4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

11

И.М. Сеченова. Все пациенты эпидемиологической выборки были консультированы амбулаторно врачами клинико-диагностического отделения клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту:

1.Психические расстройств, обнаруживающие аффинитет к кожному покрову и манифестирующие при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза, имеют структуру бинарных психопатологических образований и формируются при облигатном соучастии коэнестезиопатий, выступающих в форме базисных феноменов, и ассоциированных с ними проявлений идеаторного круга – вторичных или производных психопатологических образований.

2.Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова,

клинически гетерогенны и образуют континуум психодерматологических синдро-

мов, ранжированных по степени тяжести от невротического к бредовому полюсу;

3.Каждый из выделенных типов психодерматологических синдромов форми-

руется при интеракции психопатологически неоднородных коэнестезиопатий и со-

ответствующих им производных идеаторных образований.

4.Типологическая дифференциация изученных расстройств соотносится с пси-

хологическими характеристиками патологических телесных сенсаций – структу-

рой интрацептивных словарей.

5. Верифицированный эпидемиологический показатель распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, отра-

жает значительную частоту обсуждаемой патологии в дерматологической сети.

6.Разработанные организационные и терапевтические подходы, предполагаю-

щие комбинированное лечение, дифференцированное в соответствии с типологи-

ческой принадлежностью изученных расстройств в пределах предложенной систе-

матики, позволяют обеспечить больных с психическими расстройствами, реализу-

ющими в пространстве кожного покрова, своевременной специализированной по-

мощью.

Степень достоверности и апробация проведенных исследований. Сте-

пень достоверности исследования обеспечивалась проведенным лично автором

12

тщательным изучением репрезентативного клинического материала (193 наблюде-

ния клинической выборки). Для обеспечения экстраполяции полученных данных на соответствующий контингент больных дерматологической сети, на этапе пла-

нирования работы предусматривалось тестирование сформулированных при ана-

лизе клинической выборки психопатологических моделей в сформированной сплошным методом эпидемиологической выборке (1545 набл.). Выполнение рабо-

ты в соответствии с принципом мультимодальности методов (психопатологиче-

ского, экспериментально-психологического, клинико-эпидемиологического, стати-

стического) обеспечило возможность адекватного решения поставленных задач.

Соответствующая цели исследования методология определила обоснованность,

валидность и воспроизводимость результатов и следующих из них выводов.

Основные положения диссертации были представлены на 5 Международной конференции по зуду (5th International Workshop for the Study of Itch) 25-28 октября

2009 г. (г. Токио, Япония); на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 15 апреля 2011 г. (г. Москва); на 14 Конгрессе Европейского обще-

ства дерматологов и психиатров (14 ESDaP Congress) 18 марта 2011 (г. Сарагоса,

Испания); на IV Всемирном конгрессе по кожному зуду (6th World Congress on Itch), 4-6 сентября 2011 г (г. Брест, Франция); на XII Всероссийском съезде дерма-

товенерологов и косметологов 26-28 июня 2012 г. (г. Москва); на Школе профес-

соров Кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сече-

нова и Российского Общества Психиатров под эгидой Всемирной Психиатриче-

ской Ассоциации «Aктуальные проблемы психосоматических и аффективных рас-

стройств» 14-16 марта 2013 (г. Москва); на 10 симпозиуме Европейской академии дерматологов и венерологов (10th European Academy of Dermatology and Venereology – EADV – Spring Symposium) 23–26 мая 2013 г. (г. Краков, Польша); на 3 Рос-

сийской междисциплинарной научно-практической конференции «Функциональ-

ные расстройства в общей медицинской практике» 19-20 сентября 2013 г. (г

Москва); на Школе для профессорско-преподавательского состава и врачей специ-

ализированных психиатрических учреждений Кафедры психиатрии и психосома-

13

тики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Актуальные аспекты аффективных и психосоматических расстройств» 22-23 ноября 2013 (г. Москва);

Внедрение результатов исследования. Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практику в «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии» департамента здравоохранения г. Москвы, в филиал №1 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, в филиал №1 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, в филиал №4 (психоневрологический диспансер) ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №3 им. В.А. Гиляровског» департамента здравоохранения г. Москвы, в Филиал №4

ГБУЗ «Городская поликлиника №68» (городская поликлиника № 171) департамента здравоохранения г. Москвы, в учебный процесс на кафедре психиатрии и психосоматики института последипломного образования ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

14

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Для обозначения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, в доступной литературе используется целый ряд дефиниций:

«патомимия»1 [16; 27; 59; 110], «самодеструктивные дерматозы, коморбидные психическим расстройствам» [65], «самовызванные и бредовые дерматозы»

[312], «первично-психогенные дерматозы» или «нихилодермия» [270],

«дерматологические синдромы, обусловленные психическими расстройствами»

[501], «кожные симптомы психических заболеваний» [313]. Представленные определения демонстрируют тот факт, что многими авторами акцент при анализе обсуждаемых в настоящей работе расстройств, прежде всего, делается на дерматологической составляющей – используются термин «дерматоз»,

общепринятый для обозначения кожной болезни, понятия «дерматологические синдромы», «кожные симптомы» и т.п. При этом нивелируется положение о ведущей роли при обсуждаемых состояниях психической патологии,

подчеркиваемое рядом исследователей [96; 255; 256; 316]. Лишь в ограниченном числе публикаций примарность психопатологических нарушений находит отражение в соответствующих определениях: «психические расстройства с преимущественной проекцией в соматической (кожные покровы) сфере» [96],

«первичные психические расстройства», ответственные за самоиндуцированные кожные нарушения [316], «психиатрические синдромы с дерматологическими проявлениями» [195], «психические расстройства с дерматологическими симптомами» [295; 482].

