4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_03

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Абсцедирующий перифолликулит головы (АПГ) —

В 1903 г. L. Spitzer описал перифолликулит абсцеди-

редкое состояние, манифестирующее в виде пери-

рующий и подрывающий и также предложил назва-

фолликулита волосистой части головы, глубоких и

ние дерматоза — фолликулярный дерматит головы

поверхностных абсцессов в дерме, образования си-

и конглобатный перифолликулит [2]. E. Hoffman [3]

нусовых трактов и рубцовых изменений. У заболе-

переименовал нозологию: абсцедирующий и подры-

вания множество синонимов в мировой литерату-

вающий перифолликулит головы, тем самым опре-

ре: рассекающий целлюлит, абсцедирующий и под-

делив ее место в номенклатуре заболеваний кожи.

рывающий перифолликулит головы — perifolliculitis

Этиология и патогенез АПГ сходны с инверсны-

capitis abscedens et suffodiens (PCA или PCAES), аб-

ми акне (ИА). По современным представлениям РГ

сцедирующий подрывающий фолликулит (АПФ) и

или ИА — мультифакторный дерматоз, в патогене-

перифолликулит Гоффмана, целлюлит Пьюзи, бо-

зе которого большая роль отведена микробиоте ко-

лезнь Гоффмана. АПГ проявляется келоидными руб-

жи и иммунным нарушениям [4, 5]. В различных ру-

цами, перифолликулярными и фолликулярными пу-

ководствах это заболевание также представлено в

стулами, узлами, абсцессами и кистами, которые раз-

разделах бактериальных поражений кожи (пиодер-

решаются рубцовой алопецией.

мии) и гнойной хирургии [6]. На современном эта-

Распространенность АПГ в популяции и среди

пе рассматривают несколько теорий этиопатогенеза

дерматологических заболеваний не определена, что

ИА и АПГ, основными из которых являются механи-

связано с отсутствием четкости в классификации и

ческая, генетическая и иммунологическая. Данные

терминологии и частым первичным обращением па-

большинства исследований предполагают первич-

циентов за медицинской помощью к специалистам

ное развитие фолликулярного гиперкератоза, приво-

другого профиля. АПГ поражает преимущественно

дящего к окклюзии, дилатации и воспалению в обра-

лиц мужского пола в возрасте 20–40 лет, чаще всего

зующейся кистозной полости [7—10].

афроамериканцев. Встречается также среди предста-

В последние несколько лет значительное коли-

вителей других рас, но значительно реже. АПГ может

чество исследований посвящено изучению генетиче-

ассоциироваться с конглобатными акне, рецидиви-

ских факторов и факторов окружающей среды в ро-

рующим гидраденитом (РГ) и пилонидальными ки-

ли триггеров для развития ИА. Курение, ожирение,

стами. В таких случаях состояние расценивается как

избыточная масса тела, метаболические нарушения

фолликулярная окклюзионная дуада, триада и тетра-

являются факторами риска/триггерными фактора-

да. РГ, перифолликулит и конглобатные акне могут

ми для развития ИА. В то же время важность генети-

сочетаться с артритом и спондилоартропатией [1].

ческих факторов превалирует в большинстве иссле-

Первые клинико-гистологические описания за-

дований. Более чем в 30–40% случаев РГ установлен

болевания под названием «dermatitis follicularis etperi-

семейный анамнез. Впервые предположения о роли

follicularis conglobata» сделаны E. Lang в 1896–1902 гг.

генетических факторов в развитии гидраденита вы-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

383

сказали J. Fitzsimmons и P. Guilbert в 1985 г. Аутосом-

сигналах может принадлежать центральная роль в

но-доминантный тип наследования в 42% случаев за-

патогенезе ИА. Дефицит в сигнальном пути Notch

болевания подтвержден в 2000 г. [11]. Кроме того, по

приводит к преобразованиям сально-волосяного

данным литературы [12, 13], около 5% семейных слу-

фолликула в обогащенные кератином эпидермаль-

чаев РГ с аутосомно-доминантным типом наследова-

ные кисты, нарушая гомеостаз в апокриновых желе-

ния и 100% пенетрантностью генов связаны с мута-

зах, и к стимуляции TLR-медиированного врожден-

циями в субъединице протеинов γ-секретазы.

