4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической
.pdf
81
В качестве производных расстройств, ассоциированных с кожными сенса-
циями, выступают компульсивные экскориации. На высоте коэнестезиопатий возникает навязчивое стремление к самоповреждению, «выравниванию» кожи,
попытки противостоять которому сопровождаются нарастанием аффекта тревоги.
Непосредственно вслед за актом самодеструкции кожного покрова наступает об-
легчение – редуцируются коэнестезиопатии и тревога, на время восстанавливает-
ся ощущение гладкости, ровности кожи.
Дерматологические проявления при синдроме компульсивных экскориаций представлены преимущественно изолированными высыпаниями в виде свежих поверхностных экскориаций (эрозий) – «неглубоких расчесов» – см. Рисунок 5.
При длительном течении заболевания отмечаются явления «неполного» эволюци-
онного полиморфизма43: свежие поверхностные эрозии (эрозии) сосуществуют с геморрагическими корками, пигментированными и депигментированными пятна-
ми при отсутствии выраженных рубцов, представленных единичными точечными элементами.
43Эволюционный или ложный полиморфизм высыпаний [42], в отличие от истинного, связанного с одновременным сосуществованием различных первичных элементов сыпи (например, папул, везикул, эритемы), обусловлен естественной динамикой вторичных морфологических элементов, находящихся на разных стадиях развития (экскориации, эрозии, язвы, гиперпигментация, гипопигментация, рубцы и др.), придающих сыпи «пестрый» вид. Определения «неполный» и «полный» (см. раздел «синдром импульсивных экскориаций») вводятся нами для уточнения клинических характеристик эволюционного полиморфизма, дифференцируемого здесь в зависимости от тяжести (глубины) кожной аутодеструкции по степени выраженности рубцовых изменений (компульсивные экскориации – без рубцов/единичные рубцы; импульсивные экскориации – множественные, обширные рубцы).
82
Рисунок 5. Фото компульсивных экскориаций у больной Д., 37 лет. Оча-
ги поражения локализуются на коже тыла кистей, предплечий и плеч, представлены геморраги-
ческими корками до 0,4 см в диаметре, окруженными зоной постэруптивной эритемы с непра-
вильными очертаниями, соответствующей участкам эпителизировавшихся экскориаций, разме-
ром до 2-3 см в диаметре.
При синдроме импульсивных экскориаций [102; 104] (32 набл.; 21 жен., 11 муж.) коэнестезиопатии относятся к расстройствам более тяжелых психопато-
логических регистров – овладевающим ощущениям, выступающим в форме зуда по типу интрадермальной дизестезии44: 7–10 баллов, в среднем – 8,4±1,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Клинические проявления зуда, как и при эпидермальной дизестезии, определяют гетерономные обычной перцепции сенсации. Соответственно описания ощущений носят метафорический характер: зуд сравним с пронизывающей болью, с прокалыванием кожи изнутри
(«как будто иголки впиваются», «словно укусы насекомых»), чувством набухаю-
щих и «будто прорывающихся наружу подкожных узелков». Проявлениям зуда по
44Термин «интрадермальный» (лат. intra – внутри, гр. derma – кожа) подчеркивает пространственную проекцию патологических сенсаций, «распространяющихся» в глубину кожного покрова, контрастирующих с «эпидермальной дизестезией» при синдроме компульсивных экскориаций (см. выше), при которой проекция ощущений «выступает» из поверхности кожного покрова. Тем самым клиническое определение согласуется с психологическим представлением о восприятии кожи в патологии как объемного, трехмерного образования, а не плоскости, «имеющей только одну внешнюю сторону» [116].
83
типу интрадермальной дизестезии (в отличие от соматоформного, распространя-
ющегося лишь на поверхность кожного покрова, и экструзивной эпидермальной дизестезии, проецирующейся над поверхностью кожи) свойственны телесные сенсации пенетрирующего характера – ощущения повреждения целостности кож-
ного покрова, нарушения его гомогенности, проникновения внутрь, в толщу ко-
жи.