1Патомимия (от греч. pathos – болезнь, патологический процесс + mimеsis – подражание, имитация) – в отечественной дерматологии этот термин используется в широком смысле – для обозначения всех кожных аутодеструктивных проявлений, маскирующих первичные психические расстройства, относящиеся к различным нозологическим группам [96; 103]. «Патомимия» в узком смысле термина идентична понятию «поддельное – factitious – расстройство» в трактовке МКБ-10 и DSM-IV-TR (см. ниже – сноска 2)

15

Анализ публикаций, посвященных расстройствам, реализующимся в пространстве кожного покрова, сопряжен с целым рядом трудностей, как в связи с указанными выше терминологическими расхождениями, отражающими доминирование «дерматологической парадигмы», так и вследствие противоречивой трактовки такой патологии в официальных классификациях болезней. Последние (в частности, МКБ-10) не позволяют систематически описать все многообразие проявлений расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, которые фактически выделяются в различных разделах обсуждаемой классификации. Так, самоиндуцированные расстройства,

относимые к категории «поддельных расстройств2» – factitious disorder – (класс V

– «Психические расстройства и расстройства поведения») соотнесены лишь с расстройствами личности (рубрика F68.1 – «Умышленное вызывание или симуляция симптомов или инвалидности физического или психологического характера»3), хотя аутодеструктивное поведение может наблюдаться и при другой психической патологии, например, при дерматозойном бреде (F22 – «хроническое бредовое расстройство», F06.0 – «органический галлюциноз»). В то же время в пределах класса XII («Болезни кожи и подкожной клетчатки») самовызванные дерматозы ограничиваются единственной рубрикой – «Артифициальный дерматит» (L98.1), которую предлагается использовать как синонимичную понятию «невротические экскориации», что также не позволяет охватить всего многообразия самоиндуцированных кожных нарушений. При этом артифициальный дерматит исключается из числа «поддельных расстройств» в

психиатрической главе обсуждаемой классификации. Наконец, класс XXI («Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения

2Определение «поддельное нарушение», использованное в отечественной версии МКБ-10, с лексикона DSM, где присутствует идентичная МКБ-10 рубрика «factitious disorders», переводится как «имитируемое», «фиктивное», «искусственное (артифициальное)» расстройство, первоначально описанное у склонных к самоповреждениям мифоманов и исходно обозначенное термином «патомимия» (pathomimia).

3Эта категория в психиатрии чаще всего отождествляется с синдромом Мюнхгаузена (драматизированные, неправдоподобные жалобы на мнимое соматическое заболевание, предполагающее оперативное вмешательство), структура которого подразумевает умышленную имитацию симптомов острого и тяжелого заболевания (хирургического, гематологического, неврологического, кардиологического) путем нанесения самоповреждений.

17

Таблица 1.

Рубрики различных классов МКБ-10, соответствующие расстройствам,

реализующимся в пространстве кожного покрова.

Актуальность обсуждаемых расстройств определяется не только неоднозначностью их трактовки в официальных систематиках, но и значительной распространенностью в дерматологической практике5.

Согласно эпидемиологическим данным, полученным в результате ретроспективного анализа пятилетней обращаемости (1998-2002 гг.) в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по сведениям медицинской документации распространенность психических

расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова

5Согласно данным доступных публикаций, распространенность различных психических нарушений в амбулаторной дерматологической практике колеблется в пределах 21-34% [140; 157; 290; 348; 396; 397; 439; 512], а среди стационарных пациентов этот показатель достигает 31-60% [238; 290; 398; 516]. Такие значения сопоставимы с показателями распространенности психических расстройств при других соматических заболеваниях (38,4- 40,7% в кардиологии [174; 269], 16-58% в онкологии [17; 89; 220], 15 - 40% в ревматологии [387; 393]) и пр.

18

(«самодеструктивных дерматозов, коморбидных психическим расстройствам»),

находится в пределах 1,6-2,2% (в среднем – 2,0%) от общего числа первично обратившихся больных (14893 набл.) [65].

Этот показатель уточняется и дополняется данными крупного отечественного клинико-эпидемиологического исследования «СИНТЕЗ» [2],

выполненного в общемедицинской практике при сплошном обследовании 534

больных клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М.

