечения как

легких, так и среднетяжелых форм акне комедональной формы. Об этом свидетельствует ряд объективных показателей основных клинических проявлений изучаемого патологического процесса — динамика ДИА и ДИКЖ, продемонстрировавших позитивное изменение в процессе лечения.

2.Применение мази, содержащей изотретиноин 0,1 и 0,05%, при терапии пациентов с акне комедональной формы позволяет достоверно улучшить клинические показатели эффективности лечения и достичь желаемого позитивного результата в более короткие сроки.

3.Эмульсионная основа Ретиноевой мази 0,1 и 0,05%, представляющая собой структуру «масло в воде», позволяет длительно применять данное топиче-

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ключарева С.В., Карпова А.В.

Сбор и обработка материала: Ключарева С.В. Статистическая обработка: Ключарева С.В. Написание текста: Ключарева С.В., Карпова А.В. Редактирование: Карпова А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ское средство с минимальным риском развития местных осложнений на коже.

4. Динамика показателей терапии мазью, содержащей изотретиноин 0,1 и 0,05%, у пациентов основной группы, а также кремом, содержащим адапален, у пациентов группы сравнения по таким критериям, как симптомы и ощущения, отдых (досуг), работа и учеба, ежедневная деятельность, межличностные отношения, лечение, продемонстрировали клинически и статистически значимое снижение ДИКЖ с 12,0±1 до 4,2±1,07 балла у пациентов основной группы и с 12,2±1,3 до 6,9±0,6 балла у пациентов группы сравнения. Полученные результаты позволяют сделать вывод о высоком уровне комплаентности пациентов к предложенной терапии.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Klyuchareva S.V., Karpova A.V.

Collecting and interpreting the data: Klyuchareva S.V. Statistical analysis: Klyuchareva S.V.

Drafting the manuscript: Klyuchareva S.V., Karpova A.V. Revising the manuscript: Karpova A.V.

The authors declare no conflict of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.Бурылина О.М., Карпова А.В. Косметология. Клиническое руководство.

М. 2019.

Burylina OM, Karpova AV. Kosmetologiya. Klinicheskoye rukovodstvo. M. 2019. (In Russ.).

2.Health Topics Questions and Answers About Acne: NIDDK. diagnosis com\ artic\health topics question and answers about acne niddk htm. Accessed January 25, 2008. http://www.wrrong

3.Cordan L, Lindeberg S, Hurtado M, et al. Acne vulgaris; a disease of Western civilization. Arch Dermatol. 2002;138:1584.

4.Goulden V, Stales GI, Cunliffe WJ. Prevalence of facial acne in adults. J Am Acad Dermatol. 2007;57:222.

5.Бауманн Л. Косметическая дерматология. Принципы и практика. Лесли Бауманн. Пер. с англ. Под ред. д.м.н., проф. Потекаева Н.Н. М.: МЕДпресс-информ; 2012.

Baumann L. Cosmetic dermatology. Principles and practice. Leslie Baumann; TRANS.; under the editorship of doctor. honey. Sciences, Prof. Potekaeva N.N. M.: Medpress-inform; 2012. (In Russ.).

6.Lauker RM, Leyden JJ, Thorme EG. An ultrastructural study of the effects of topical tretinoin on microcomedones. Clin Ther. 1992;14:773.

7.Berson DS, Shalita AR. The treatment of acne: the role of combination the rapies. J Am Acad Dermatol. 1995;32:31.

8.Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б., Ляпон А.О. Терапия акне у детей подросткового возраста. Вестник дерматологии и венерологии.

2018;94(6):60-66.

Perlamutrov YuN, Olkhovskaya KB, Lyapоn AO. Therapy of acne in teenagers. Bulletin of dermatology and venereology. 2018;94(6):60-66. (In Russ.).

9.Игнатьев Д.В., Кочергин Н.Г. Дерматологические индексы в доказательной медицине. IX Всероссийский съезд дерматовенерологов. 2005; 2:11-12.

Ignatev DV, Kochergin NG. Dermatological indices in evidence based medicine. IX Vserossiyskiy s’ezd dermatovenerologov. 2005;2:11-12. (In Russ.).

