4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

61

Характеристика материала и методик психологического исследования, про-

веденного части больных клинической выборки (37,3% – 72 из 193 набл.), а также описание эпидемиологической выборки (n=1545) и дизайн собственного эпиде-

миологического исследования приводятся в Главах 5 и 6 диссертации соответ-

ственно.

Для статистической обработки данных использовалась программа

STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc.). Применялись методы описательной статистики для группировки данных, построения распределений частот, выявления централь-

ных тенденций распределений (средних значений, медиан, мод) и оценки разбро-

са/рассеяния данных (размахов/диапазонов, средних квадратических – стандарт-

ных – отклонений). Анализ статистической значимости различий количественных признаков проводился при помощи параметрического t-критерия Стьюдента (по-

сле проверки соответствия вида распределения признака закону нормального рас-

пределения) и непараметрического U-критерия Манна-Уитни (при несоответ-

ствии вида распределения закону нормального распределения). Сопоставление качественных признаков осуществлялось в зависимости от их типов: для бинар-

ных проводилось сравнение относительных частот с применением Z-критерия,

для номинальных и порядковых – с использованием критерия χ2 Пирсона-

Фишера. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. При анализе результатов психологического обследования применялся метод кластерного ана-

лиза.

Клиническая выборка настоящего исследования включает 193 больных (147

женщин и 46 мужчин). Возраст пациентов варьирует от 18 до 87 лет. Средний возраст – 54,4±16,9 лет, медиана – 55 лет. Полученный показатель среднего возраста статистически значимо превышает соответствующее значение (41,1±18,2

лет) в крупном сплошном клинико-эпидемиологическом исследовании психических и психосоматических расстройств в общей медицине «СИНТЕЗ» [2],

дерматологическая выборка которого (534 набл.) репрезентативна в отношении характеристик контингента учреждений кожно-венерологического профиля.

63

пространстве кожного покрова, определяется значительной долей больных с дерматозойным бредом (64 набл. – 33,2%) и ограниченной ипохондрией (22 набл.

– 11,4%) – суммарно 44,6%. Средний возраст этих пациентов составляет 59,5±16,5

и 56,1±12,9 лет соответственно и соотносится со значениями приводимыми в литературе для дерматозойного бреда – 57-60 лет [234; 488] и ограниченной ипохондрии – 53,5 лет [121], чем и обусловлено проиллюстрированное на гистограмме смещение возрастного распределения вправо: мода (наиболее часто встречающееся значение) составляет 60 лет при среднем значении – 54,4 лет.

Распределение больных по полу в клинической выборке (147 женщин и 46

мужчин – 76,2 и 23,8% соответственно) определяет гендерное соотношение 3,2:1,

отражающее статистически значимое (р<0,05) преобладание женщин.

Полученные результаты согласуются с данными выше упомянутого клинико-

эпидемиологического исследования «СИНТЕЗ», дерматологическая выборка которого также характеризуется доминированием (хотя и не столь значительным,

как в настоящем исследовании) женщин – 65,1% против 34,9% – 1,9:1 [2]. Однако необходимо отметить, что доля женщин в настоящем исследовании статистически значимо (р<0,05) превышает аналогичный показатель в программе «СИНТЕЗ» – 76,2% против 65,1%. Это объясняется преобладанием женщин как среди больных с дерматозойным бредом (в клинической выборке гендерное соотношение –

3,6:1), так и среди пациентов с невротической/конституциональной патологией,

реализующейся в пространстве кожного покрова, доля которой в изученной выборке составила 55,4% (гендерное соотношение – 3,2:1). Полученные показатели сопоставимы с данными литературы: 3,1-4:1 – соотношение для дерматозойного бреда [210; 342; 486] и 3-8:1 – для артефактного дерматита и невротических экскориаций [502].

Социодемографические показатели клинической выборки в сопоставлении с данными программы «СИНТЕЗ» [2] представлены в Таблице 6.