ного иммунного ответа, поддерживая хроническое

Выявлено, что у 35% больных (преимуществен-

воспаление. Это подтверждается повышенным уров-

но с атипичной локализацией в области бедер и туло-

нем провоспалительных цитокинов (TNF-α, интер-

вища) отмечается мутация в генах белка протеолити-

лейкины (IL)-1β и -17) в очагах РГ.

ческого фермента γ-секретазы (presenilin-1, presenilin

В очагах ИА выявлено снижение экспрессии ре-

enhancer-2, anterior pharynx defective 1, nicastrin —

цепторов врожденного иммунитета TLR 2, 3, 4, 7, 9

NCSTN), который расщепляет внутримембранные

[17], что приводит к длительной персистенции па-

рецепторы и регулирует кератинизацию фолликулов,

тогенов, способствуя изменению неспецифической

что объясняет роль фолликулярной окклюзии в па-

резистентности, сенсибилизации и локальному на-

тогенезе заболевания. Дефицит в генах NCSTN при

рушению биоценоза в очагах поражения. Наиболее

развитии семейных форм может являться причиной

многочисленными клетками в очагах ИА являются

нарушения дифференцировки и пролиферации ке-

макрофаги и дендритные клетки (DCs). Альтерация

ратиноцитов [14].

сигналов TLRs на макрофагах и DCs вызывает гипер-

Первичные изменения в патофизиологии ИА

продукцию цитокинов (TNF-α, IL-1β, IL-17), что ве-

происходят с вовлечением окклюзии и частично вос-

дет к активации DCs, секретирующих IL-23, кото-

паления волосяного фолликула наряду с дисрегуля-

рый в свою очередь поляризует иммунный ответ в

цией врожденного и адаптивного иммунного звена.

направлении Th17 (IL-17-продуцирующие T-helper-

Бактериальная инфекция и колонизация являются

лимфоциты обнаруживают в дермальном инфильтра-

вторичными патогенетическими факторами. Фол-

те в очагах ИА) [20, 23, 24].

ликулярная окклюзия приводит к дилатации и раз-

Нарушение экспрессии TLR 4, чрезмерный

рыву фолликула, высвобождению его содержимого,

синтез провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-10,

включая кератин и бактерии, в дерму и хемотаксису

TNF-α, IL-17, IL-22), выявленные при РГ, усилива-

нейтрофилов и лимфоцитов. Воспалительный кле-

ют воспаление.

точный инфильтрат способствует развитию абсцес-

У больных РГ выявлено снижение выраженности

са, что приводит к деструкции фолликула [10, 15, 16].

воспалительной реакции в очагах РГ под действием

Другие факторы, играющие важную роль в разви-

мурамил-дипептида, мощного PAMP, что также ука-

тии ИА и АПГ, могут включать нарушения врожден-

зывает на нарушения врожденного иммунного отве-

ного иммунитета в виде изменения экспрессии анти-

та у больных РГ [25].

микробных пептидов в апокриновых железах, пато-

У больных ИА фиксируют нарушения в систе-

логическую инвагинацию протоков желез, а также

ме цитокинов в виде повышения в сыворотке кро-

анатомически сниженное количество сальных желез.