10.Nast A, Dreno B, Bettoli V, et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(1):20. https://doi.org/10.3410/f.14260957.15768252

Поступила в редакцию 03.03.20

Received 03.03.20

Отправлена на доработку 06.03.20

Revision received 06.03.20

Принята к печати 02.05.20

Accepted 02.05.20

Khaldin A.A. — https://orcid.org/0000-0002-3855-1655 Polesko I.V. — https:orcid.org/ 0000-0002-6041-717X Parfenov V.V. — e-mail: parfenov@viferon.su

Автор, ответственный за переписку: Халдин А.А. — e-mail: khaldinderma@yandex.ru

Corresponding author: Khaldin A.A. — e-mail: khaldinderma@ yandex.ru

Современные концепции организации здравоохранения требуют создания клинических рекомендаций по ведению больных, которые в рутинной врачебной практике отвечали бы требованиям высокой терапевтической эффективности и имели максимальный профиль безопасности. Это даст возможность врачам обоснованно подходить к назначению лечения, сводя к минимуму риск причинения вреда здоровью пациента. В связи с этим клинические рекомендации должны базироваться на препаратах, имеющих высокую доказательную базу по эффективности и профилю безопасности.

Внастоящее время, несмотря на существующие регламенты по ведению пациентов с простым герпесом (ПГ) [1, 2], многие врачи продолжают порочную практику назначения препаратов, обладающих сомнительной эффективностью в отношении вируса простого герпеса (ВПГ) и еще более сомнительной безопасностью. По-видимому, наряду с улучшением информированности специалистов в отношении существующих регламентов следует повысить их юридическую ответственность за несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи.

Внастоящее время рекомендации по лечению рецидивов ПГ базируются на монотерапии ациклическими синтетическими нуклеозидами (АСН) [1] или на их комбинированном применении с альфа- 2b-рекомбинантными интерферонами (ИФН) с антиоксидантами в виде ректальных суппозиториев [2]. Оба подхода абсолютно патогенетически обоснованы, если учитывать цикл воспроизведения ВПГ, фармакологический механизм действия лекарственных средств, а также разнообразие клинических ситуаций, с которыми сталкивается врач на амбулаторном приеме в повседневной практике.

Репликация ВПГ в среднем занимает 24 ч, а его воспроизведение зависит от продукции вирусной тимидинкиназы. Уникальность действия АСН заключается в том, что под действием вирусной тимидинкиназы они встраиваются в геном ВПГ и прерывают процессы его воспроизведения. Несмотря на высокую эффективность при купировании рецидивов ПГ, у АСН есть недостаток: они не «убивают» вирус, а прекращают его размножение. Таким образом, АСН являются вирусными статиками, что обусловливает целесообразность их назначения именно

вмомент начала активации ВПГ. Если этот момент упущен, рекомендация применения АСН для купирования кожных проявлений ПГ представляется сомнительной. Это косвенным образом подтверждает

анализ всех проведенных клинических исследований различного уровня, свидетельствующих о том, что полное прерывание рецидива ПГ наблюдается при начале приема АСН, а именно в момент появления предвестников обострения. При назначении АСН на высоте развития вирусного процесса, когда сформировались пузырьки, их эффективность резко снижается, что отражается в сроках купирования дерматологической симптоматики. По разным оценкам, сроки купирования рецидива ПГ при назначении АСН после окончания воспроизведения ВПГ сокращаются в среднем на 2–3 дня, что нельзя считать желаемым результатом как для пациента, так и для врача [3]. Оценка данной ситуации убедительно свидетельствует, что алгоритм действий врача при обращении пациента на высоте обострения ПГ должен заключаться в консультировании больного по правильному применению АСН и в убеждении его в том, что препараты следует всегда держать под рукой, а их прием начинать при появлении первых признаков заболевания — предвестников рецидива.

Вместе с тем следует учитывать высокий риск системных проявлений вирусного процесса при тяжелом течении ПГ, когда рецидивы заболевания случаются 6 раз в год и более. В этих случаях есть вероятность цитопатического действия ВПГ не только в клетках эпителия кожного покрова, но и в эпителиоидных клетках внутренних органов, а также в структурах головного мозга из-за высокой тропности вируса к клеткам нервной системы. При этом назначение АСН даже при развернутой дерматологической картине ПГ обосновано, так как процесс воспроизведения ВПГ может продолжаться.

В повседневной практике врач, как правило, сталкивается со стандартной ситуацией, когда пациент приходит на прием, имея «цветущую» картину обострения ПГ. Не задумываясь, выписываются те или иные АСН. Результат этого — дискредитация лекарственного средства, да и авторитет врача перед пациентом также снижается, так как больной не получает ожидаемого результата от лечения. Поэтому, согласно патогенезу заболевания, следует отдавать предпочтение препаратам прямого противовирусного действия — ИФН. Не имея в отличие от АСН специфического противогерпетического эффекта, ИФН являются уникальными естественными «противовирусными антибиотиками» широкого спектра. При ПГ применение ИФН имеет ряд дополнительных патогенетических обоснований. В частности, доказан факт, что обострения ВПГ происходят

Клинические данные в целом соответствовали результатам динамического исследования иммунного статуса больных. Так, после окончания терапии Вифероном наблюдали положительную тенденцию к нормализации уровня субпопуляции CD4+-лимфоцитов, повышение цитотоксической активности ЕК (естественные киллеры) и индуцированной способности иммунокомпетентных клеток к продукции альфа- и гамма-ИФН. При этом более выраженная динамика отмечена в случаях, когда препарат назначали в суточной дозе 2 000 000 или 3 000 000 МЕ [8].

