4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_03

Обмен опытом

Exchange of experience

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 3, с. 373-380

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 3, pp. 373-380

https://doi.org/10.17116/klinderma202019031373

https://doi.org/10.17116/klinderma202019031373

Автор, ответственный за переписку: Корюкина Е.Б. —

Corresponding author: Koriukina E.B. — e-mail: kivita2@gmail.com

e-mail: kivita2@gmail.com

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

373

Обмен опытом

Exchange of experience

В последние годы одной из частых причин обра-

В настоящее время ногтевой сервис существует

щения к врачу-дерматовенерологу служит измене-

как бизнес-структура без надлежащего медицинско-

ние ногтей по типу ониходистрофии [1, 2]. Онихо-

го контроля. Нет критериев отбора клиентов для про-

дистрофия — собирательный термин для обозначе-

цедур с использованием гель-лаков. За 5 лет (с 2015

ния изменений ногтей, возникающих под влиянием

по 2019 г.) обращаемость клиентов ногтевого серви-

разнообразных неинфекционных факторов; эти из-

са в структуре микологического приема увеличилась

менения представляют собой патологическое состо-

с 14 до 39%. При отсутствии микотической инфек-

яние ногтевой пластинки, матрикса ногтя, ногтево-

ции лечение ониходистрофий длится не менее 6 мес,

го ложа и кожи [3, 4].

эффективность терапии зависит от таких факторов,

Большинство российских и зарубежных публика-

как возраст, площадь поражения ногтевых пластин,

ций посвящено грибковому поражению ногтей, при

наличие сопутствующих хронических заболеваний,

этом вопросы, касающиеся дистрофических они-

состояние кровеносных сосудов, нарушения мине-

хий, освещаются редко. Между тем в последние годы

рального обмена.

большую популярность получили различные проце-

По данным большинства авторов, наиболее ча-

дуры ногтевого сервиса, что привело к резкому уве-

сто встречающимся изменением ногтевых пластин

личению количества связанных с этим ониходистро-

вследствие использования гель-лаков является они-

фий. Описаны различные случаи поражения ногтей,

холизис [6] (рис. 1, 2). Он проявляется отделением

связанные с гель-маникюром, в том числе контак-

ногтевой пластины от ногтевого ложа из-за наруше-

тно-аллергические реакции, экзематозный дерматит,

ния ониходермальной полосы в результате травма-

острая ониходистрофия с псориазоподобными изме-

тического повреждения. Визуально или при дерма-

нениями ногтевых пластин, онихолиз, гиперкератоз

тоскопическом исследовании на травмированных

[5], изменение цвета ногтевых пластин, кератино-

участках могут определяться точечные или линей-

вые дегрануляции, периферическая нейропатия [6].

ные геморрагии (симптом занозы).

Большинство аллергических реакций связано с

Процесс связывания лака для ногтей и последую-

воздействием мономеров акриловой смолы, особен-

щего его удаления из ногтевой пластины может при-

но акрилатов и метакрилатов. Распространенность

вести к дегрануляции кератина и развитию псевдо-

сенсибилизации к акрилатам неизвестна. Сенсиби-

лейконихий. Клинически этот процесс проявляется

лизация может развиться в течение нескольких ме-

белыми бороздками и пятнами на ногтевой пласти-

сяцев или лет использования препаратов. Наиболее

не (рис. 3).

частыми аллергенами считаются 2-гидроксиэтилме-

В последние годы участились случаи развития

такрилат (2-HEMA) и 2-гидроксипропилметакрилат

ониходистрофии с псориазиформными изменени-

(2-HPMA). На долю каждого из них приходится по

ями ногтевых пластин [7]. Клинически заболевание

17,5% случаев аллергических реакций. За ними сле-

проявляется онихолизисом, выраженным гиперкера-

дуют этиленгликоль диметакрилат (TMPT) — 13,4%

тозом, часто весьма сходным с таковым при псориа-

случаев и этилметакрилат (EMA) — 9,3% [6].

зе (рис. 4, 5). Нередко могут наблюдаться генерали-

374

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

Рис. 4. Подногтевой гиперкератоз у пациентки 36 лет, развивший-

зованное истончение ногтей, повышенная ломкость,

ся после 2 процедур с использованием гель-лака.

псевдолейконихия и онихошизис (рис. 6).