ви IL-1β, -10, -11, -17A и CXCL9 (monokine induced

У больных РГ обнаружено снижение экспрессии

interferon (IFN)-γ), mRNA и количества белков

HBD2, одного из основных антимикробных пепти-

TNF-α, IL-1β, и IL-10; уровни сывороточных IL-1β,

дов (бета-дефензинов, β-defensin — BD) кожи, а так-

TNF-α, и IL-10 коррелируют с тяжестью течения за-

же рибонуклеазы-7 [17—20]. Снижение экспрессии

болевания. В очагах отмечают гиперэкспрессию ма-

протеина HBD2 и наличие провоспалительных цито-

крофагами IL-12 и IL-23, инфильтрацию лимфоци-

кинов прежде всего указывает на снижение местно-

тами Th и CD4, продуцирующими IL-17, и повыше-

го иммунитета кожи при РГ [21]. Выявленное сниже-

ние синтеза IL-1β [26].

ние экспрессии антимикробных пептидов (BD 1, 2,

Таким образом, в развитии патологического про-

3) в очагах ИА и здоровой коже у больных ИА может

цесса при ИА ведущая роль принадлежит врожден-

приводить к бактериальной резистентности.

ному и адаптивному иммунитету и нарушениям эф-

Основа фолликулярной окклюзии при ИА опре-

фекторного звена.

делена и хорошо изучена. Недавно проведенные ис-

Важное значение в патофизиологии ИА и АПГ

следования представили концепцию РГ как ауто-

отводят бактериальным агентам. Фолликулярный

воспалительного заболевания, характеризуемого

гиперкератоз и окклюзия с разрывом сально-волося-

дизрегуляцией в γ-secretase/Notch-пути. Фермент

ного фолликула ведут к внедрению бактерий в дер-

γ-секретаза играет важную роль в регуляции кано-

му, что является триггером развития локального вос-

нического сигнального пути Notch, который имеет

паления и поддерживает хроническое воспаление.

отношение к развитию ИА, а также является моду-

К тому же колонии специализированных бактерий,

лятором клеточного иммунного ответа [22]. Наслед-

эрадикация которых из biofilms сложна, необрати-

ственной или приобретенной альтерации в Notch-

мо связаны с синусовым трактом эпителия и воло-

384

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

385

глюкокортикоиды. Назначение ацитретина показа-

геновой фазе в течение нескольких циклов. В очагах

ло эффективность в терапии РГ и АПГ.

поражения часто выявляют колонии стафилокок-

Собраны данные об эффективности таргетной

ков, но роль микробов в патогенезе неясна. Некото-

терапии при АПГ, торпидного к проведению анти-

рые авторы считают, что фолликулит может быть ре-

бактериальной терапии и терапии изотретиноином,

зультатом локального нарушения иммунного ответа,

включающей адалимумаб в дозе 80 мг/нед с последу-

однако определение количества CD4- и CD8-клеток,

ющими инъекциями в дозе 40 мг/нед или инфлик-

а также соотношения Т-клетки/В-клетки не показа-

симаб 5 мг/кг каждые 8 нед. Однако недостаточное

ло отклонений от нормы [38, 39].

количество наблюдений применения этих препара-

Патогистологическая картина представлена руб-

тов в качестве монотерапии АПГ не позволяет опре-

цовым фиброзом в верхних отделах дермы, кото-

делить их эффективность. Накоплен большой ми-

рый приводит к сужению фолликулярной воронки

ровой опыт применения препаратов цинка сульфата

(верхней части волосяного фолликула) в один ка-

в дозе 135–260 мг/сут с длительностью применения

нал. Нижние части волосяного фолликула, вклю-

8 нед — 12 мес или цинка глюконата 90 мг/сут в те-

чая луковицу, не подвержены процессу рубцевания

рапии АПГ. Световая терапия АПГ включает назна-

и остаются неповрежденными. Как и при декальви-

чение длинноимпульсного Nd:YAG лазера 1064 нм,

рующем фолликулите, часто наблюдают перифолли-

диодного лазера с длиной волны 800 нм и ALA-PDT.

кулярный нейтрофильный воспалительный инфиль-

Как и в случаях РГ, при неэффективности медика-

трат. В некоторых случаях воспалительный инфиль-

ментозных методов терапии необходимо применение

трат смешанный и содержит, помимо нейтрофилов,

хирургических и деструктивных методов.