Таким образом, исходя из изложенного, представляется необходимым индивидуальный подход к выбору дозировки Виферона в зависимости от тяжести течения герпесвирусного процесса. Так, при частоте обострений до 6 раз в год стандартной дозы 2 000 000 МЕ в сутки (по 1 000 000 МЕ 2 раза в день), как правило, достаточно для быстрого купирования рецидива. Для достижения такого же результата при

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.Patel R, Alderson S, Geretti A, et al. IUSTI/WHO Europe. European guideline for the management of genital herpes. Int J STD AIDS. 2011;22(1):1-10.

2.Простой герпес. Опоясывающий герпес. Цитомегаловирусная инфекция.

Методические рекомендации МНПЦДК ДЗМ. 2019.

Prostoj gerpes. Opoyasyvayushchij gerpes. Citomegalovirusnaya infekciya.

Metodicheskie rekomendacii MNPCDK DZM. 2019. (In Russ.).

3.Spruance SL, Tyring SK, DeGregorio B, et al. A largescale, placebo-con- trolled, dose-ranging trial of peroral valaciclovir for episodic treatment of recurrent herpes genitalis. Valaciclovir HSV Study Group. Arch Intern Med. 1996;156:1729-1735.

4.Самгин М.А., Халдин А.А. Простой герпес: дерматологические аспекты. М.: МЕДпресс-информ; 2002.

Samgin MA, Haldin AA. Prostoj gerpes: dermatologicheskie aspekty. M.: MEDpress-inform; 2002. (In Russ.).

5.Мельниченко А.В., Мезенцева М.В., Шаповал И.М. и др. Сравнительная оценка показателей интерферонового, иммунного и цитокинового статуса при комплексном исследовании больных с герпесвирусными инфекциями. Вопр вирусол. 2011;6:11-33.

Mel’nichenko AV, Mezenceva MV, Shapoval IM i dr. Comparative estimation of the indicators of interferon, immune, and cytokine states in the com-

более частых проявлениях ПГ необходимо повышение суточной дозы до 3 000 000 МЕ.

Между тем современные принципы персонифицированной терапии пациентов требуют решения многих вопросов, в частности проведения клинических исследований, согласно требованиям GMP для доказательности эффективности и безопасности выбранных подходов. В связи с этим, несмотря на полную патогенетическую обоснованность и данные многочисленных фундаментальных и клинических исследований, подход к купированию обострений ПГ рекомбинантными альфа-2b-ИФН в комбинации с антиоксидантами на высоте рецидива требует проведения дальнейших исследований с целью обоснования выбора эффективной суточной дозы Виферона в зависимости от частоты обострений ПГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest.

prehensive study of patients with herpesvirus infections. Vopr Virusol. 2011; 6:11-33. (In Russ.).

6.Козлова В.И., Кузнецов В.П., Пухнер А.Ф. Терапевтическая активность человеческого лейкоцитарного интерферона при лечении вирусных заболеваний гениталий. Акушерство и гинекология. 1972;10: 4041.

Kozlova VI, Kuznecov VP, Puhner AF. Therapeutic activity of human leukocyte interferon in the treatment of viral diseases of the genitals. Akusherstvo i ginekologiya. 1972;10:40-41. (In Russ.).

7.Малиновская В.В., Деленян Н.В. и др. Виферон. Руководство для врачей. М. 2004.

Malinovskaya VV, Delenyan NV i dr. Viferon. Rukovodstvo dlya vrachej. M. 2004. (In Russ.).

8.Халдин А.А., Полеско И.В. Алгоритм терапии обострений и вторичной профилактики простого герпеса вифероном. Герпес. 2006;1:58-59. Haldin AA, Polesko IV. Algorithm for treatment of exacerbations and secondary prevention of herpes simplex with Viferon. Gerpes. 2006;1:58-59. (In Russ.).

Поступила в редакцию 21.04.20

Received 21.04.20

Принята к печати 07.05.20

Accepted 07.05.20