Овладевающие ощущения моносимптомны и в отличие от соматоформного зуда и эпидермальной дизестезии, не перекрываются с другими клиническими проявлениями, относящимися к сфере соматизированных кожных расстройств или тактильных иллюзий соответственно.
Дебют зуда протекает остро без предшествующих продромальных явлений и выявления телесных сенсаций. Дальнейшая динамика определяется периодиче-
ски повторяющимися (до нескольких раз в день) коэнестезиопатическими парок-
сизмами, протекающими в виде транзиторных, клишированных как по продолжи-
тельности (от нескольких минут до 2-3 часов), так и по локализации (голени, пле-
чи, предплечья) вспышек.
Не только манифестация, но и последующие экзацербации зуда провоциру-
ются преимущественно психогенно (семейные и служебные конфликты, матери-
альные проблемы).
В качестве производных образований, непосредственно связанных с мани-
фестными проявлениями зуда по типу интрадермальной дизестезии, могут рас-
сматриваться расстройства импульс-контроля. На пике телесных сенсаций воз-
никает «непреодолимый импульс» [187] к самоповреждению кожи (расчесы нано-
сятся как бы непроизвольно, автоматически), что сопровождается чувством внут-
реннего напряжения, дисфорическим аффектом. Непосредственно вслед за актом деструкции кожного покрова наступает разрядка – зуд редуцируется, возникает ощущение внутреннего удовлетворения, удовольствия, «наслаждения от расче-
сов».
Следствие импульсивных экскориаций – расчесы – объективно проявляют-
ся преимущественно диссеминированными, множественными артифициальными
84
высыпаниями (линейные или точечные экскориации с четкими границами, выде-
ляющиеся на фоне неизмененной кожи, иногда сопровождающиеся явлениями перифокальной инфильтрации), локализующимися по всему кожному покрову,
доступному для самодеструкции (лицо, шея, верхние и нижние конечности, верх-
няя треть спины, грудь, живот, бедра, ягодицы, голени). При длительном течении заболевания наблюдаются явления «полного» эволюционного полиморфизма.
При этом преимущественно глубокие экскориации (эрозии и фокальные язвы) в
виде свежих «расчесов до крови» сосуществуют с поражениями хронического воспалительного характера – геморрагическими корками, пигментированными и депигментированными пятнами, а также множественными рубцовыми элемен-
тами (см. Рисунок 6).
Рисунок 6. Фото импульсивных экскориаций у больной Е., 48 лет. Высыпания
множественные, распространенные, расположены на доступных для рук пациентки участках кожи: боковых поверхностей туловища, плеч, предплечий (а), бедер (б). Сыпь представлена экскориациями, покрытыми геморрагическими корками (размером до 0,5-0,7 мм), множествен-
ными рубцами неправильных очертаний (размером от 0,3 до 1,5 см) и гиперпигментированны-
ми постэруптивными пятнами (размером от 1,5 до 5 см).
85
Базисные расстройства при ограниченной ипохондрии45 (22 набл.; 15 жен., 7 муж.) психопатологически неоднородны и имеют более сложную сравнительно с выше рассмотренными психодерматологическими синдромами структуру. Ко-
энестезиопатическая составляющая ограниченной ипохондрии наряду с овладе-
вающими ощущениями (зуд по типу интрадермальный дизестезии и идиопатиче-
ские алгии)46, представлена тактильными иллюзиями и телесными фантазиями,
которые сопровождаются визуальными обманами восприятия – зрительными ил-
люзиями.