лимфоциты и плазматические клетки.

Пучковый фолликулит

Пучковый фолликулит обычно имеет хрониче-

ское прогрессирующее течение с чередующимися

Пучковый фолликулит (tufted hair folliculitis) —

периодами обострений и ремиссий, чаще поражает

редкая, прогрессирующая клиническая манифеста-

взрослых на 4-м и 5-м десятилетиях жизни, тем не

ция, связанная с рубцовой алопецией волосистой ча-

менее у более молодых пациентов зарегистрированы

сти головы, впервые описан N. Smith и K. Sanderson

редкие случаи заболевания, в частности при синдро-

в 1978 г. [32]. Это состояние получило свое название

ме Gobello Nevus. Верхняя и нижняя возрастные гра-

из-за наличия пучков из 5–30 волос, появляющих-

ницы составляют 10 и 68 лет. Соотношение мужчин

ся из патологически расширенного фолликулярного

и женщин 2,7:1, расовая принадлежность не свой-

отверстия. Пучковый фолликулит считается скорее

ственна.

клинико-патологическим процессом, чем отдельной

Субъективно отмечаются болевые ощущения в

нозологией, поскольку ассоциируется с нескольки-

очагах поражения, зуд. Характерна отечность кожи

ми видами рубцовых изменений [33, 34]. Некоторые

головы в очагах поражения с прогрессирующим вы-

авторы tufted hair folliculitis считают одним из кли-

падением волос, перифолликулярным образованием

нических проявлений декальвирующего фоллику-

корок и шелушением. Пучки состоят из волос в фа-

лита, когда ограниченные воспалительные очаги во-

зе анагена, окружены телогеновыми волосами, ра-

лосистой части головы разрешаются с образованием

стущими каждый из отдельного фолликула, сходя-

рубцевания и формированием пучков более чем из

щимися к общей дилатированной воронке. Патог-

15 волос, появляющихся из одного устья [35].

номоничным признаком являются скопления волос

Этиология заболевания неизвестна. Этот процесс

в фазе анагена, имеющих структуру «волосы куклы».

представляет собой конечную стадию повреждения

Участки рубцовой алопеции, не содержащие во-

фолликула, механизмы которого различны. Описа-

лосяных фолликулов, чередуются с пучками волос.

ны случаи развития этого типа алопеции в результате

Излюбленной локализацией являются теменные и

травматизации, ожогов, keloidalis nuchae, декальвиру-

затылочные области, но может отмечаться пораже-

ющего фолликулита, рассекающего целлюлита воло-

ние всей волосистой части головы. Область бороды

систой части головы, опоясывающего лишая, красно-

поражается редко. Пустулы, как правило, отсутству-

го плоского лихена и вульгарной пузырчатки. Сооб-

ют, однако возможно гнойное отделяемое из расши-

щалось также о развитии заболевания на фоне приема

ренных фолликулов. В зависимости от длительности

таких медикаментов, как циклоспорин, трастузумаб и

и стадии кожного процесса возможны эритема, отек,

лапатиниб. Некоторые авторы считают, что пучковый

истончение кожи; описаны случаи линейного распо-

фолликулит является результатом уже существующе-

ложения очагов.

го фолликулита, другие — что это особый тип декаль-

Дерматоскопия (трихоскопия) волос и кожи голо-

вирующего фолликулита, поскольку у этих состояний

вы в очагах выявляет пучки волос, выходящие из рас-

схожие гистопатологические данные [36, 37].

ширенного фолликула. Волосяные фолликулы окру-

Пучковый фолликулит — это манифестация фи-

жены чешуйками и белой окраской по типу starburst

броз-индуцированного скопления соседних фолли-

pattern (звездчатые структуры), предиктору фибрози-

кулярных структур, а также сохранение волос в тело-

386

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

рования. Могут наблюдаться расширенные кровенос-

Status localis. Кожный процесс носил распро-

ные сосуды между волосяными фолликулами.