64

Таблица 6.

Социодемографические показатели пациентов клинической выборки в сопо-

ставлении с дерматологической выборкой программы «СИНТЕЗ» [2].

Результаты сравнительного анализа социодемографических показателей указывают на более низкий уровень социальной адаптации больных клинической выборки настоящего исследования по сравнению с пациентами программы

«СИНТЕЗ». Доля пациентов, состоящих в браке (38,4%), статистически значимо

(p<0,05) ниже, а разведенных (32,6%) – выше аналогичных показателей в выборке сравнения (53,0% и 8,6% соответственно). Доли вдовых (15,5%) и никогда не состоящих в браке (13,5%) также статистически значимо (p<0,05) отличаются от показателей в выборке программы «СИНТЕЗ» (3,9% и 34,5% соответственно), что отчасти может быть обусловлено влиянием возрастного фактора. Напомним, что средний возраст пациентов клинической выборки настоящего исследования статистически значимо выше показателя в выборке сравнения.

65

В изученной выборке по сравнению с программой «СИНТЕЗ» выявлен более низкий уровень образования пациентов. Статистически значимые различия

(p<0,05) зафиксированы для долей больных со средним (17,1% против 6,9%) и

высшим (34,7% против 43,5%) образованием.

Анализ профессионального статуса показал преобладание в выборке исследования пенсионеров (47,2%), доля которых значимо превышала показатель в программе «СИНТЕЗ» (15,7%), что закономерно, учитывая возрастное распределение обследованных больных. Соответственно доля работающих/учащихся оказалась, напротив, значимо ниже (34,2% против 72,6%).

Однако при этом процент не работающих в трудоспособном возрасте (18,6%) был также статистически значимо выше, чем в выборке сравнения (11,7%).

Проведенное сопоставление социодемографических характеристик позволяет сделать вывод относительно значительного негативного влияния психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова, на уровень социальной адаптации, более низкой по сравнению с контингентом пациентов дерматологической сети в целом.

Такой вывод, однако, не противоречит принципу репрезентативности клинического материала, что подтверждается следующими ниже сопоставлениями.

Стратификация клинической выборки исследования (193 набл.) на две группы в зависимости от степени тяжести психической патологии

(невротические/конституциональные расстройства – 107 набл.,

сверхценные/бредовые – 86 набл.) позволила выполнить сравнительный анализ социодемографических показателей с аналогичными параметрами, полученными в работах авторов, занимавшихся изучением психодерматологических нарушений, объединяемых в настоящем исследовании понятием «психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова» – невротических экскориаций, ограниченной ипохондрии, дерматозойного бреда [112; 113; 121] –

см. Таблицы 7 и 8.

66

Таблица 7.

Социодемографические показатели пациентов клинической выборки, соста-

вивших группу невротических/конституциональных расстройств (107 набл.),

в сопоставлении с соответствующими параметрами больных «невротиче-

скими экскориациями» по данным М.А. Терентьевой [113].

Как видно из Таблицы 7 по основным социодемографическим показателями сопоставляемые выборки статистически значимых различий

(р<0,05) не обнаруживают. Исключением являются некоторые показатели образовательного и профессионального статуса. В группе больных с невротическими/конституциональными расстройствами настоящего исследования доля пациентов со средним специальным образованием (25,8%)

оказалась статистически значимо (р<0,05) ниже, а доля пациентов с высшим образованием (57,7%) – выше, чем в выборке сравнения (41,9% для обоих параметров). В свою очередь доля пенсионеров (41,1%) превышала

67

соответсвующий показалетль в выборке сравнения (25,7%). Однако значения р не достигали уровня высокой статистической значимости (р<0,01), а находились в пределах диапазона 0,01<р<0,05 и составляли 0,03 и 0,04 соответственно.

Таблица 8.