При становлении синдрома ограниченной ипохондрии в большистве случа-
ев (18 набл.) отмечается продромальный период длительностью от 3-4 дней до
1,5-2 лет, определяющийся коэнестезиопатическими феноменами в форме парок-
сизмально возникающего зуда по типу интрадермальной дизестезии, сопровож-
дающимися импульсивными экскориациями, иногда (3 набл.) сочетающимися с идиопатическими алгиями, к которым лишь затем присоединяются иллюзорные тактильные ощущения и телесные фантазии, выступающие в клинической кар-
тине на передний план. В отдельных случаях (4 набл.) тактильные иллюзии и те-
45Интерпретация термина «ограниченная (circumscripta) ипохондрия» в психиатрии неоднозначна. Разработка понятия осуществлена в клинике К. Bonhoeffer. В соответствии со взглядами сотрудника клиники, впервые использовавшего это определение [443], «ограниченная ипохондрия» относится к психическим расстройствам, разворачивающимся в пространстве, ограниченном кожным покровом (отсюда прилагательное «ограниченная»), а ее проявления сопоставимы с дерматозойным бредом. Позднее K. Bonhoeffer (1941) дает термину иную, ставшую традиционной в клинической практике, интерпретацию [96; 98; 103; 121; 263]. Соответственно квалификация этого расстройства предполагает преобладание патологических ощущений (идиопатические алгии), обнаруживающих ряд особенностей. Речь идет не только об иной (по отношению к кожному покрову) пространственной проекции, но также об ином прочтении эпитета «ограниченная». Последний приобретает смысл «органной изоляции» - топографической ограниченности патологических ощущений узкой областью какого-либо анатомического образования (язык, рука, кишечник, половые органы и др.). В качестве кардинального отличия «ограниченной» от других форм ипохондрии K. Bonhoeffer рассматривает ощущение чуждости локального очага патологических сенсаций «здоровым» тканям, сопровождающееся стремлением к удалению «больного» органа путем оперативного вмешательства
–«жажда операций» [«Operationssucht» по K. Bonhoeffer].
Внастоящем исследовании клинические критерии термина «ограниченная ипохондрия» не полностью совпадают с приведенными выше дефинициями. Тем не менее, мы остановились на такой квалификации, поскольку при психопатологическом анализе собственного материала используются основные элементы как первоначального определения этого типа ипохондрического расстройства (по H. Schwarz [443]), так и (частично) введенного K. Bonhoeffer. При обсуждаемом психодерматологическом синдроме «ограниченная ипохондрия», как и в наблюдениях H. Schwarz, соотносится исключительно с пространством кожного покрова и характеризуется преобладанием в ряду коэнестезиопатий не только алгий, но и зуда по типу интрадермальной дизестезии, тактильных иллюзий и телесных фантазий. В то же время, как и в наблюдениях K. Bonhoeffer, прослеживается связь ограниченной ипохондрии с явлениями соматопсихической диссоциации – отчуждением с тенденцией к элиминации участков тканей
–источников патологических телесных сенсаций (здесь – фрагментов кожного покрова).
46Идиопатические алгии, как и зуд по типу интрадермальной дизестезии, манифестируют внезапно, обнаруживают тенденцию к пароксизмальным экзацербациям, длительность которых варьирует от нескольких часов до нескольких дней.
86
лесные фантазии манифестируют вне связи с другими кожными сенсациями, с
самого начала заболевания целиком определяя структуру коэнестезиопатий.
Становление тактильных иллюзий определяется восприятием малейших неровностей или уплотнений на поверхности и в глубине кожи как сформировав-
шихся патологических элементов – «бугорков», «папул», «прыщей», «фурунку-
лов», «язвочек», «узелков», «пузырьков». На высоте расстройства иллюзорные восприятия принимают форму телесных фантазий – патологических телесных сенсаций, приобретающих свойства необычных как по конфигурации, так и по топографии образований, располагающихся в соответствии с пальпаторными ощущениями в подкожном пространстве. Телесная репрезентация фантастических коэнестезиопатий отличается яркостью, образностью, что может, например, про-
являться в подробных описаниях разветвленных, располагающихся внутри кожи ходов и каналов или прорастающих сквозь кожный покров «корней» чужеродных тканей.