Fig. 4. Subungual hyperkeratosis in a 36-year-old patient, developed

В 2009 г. описаны случаи возникновения плоско-

after 2 procedures using gel polish.

клеточного рака кожи (SCC) на дорсальной поверх-

ности кистей у 2 здоровых женщин среднего возрас-

та, не имевших отягощенного личного и семейно-

продемонстрировал низкий риск возможного раз-

го анамнеза по онкологическим заболеваниям. Обе

вития опухолевых заболеваний и предложил для ми-

женщины сообщили о предыдущем воздействии УФ-

нимизации вреда при проведении процедур исполь-

излучения на ногти при проведении косметических

зование перчаток с обрезанными пальцами. В даль-

процедур [8]. В 2012 г. B. Diffey [10] сформировал ма-

нейшем в ряде исследований подтвердили данные о

тематическую модель, прогнозирующую вероятность

низком риске развития немеланомного рака вслед-

развития онкологических кожных заболеваний в за-

ствие воздействия УФ-излучения при использова-

висимости от возраста и количества УФ-процедур,

нии гель-лаков [9, 10].

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

375

Обмен опытом

Exchange of experience

Увеличение количества обращений пациентов по

ков и гель-лаков. Коллаген — фибриллярный белок,

поводу ониходистрофий обусловило необходимость

образующий коллагеновые и ретикулярные волокна

разработки и внедрения новых препаратов и методик

соединительной ткани. Благодаря своему строению

для лечения ногтей.

коллаген способен сильно растягиваться. Он придает

Цель исследования — изучение клинической эф-

эластичность и упругость тонким и ломким ногтям.

фективности и безопасности применения лосьонов

Витаминно-минеральный комплекс способствует

Клавио, разработанных ООО «Фармтек» (Россия) для

восстановлению однородности структуры ногтевых

лечения, восстановления и поддержания здорово-

пластин и повышению их прочности [11].

го состояния ногтей. Активными компонентами ло-

Лосьон Клавио «Стимулятор роста» содержит

сьонов Клавио являются водорастворимый хитозан и

алоэ вера (биостимулятор ростковых зон ногтя, при-

витаминно-минеральный комплекс. Водораствори-

родный источник полезных веществ, необходимых

мый хитозан легко проникает на всю глубину ногте-

для восстановления здорового состояния ногтей),

вой пластины, склеивает кератиноциты, создавая за-

женьшень, обладающий тонизирующим свойством,

щитную пленку, выравнивает структуру ногтей и за-

и витамин РР, стимулирующий рост ногтей в дли-

щищает их от проникновения внешних агрессивных

ну и толщину.

веществ и потери влаги, обеспечивает глубокое про-

Лосьон Клавио «Ежедневный уход» содержит пан-

никновение витаминно-минерального комплекса в

тенол (витамин группы В) и витамин Е. Пантенол ув-

толщу ногтевой пластины. Серия представлена 4 ви-

лажняет и улучшает процессы восстановления кле-

дами лосьонов, каждый из которых усилен дополни-

ток ногтевого ложа. Витамин Е обладает антиок-

тельными компонентами.

сидантным свойством, защищает ногти от вредных

Лосьон Клавио «Укрепляющий» обогащен кальцием

влияний агрессивных веществ, замедляет процес-

и кремнием, неотъемлемыми элементами здоровых

сы старения.

ногтей, обеспечивает усиленное укрепление ногтей,

возвращая им природный блеск и жизненную си-

Материал и методы

лу. В его состав входит биотин (витамин Н, витамин

В7), повышающий эластичность и предотвращаю-

Проведено клиническое многоцентровое наблю-

щий расслоение ногтевых пластин, и комплекс ами-

дательное проспективное исследование по оценке

нокислот, который придает ногтям упругость, пла-

эффективности, безопасности и переносимости ло-

стичность и прочность.

сьонов Клавио при лечении больных неинфекцион-

Лосьон Клавио «Восстанавливающий» дополни-

ными ониходистрофиями кистей и стоп. В исследо-

тельно содержит гиалуроновую кислоту и коллаген.

вание включены 50 пациентов с ониходистрофиями

Гиалуроновая кислота является неотъемлемым есте-

различной этиологии в возрасте от 16 до 48 лет (сред-

ственным биополимерным компонентом межклеточ-

ний возраст 32±1,1 года), из них 76% женщины.