Сеченова. Согласно результатам, полученным при очном консультировании пациентов квалифицированными психиатрами-экспертами, распространенность психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова,

достигает 9,6% (невротические экскориации – 5,6%, трихотилломания – 0,2%,

идиопатический зуд – 0,9%, дерматозойный бред – 1,9%, дисморфическое расстройство – 1,0%,).

Анализ долевого распределения в пределах обсуждаемых расстройств в программе «СИНТЕЗ» обнаруживает преобладание нарушений легких психопатологических регистров (невротические экскориации – 58,8%,

идиопатический зуд – 9,8%, трихотилломания – 2,0%,) над сверхценными и бредовыми расстройствами (дерматозойный бред – 19,6%, дисморфическое расстройство – 9,8%,), что соотносится с данными литературы [218]

(невротические экскориации – 71,9%, трихотилломания – 12,4%, артефактный дерматит – 6,7%, дерматозойный бред – 9,0%).

Приведенные эпидемиологические показатели помимо факта высокой распространенности в дерматологической практике психических расстройств,

реализующихся в пространстве кожного покрова, также указывают на преимущественное накопление предпочтительных для этой области медицины нарушений. Последние, наряду с обсессивно-компульсивными расстройствами

(ОКР), представлены патологией тяжелых психопатологических регистров – сверхценными и бредовыми симптомокомплексами.

Такая предпочтительность, отражающая аффинитет кожного покрова к перечисленным психопатологическим нарушениям, обнаруживается в

19

упомянутом выше клинико-эпидемиологическом исследовании «СИНТЕЗ» [2]

при сравнении показателей распространенности психических расстройств в дерматологической практике с выборками, сформированными в других областях общей медицины – в кардиологической и онкологической сети (см. Рисунок 1).

Рисунок 1. Накопление сверхценных и бредовых (С+Б) симптомокомплексов,

а также обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) в дерматологической практике по сравнению с кардиологией и онкологией по данным программы

«СИНТЕЗ» [2].

Частота сверхценных (сверхценная и ограниченная ипохондрия – 13 и 1%

соответственно) и бредовых симптомокомплексов (дерматозойный и дисморфический бред – 1,9 и 1% соответственно, шизофренические реакции –

2,4%) по данным программы «СИНТЕЗ» составила 19,3% и статистически значимо (p<0,05) превышала частоту расстройств данного круга,

манифестирующих в других выборках. Так, в кардиологии сверхценные и бредовые синдромы наблюдались в 4,7 и 0,6% случаев соответственно (суммарно

– 5,3%), а в онкологии – в 1 и 2,2% случаев соответственно (суммарно – 3,2%).

Распространенность предпочтительных для дерматологической практики

20

обсессивно-компульсивных расстройств6 (невротические экскориации – 5,6%,

экскориированные акне – 1,1%, трихотилломания – 0,2%, ОКР по типу контаминационных обсессий и навязчивостей повторного контроля – 5%)

суммарно составила 11,9%. При этом в кардиологии и онкологии синдромально завершенных ОКР зарегистрировано не было.

Тенденция к накоплению ОКР в дерматологии подтверждается также в работе V.P. Paralikar et al. [392]. Авторы, анализируя распространенность психических расстройств в кожновенерологической, психиатрической и общетерапевтической клиниках (352 набл.), обнаружили, что частота обсессивно-

компульсивных расстройств в дерматологии столь же высока, как в психиатрической практике (2,4%), при полном отсутствии ОКР в терапевтической клинике (0%), что соотносится с паттерном, выявленным в программе «СИНТЕЗ».

Кроме того, V.P. Paralikar et al. [392] выявили аффинитет кожного покрова к психическим расстройствам круга небредовой ипохондрии. По данным авторов в дерматологической практике накапливаются больные c недифференцированным соматоформным расстройством (по DSM-IV-TR)7. Последнее встречается статистически значимо чаще (р<0,001) среди пациентов, обращающихся к дерматологам (45,9%), по сравнению с психиатрической амбулаторией (21,7%) и

поликлинической службой терапевтической клиники (23,5%).

Обобщая данные приведенных эпидемиологических исследований в отношении психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, приходится констатировать очевидный факт накопления в дерматологической клинике психической патологии определенного круга – нарушений тяжелых психопатологических регистров (сверхценных/бредовых), а

также некоторых предпочтительных расстройств более легких психопатологических регистров (обсессивно-компульсивных и ипоходрических).

6По данным зарубежных публикаций расстройства обсессивно-компульсивного круга обнаруживаются у значительного числа больных дерматологической сети: соматические и контаминационные обсессии, перепроверки, навязчивости симметрии – 14-20% [217; 226], невротические экскориации – 2% [251; 256].

7Для диагноза недифференцированного соматоформного расстройства (код 300.82 в DSM-IV-TR) достаточно единственной жалобы «соматического» характера, не объяснимой диагностированной соматической/дерматологической патологией или по интенсивности не соответствующей выраженности объективно регистрируемых морфологических изменений. Диагноз является эквивалентом одноименной рубрики МКБ-10 (F45.1).