В ряду базисных расстройств клинически гетерогенные коэнестезиопатии при ограниченной ипохондрии дополняются простейшими визуальными обмана-
ми восприятия – зрительными иллюзиями. После извлечения фрагментов кожи и подкожной клетчатки из соответствующих коэнестезиопатиям областей получен-
ный таким образом материал воспринимается как не свойственные живым тканям объемные патологические образования, принимаемые за чужеродные объекты.
Зрительно фиксируются экстрагированные из кожи «кремовые нити» или «белые частицы, похожие на манную крупу», «капсулы или пробки, наполненные бес-
цветной жидкостью», «крупинки», «гранулы, напоминающие икринки», «мелкие шарики, располагающиеся в виде бус», «корешки, объединяющиеся в сектора».
Такие дополняющие коэнестезиопатии зрительные иллюзии могут быть квалифи-
цированы как «фантастические визуальные явления» [132]47.
Завершая характеристику базисных расстройств при ограниченой ипохон-
дрии необходимо подчеркнуть следующее. Здесь в отличие от рассматриваемых
47В соответствии с исследованиями К.Ясперса при расстройствах восприятия нарушения соотносятся не с каким-либо одним анализатором, «изолированным чувством», но с одновременным действием нескольких сенсорных модальностей, дополняющих друг друга.
87
ниже коэнестезиопатийской паранойи и спектра расстройств одержимости кож-
ными паразитами не отмечается трансформации в ощущениях и представлениях больных чужеродных телесной чувствительности, но неодушевленных объектов,
в обладающих витальными свойствами живых существ. Таким образом, отсут-
ствует основной свойственный дебюту коэнестезиопатической паранойи и спек-
тру расстройств одержимости кожными паразитами признак – феномен «анимации»48.
В качестве производной от коэнестезиопатий и зрительных иллюзий иде-
аторной составляющей при ограниченной ипохондрии выступают сверхценные образования с картиной ипохондрической одержимости [98; 125]. Манифеста-
ция телесных сенсаций, сопровождающихся ощущением посторонних, чужерод-
ных собственным тканям, субстанций, локализующихся в пространстве кожного покрова, сочетается в этих случаях с патологической – сопоставимой с паранойя-
льной – активностью. Последняя проявляется настойчивой потребностью в «сана-
ции» болезненных очагов. В упорном стремлении к удалению «чужеродных» об-
разований либо мешающих, «омертвевших» участков кожи, требующих, «как за-
ноза», обязательного извлечения или устранения, пациентов не останавливает ни боль, ни калечащие последствия деструкции кожного покрова. (В качестве ино-
родных тел рассматриваются извлекаемые из содержимого раны фрагменты соб-
ственных тканей – см. Рисунок 7.)
48Анимация (от фр. animation — оживление, одушевление) – термин вводится нами для обозначения ключевого клинического критерия коэнестезиопатической паранойи и расстройств спектра одержимости кожными паразитами, позволяющего дифференцировать дерматозойный бред от сверхценной одержимости при ограниченной ипохондрии.
88
аб
Рисунок 7. Фото проявлений ограниченной ипохондрии у больного Р.,
47 лет. Снимок патологического очага сделан сразу после нанесения самоповреждения с це-
лью извлечения «чужеродной образования» (а): на коже левой скулы определяется рубец бело-
розового цвета с неправильными очертаниями без роста волос на поверхности размером до 7
см. В области рубца визулизируется свежий язвенный дефект округлых очертаний, дно которо-
го покрыто геморрагическим содержимым. Больной также предоставил снимок патологической
«жировой капсулы/пробки» (б), которую он, по его словам, извлек из кожи и разместил на сал-
фетке.
В отличие от модели К. Bonhoeffer [183], выделявшего в качестве облигат-
ного признака ограниченной ипохондрии доверенную аутоагрессию (делегиро-
ванную аутодеструкцию), реализующуюся влечением к операциям («полихирур-
гическая склонность»), при ограниченной ипохондрии в дерматологической прак-
тике этот вид самоповреждений – признак факультативный. Преобладает прямая аутоагрессия49. Лишь около трети больных (7 набл.) с ограниченной ипохондрией,
реализующейся в пространстве кожного покрова, обращались к хирургам для осуществления оперативного вмешательства на участках, охваченных овладева-
ющими ощущениями. Не справляясь с манипуляциями в местах, недоступных ви-
зуальному контролю – спина, волосистая часть головы в затылочной области – еще трое больных требовали помощи у родственников.