ного вещества, элементом натурального увлажняю-

Наблюдение проводили в 5 исследовательских

щего фактора кожи. Она эффективно способствует

центрах в Москве, Екатеринбурге, Нальчике, Крас-

восстановлению ногтей, в том числе после шелла-

ноярске, Кирове.

376

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

В исследование вошли пациенты со следующими

10—19 баллов на одной конечности и/или 20—39 бал-

формами ониходистрофий кистей, стоп:

лов на обеих конечностях — средняя степень, более

— ониходистрофия после применения гель-лаков;

20 баллов на одной кисти/стопе и/или более 40 бал-

— травматическая ониходистрофия;

лов на обеих кистях/стопах — тяжелая степень.

— псориатическая ониходистрофия;

В ходе лечения пациенты применяли лосьоны

— вторичная ониходистрофия при хронической

Клавио 2 раза в день: утром лосьон Клавио «Восста-

экземе кистей, стоп;

навливающий», перед сном лосьон Клавио «Стиму-

— ониходистрофия при красном плоском лишае;

лятор роста». Статистическая обработка результа-

— врожденная ониходистрофия;

тов осуществлена с применением пакета статистиче-

Критерии невключения в исследование:

ских программ Statistica 6.0 for Windows. Нормально

— подтвержденное микотическое поражение

распределяемые показатели приведены в их сред-

ногтей;

нем значении со средней квадратичной ошибкой

— системная терапия витаминами;

(M±m). Ряды наблюдений сравнивали с использова-

— любая местная терапия ногтевых пластин, по-

нием t-критерия Стьюдента. Различия считали ста-

мимо исследуемой;

тистически значимыми при р<0,05.

— непереносимость хотя бы одного из компонен-

тов, входящих в состав препаратов.

Результаты и обсуждение

Исследование длилось 6 мес. Протокол предусма-

тривал 4 визита пациентов: до и через 28, 84 и 168 дней

У 86% обследованных пациентов наблюдали они-

после начала лечения. В 1-й визит предлагали подпи-

ходистрофии кистей, у 14% — ониходистрофии стоп.

сать информированное согласие, затем проводили

У большинства больных ониходистрофиями кистей

физикальный осмотр пациента, оценивали локаль-

отмечена средняя (37,2%) или легкая (46,5%) степе-

ный статус, собирали анамнез. Во время всех осмо-

ни тяжести. В то же время у 57,2% больных ониходи-

тров проводили обязательное фотодокументирование.

строфиями стоп установлена тяжелая степень забо-

Эффективность терапии определяли на основании

левания (табл. 2).

оценки динамики индекса степени тяжести пораже-

Длительность заболевания варьировала от 1 мес

ния ногтей — OSI (Onychosis Severity Index) (табл. 1)

до 36 лет. В ходе исследования проанализирована

[12] и сроков разрешения клинических проявлений.

этиологическая структура ониходистрофий кистей

Интерпретация OSI: 9 баллов и менее на одной

и стоп (рис. 7). Причиной изменения ногтей в 76%

кисти/стопе и/или 19 баллов и менее на обеих ки-

случаев являлось применение гель-лаков, в 12% слу-

стях/стопах — легкая степень тяжести заболевания,

чаев — травматические повреждения. У единичных

Таблица 1. Расчет индекса степени тяжести поражения ногтей (OSI), баллы

Table 1. Calculation of the severity index of nails damage (OSI), points

Патологические клинические признаки

I палец

II палец

III палец

IV палец

V палец

Изменение толщины ногтевой пластинки

0—3

0—3

0—3

0—3

0—3

Изменение цвета или пятна

0—3

0—3

0—3

0—3

0—3

Нарушение формы и целостности: искривления, борозды,

углубления, расслаивание, трещины

0—3

0—3

0—3

0—3

0—3

Отсутствие ногтя или полное его отслоение: анонихия или

онихоптоз. В этих случаях другие признаки не учитываются

10

10

10

10

10

Параметр

Ониходистрофии

кистей

стоп

Степень тяжести

легкая

20 (46,5%)

0

средняя

16 (37,2%)

3 (42,8%)

тяжелая

7 (16,3%)

4 (57,2%)

Исходная величина OSI, баллы (M)

легкая степень тяжести

18,2

0

средняя степень тяжести

26,8

24,9

тяжелая степень тяжести

35,6

38,8

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

377

больных имелись ониходистрофии, обусловленные

ной дистрофии. Длительность заболевания в этой

различными дерматозами.