страненный характер и локализовался на коже во-

Биопсия кожи головы полезна для определения

лосистой части головы, лице, подмышечной области.

этиологии фолликулита и может указывать на сте-

В теменной области кожи головы множественные

пень рубцевания и активного воспаления, что имеет

очаги поражения диаметром 2–6 мм, на гиперемиро-

прогностическое значение. При культуральном ис-

ванном фоне участки атрофии кожи и атрезия воло-

следовании иногда выявляют стафилококки, однако

сяных фолликулов, имеются пустулы, корочки, уме-

применение антибактериальных препаратов не при-

ренно болезненные плотные узлы воспалительного

водит к разрешению этого заболевания.

характера. На лице с преимущественной локализа-

Алгоритм лечения заболевания не разработан и

цией в области щек и подбородка также множествен-

носит симптоматический характер. Терапия в основ-

ные инфильтраты воспалительного характера, в цен-

ном направлена на выявление этиологического фак-

тральной части которых папуло-пустулезные элемен-

тора. В лечении дерматоза местно назначают шампу-

ты, единичные воспалительные и невоспалительные

ни, содержащие салициловую кислоту или дерива-

комедоны (рис. 1). На момент осмотра в подмышеч-

ты дегтя, что способствует уменьшению шелушения.

ных впадинах инфильтраты и узлы не определяются.

Топические стероиды могут уменьшить эритему,

Клинико-лабораторное обследование показало

отек и зуд, но их эффект минимален и не является

сниженные уровни α-дефензинов HNP1-3 в сыво-

стойким. При наличии явных клинических призна-

ротке крови — 27 нг/мл; повышенный сывороточ-

ков бактериальной инфекции, таких как гнойный

ный уровень IL-1β и IFN-γ — соответственно 23 и

экссудат, можно применять системные антистафи-

41 пг/мл; повышенные уровни экспрессии транскрип-

лококковые препараты. Установлено, что длительное

тов генов цитокинов на клетках кожи в очагах IFN-g

лечение пероральным рифампицином (300 мг/сут)

TNF-α — 0,007 и 0,01 усл. ед.; сниженное содержание

в комбинации с пероральным клиндамицином

лимфоцитов CD45+/CD3+ до 49%, Т-лимфоцитов

(300 мг/сут) дает хорошие результаты. Сульфат цин-

хелперов СD3+/CD4+ до 29%, натуральных килле-

ка, метотрексат и изотретиноин, как правило, неэф-

ров CD16+/CD32+ до 12%, HLA-DR до 5%; повы-

фективны. Сообщалось, что хирургическое иссече-

шенное до 67% содержание лимфоцитов с маркером

ние бляшек рубцовой алопеции показывает хорошие

CD95+ (Fas), являющихся трансмембранной молеку-

косметические результаты, однако рекомендуют со-

лой и рецептором для передачи сигналов, индуциру-

блюдать осторожность, поскольку возможно даль-

ющих апоптоз.

нейшее прогрессирование заболевания из-за после-

С учетом сопутствующей инфекционной патоло-

операционного рубцевания [40, 41].

гии — хронического гепатита С, назначение терапии

Приводим 2 клинических случая рецидивирую-

требовало консультации и заключения инфекциони-

щих фолликулитов в области волосистой части голо-

ста, в результате установлены ограничения длитель-

вы с развитием очагов рубцовой алопеции, представ-

ности антибактериальной терапии — до 8 нед.

ляющих интерес с точки зрения дифференциальной

Назначена терапия: рифампицин 600 мг/сут +

диагностики персистирующих фолликулитов в обла-

клиндамицин 300 мг/сут, длительность курса 8 нед

сти волосистой части головы и диференцированного

(предельно допустимая длительность курса с уче-

подхода к терапии.

том коморбидного фона) на фоне курса вакцины

Случай 1. Диагноз: абсцедирующий и подрыва-

поликомпонентной (ВП) из антигенов условно-па-

ющий перифолликулит головы Гоффмана. ИА, ста-

тогенных микроорганизмов Staphylococcus aureus,

дия I, вульгарные акне средней степени тяжести.

Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris и Escherichia coli

Больной М., 23 лет, обратился с жалобами на появ-

(НИИВС им. И.И. Мечникова), содержащей набор

ление на коже волосистой части головы болезненных

антигенов — активаторов экспрессии рецепторов на

узлов и участков выпадения волос. Длительность за-

клетках системы врожденного иммунитета (TLRs

болевания 5 лет, рецидивы 2 раза в год. Ранее про-

TLR1/2, TLR4, TLR5, TLR2/6, TLR9), что обуслов-

водили терапию изотретиноином, кумулятивная до-

ливает ее терапевтический и профилактический эф-

за 130 мг, без эффекта. Наряду с очагами на голове

фекты. Способ введения назально-подкожный в со-

пациент отмечает образование 1–2 умеренно болез-

ответствии с инструкцией по применению: 3 еже-

ненных узлов в подмышечных впадинах с частотой

дневных интраназальных введения и последующие

1–2 раза в год, узлы регрессируют бесследно в те-

8–10 подкожных инъекций с интервалом 3–4 дня в

чение 14–28 дней. Аллергологический анамнез не

дозе 0,1–0,2 мл.

отягощен. Наследственность не отягощена. Комор-

Случай 2. Диагноз: пучковый фолликулит волоси-

бидный фон — хронический гепатит С, противови-

стой части головы (tufted hair folliculitis). Пациент Б.,

русную терапию (рибавирин) получал за 6 мес до об-

55 лет, обратился с жалобами на появление на коже

ращения; частые ОРВИ, хронический тонзиллит,

волосистой части головы безболезненных слегка зу-

частота рецидивов 4–6 в год. Общее состояние удов-

дящих очагов покраснения и корочек. Длительность

летворительное.

заболевания 2 года, заболевание носило непрерывно-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

387

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

а/a

б/b

в/c

а/a

б/b

в/c

рецидивирующее течение. Неоднократно получаемая

кожи, гиперемии застойно-цианотичного оттенка,

ранее терапия антибактериальными препаратами без

телеангиоэктазий множественные сгруппированно

эффекта. Аллергологический анамнез не отягощен.

расположенные папуло-пустулы, покрытые сероз-

Наследственность также не отягощена. Коморбидный

но-гнойными корочками. Отмечены мелкие, до 2 мм

фон: хронический тонзиллит, частота рецидивов 3–6

участки рубцовых изменений кожи, не содержащие

в год. Общее состояние удовлетворительное.

волосяных фолликулов, которые чередуются с пуч-

Status localis. В области теменной и затылочной

ками роста волос (рис. 2).

областей головы симметрично расположенные оча-

Клинико-лабораторное обследование показало

ги поражения размером 8×10 см, на фоне отечности

отсутствие роста микрофлоры в очагах, исследование

388

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

389

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

1.

Scheinfeld NS. A case of dissecting cellulitis and a review of the literature.

3.

Hoffman E. perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens. Dermatol Ztchr.

Dermatol Online J. 2003;9(1):8.

1908;15:122-123.

2.

Spitzer L. Dermatits folliculais capitis et perifolliculitis conglobata. Derma-

4.

Giamarellos-Bourboulis EJ, Antonopoulou A, Petropoulou C, et al. Altered

tol Ztchr. 1903;10:109.

innate and adaptive immune responses in patients with Hidradenitis suppu-

rativa. Br J Dermatol. 2007;156(1):51-56.

390

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

391

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 3, с. 392-396

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 3, pp. 392-396

https://doi.org/10.17116/klinderma202019031392

https://doi.org/10.17116/klinderma202019031392

Автор, ответственный за переписку: Хисматуллина З.Р. —

Corresponding author: Khismatullina Z.R. — e-mail: hzr07@mail.ru

e-mail: hzr07@mail.ru

392

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3