49Преобладание аутоагрессивных действий, отличающее обсуждаемый здесь психодерматологический сидром от наблюдений, квалифицируемых в рамках ограниченной ипохондрии в других публикациях (идиопатические боли и овладевающие ощущения проецируются на органы брюшной полости, малого таза и пр.) может быть связано с топографической (кожный покров) характеристикой расстройств, представленных в настоящем исследовании. Очевидно, что кожа является более доступным объектом для аутодеструкции, чем внутренние органы или костно-мышечный аппарат.
89
Артифициальные дерматологические проявления при ограниченной ипо-
хондрии имеют вид незаживающих глубоких экстенсивных язвенных дефектов с резкими границами и правильными контурами, окруженных неизмененной кожей,
что отчасти сближает их с импульсивными экскориациями. Однако самодеструк-
ции при ограниченной ипохондрии отличаются большей тяжестью и имеют ряд клинических отличий: четко ограниченную локализацию – фокальные поражения
(верхний угол левого века, центральная часть правой щеки, боковая поверхность шеи и пр.); глубокий уровень поражения с вовлечением подкожной клетчатки, а в наиболее тяжелых случаях – 2 набл. – подлежащих образований (мышечных,
костных структур – см. Рисунок 8), что обусловливает длительное персистирова-
ние тканевых дефектов с образованием корок по типу некротического струпа, ли-
нейных и округлых рубцов; использование помимо ногтей специальных инстру-
ментов (иголок, ножниц, скальпелей, пинцетов, маникюрных щипчиков, ножей).
Рисунок 8. Фото проявлений ограниченной ипохондрии в динамике у
больной К., 47 лет. Пациентка отказалась от психофармакотерапии в 2008 г., когда очаг по-
ражения (а) был представлен язвой с неправильными очертаниями и подрытыми краями, разме-
рами 2х3 см, дно которой покрыто гнойно-геморрагической коркой, по периферии – венчик ги-
перемии диаметром 1,5-3 см. В 2011 г. отмечается нарастание степени тяжести дефекта: язва размерами 1,5х2,5 см с гиперкератотическими подрытыми краями достигает поверхности ко-
сти, которая составляет большую часть ее дна.
90
Аритифициальные поражения при ограниченной ипохондрии в изученных наблюдениях соответствовали фокусам ощущений, проецирующихся исключи-
тельно в пространство кожного покрова. Ни в одном из случаев не наблюдалось одновременного или последовательного формирования очагов сенсаций в преде-
лах каких-либо других участков организма или анатомического образования – во внутренних органах. В этом плане «кожный вариант» ограниченной ипохондрии не идентичен «висцеральной форме» в описаниях K.Bonhoeffer [183] и В.И. Фро-
ловой [121], что в свою очередь соотносится с концепцией H. Schwarz [443] отно-
сительно ограниченности ощущений при ограниченной ипохондрии исключи-
тельно кожей. В свою очередь необходимо отметить, что наряду с монофокальной локализацией очагов кожных сенсаций (12 набл.) – см. выше Рисунки 7 и 8, почти в половине случаев (10 набл.) регистрировались мультифокальные локусы коэне-
стезиопатий и соответсвующих артифициальных элементов – см. Рисунок 9.
аб
вг
Рисунок 9. Мультифокальная ограниченная ипохондрия у больной Г.,
68 лет. Очаги поражения расположены на коже предплечий (а), правой височной области и лба справа (б), правой заушной, скуловой областей и верхней трети шеи справа (в), левой зауш-
ной и скуловой областей. Высыпания представлены рубцами размером от 1 до 5 см, с причуд-