подгруппе была небольшой и в среднем составила

На рис. 8 представлены клинические варианты

2,5±0,1 мес, на долю ониходистрофий средней сте-

изменения ногтевых пластин. У большинства паци-

пени тяжести пришлось 57,4% всех случаев.

ентов наблюдали изменение ногтя по типу онихо-

В результате проведенной терапии наиболее бы-

лизиса и онихошизиса — соответственно 42 и 28%

стрый эффект, приведший к отрастанию здоровых

случаев.

ногтевых пластин, достигнут у пациентов с онихо-

Отдельно проанализирована структура измене-

дистрофией кистей легкой степени тяжести (рис. 9).

ния ногтей в подгруппе больных ониходистрофи-

К 28-му дню OSI в этой группе снизился на 50%. Пол-

ями, развившимися в результате воздействия гель-

ное выздоровление наблюдали после 28 дней лечения

лаков (n=38). Среди них у 36 женщин отмечено по-

у 15% пациенток, после 84 дней лечения у 85%. Таким

ражение кистей, у 2 — стоп. Как и в общей группе, у

образом, выраженное улучшение/выздоровление c

этих больных наиболее часто встречалось поражение

восстановлением поверхности ногтевых пластин про-

ногтей по типу онихолизиса (44,7%), реже — онихо-

демонстрировали 100% пациентов этой группы.

шизиса (26,3%). Кроме того, наблюдали по 1 случаю

Среди пациентов со средней степенью тяже-

подногтевого гиперкератоза, меланонихии и каналь-

сти лечение на 28-й день не закончил ни один па-

Рис. 9. Динамика OSI у пациентов с ониходистрофиями кистей в течение 6 мес наблюдения, баллы (р<0,05).

Fig. 9. Dynamics of OSI in patients with onychodystrophy of the hands during 6 months of observation, points (p<0.05).

378

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

циент, средняя величина OSI за это время снизи-

Исследование в связи с выздоровлением завер-

лась на 38,4% по сравнению с исходным уровнем.

шили досрочно пациенты, у которых причиной они-

На 84-й день полное отрастание ногтевой пластины

ходистрофий послужило использование гель-лаков:

отмечено у 62,5% пациентов, OSI составил 7,6 бал-

33,4% к 28-му дню и 66,6% к 84-му дню. Лучшие ре-

ла. На 168-й день выздоровление и улучшение состо-

зультаты лечения получены при использовании ло-

яния с неполным восстановлением ногтевых пластин

сьонов Клавио при онихошизисе (рис. 11).

установлено в 100% случаев. Только у 2 больных псо-

При использовании лосьонов Клавио в качестве

риазом не достигнуто полное восстановление ногте-

монотерапии ониходистрофий стоп эффект от лече-

вых пластин. Процесс нормализации состояния ног-

ния был менее выражен (рис. 12), что объясняется

тя при ониходистрофии средней степени тяжести по-

более высоким исходным OSI, а также более низкой

казан на рис. 10.

скоростью роста ногтей.

Пациенты с тяжелой степенью тяжести они-

Только в 28,6% случаев к концу 6 мес у пациентов

ходистрофии кистей проходили лечение в течение

с ониходистрофиями стоп зафиксировано полное от-

168 дней. Улучшение отмечено у всех пациентов, OSI

растание здоровых ногтевых пластин. При этом улуч-

снижался в течение всего периода и к окончанию ле-

шение продемонстрировали все пациенты с онихо-

чения составил 9,3 балла. Изменения ногтей сохра-

дистрофией стоп средней тяжести, OSI снизился в

нялись у пациентов с травматической ониходистро-

среднем на 52,2% за 168 дней.

фией и ониходистрофией, обусловленной красным

В группе тяжелых ониходистрофий стоп динами-

плоским лишаем.

ка нормализации ногтевых пластин оказалась наиме-

а/a

б/b

в/c

а/a

б/b

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

379

Обмен опытом

Exchange of experience

380

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 3, с. 382-391

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 3, pp. 382-391

https://doi.org/10.17116/klinderma202019031382

https://doi.org/10.17116/klinderma202019031382

382

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3