Социодемографические показатели пациентов клинической выборки, соста-

вивших группу сверхценных/бредовых расстройств (86 набл.), в сопоставле-

нии с соответствующими параметрами больных ограниченной ипохондрией и дерматозойным бредом по данным В.И. Фроловой [121].

Как видно из Таблицы 8 по основным социодемографическим параметрам сопоставляемые выборки статистически значимых различий (р<0,05) не обнаруживают.

Обобщая совокупность проанализированных социодемографических показателей, иллюстрирующих характеристики клинической выборки исследования, можно констатировать следующее. Изученная выборка, с одной стороны, отличается от контингента больных дерматологической сети в целом за счет более низкого уровня социальной адаптации, а с другой – может считаться репрезентативной, поскольку соответствующие параметры сопоставимы с

68

показателями, ранее опубликованными в работах, посвященных изучению психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова. Это позволяет рассчитывать на высокую надежность полученных результатов и вытекающих из них выводов.

69

ГЛАВА 3. ПСИХОПАТОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ, РЕАЛИЗУЮЩИХСЯ В

ПРОСТРАНСТВЕ КОЖНОГО ПОКРОВА

Обсуждаемая в настоящей главе психопатологическая модель психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова при отсутствии дерматологического заболевания (ипохондрия sine materia), представляет собой попытку ответа на вопросы, сформулированные в результате анализа литературы.

Приведенные в обзоре публикаций данные (см. Главу 1) указывают на тот факт,

что несмотря на очевидность роли коэнестезиопатий при обсуждаемой патологии,

значимость патологических сенсаций большинством исследователей недооцени-

вается, а соотношения с другими психическими нарушений и объективно реги-

стрируемыми кожными проявлениями анализируются лишь в единичных работах.

При этом клиническая сущность указанных ассоциаций в аспекте взаимовлияния коэнестезиопатических, прочих психопатологических и дерматологических нарушений остается за пределами внимания исследователей.

В этой связи бесперспективными представляются не только попытки одно-

сторонней концептуализации расстройств, реализующихся в пространстве кожно-

го покрова, исключительно в пределах либо психиатрической, либо дерматологи-

ческой парадигмы, но и рассмотрение их как унитарных симптомокомплексов,

ограничивающихся моносиндромальной психопатологической структурой

(анксиозных, обсессивно-компульсивных, сверхценных, бредовых образований).

На самом деле психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожно-

го покрова, представляют собой сложные («большие» по А.В. Снежневскому

[106]) симптомокомпклесы, в связи с чем для их обозначения в настоящей работе вводится понятие психодерматологические синдромы. В соответствии с пред-

ставленной здесь моделью бинарной структуры последние формируются при

70

облигатном соучастии сенсопатий (прежде всего, расстройств коэнестезиопатиче-

ского ряда) и ассоциированных с ними психопатологических проявлений иде-

аторного круга. В свою очередь с указанными психическими нарушениями со-

пряжена соответствующая артифициальная/соматоформная кожная симптомати-

ка.

Прежде чем перейти к изложению клинической структуры психодерматоло-

гических синдромов, необходимо остановиться на теоретических предпосылках,

послуживших основанием для модели бинарной структуры, а также для ниже сформулированного в ее рамках основного положения о соотношении сенсопатий и ассоциированых психопатологических расстройств.

Упомянутые предпосылки восходят к концепции E. Bleuler [179] о первич-

ных и вторичных психопатологических симптомах. В соответствии с представле-

ниями автора (E. Bleuler формулировал их применительно к психопатологии ши-

зофрении) первичные симптомокомплексы являются непосредственным проявле-

нием патологических (возникших в результате психического заболевания) изме-

нений деятельности мозга. При этом первичные психопатологические образова-

ния могут представлять собой относительно изолированные факультативные симптомокомплексы. Вторичные симптомокомплексы, напротив, носят мани-

фестный характер, в значительной степени определяя клиническую картину.

Первостепенное значение в плане анализа природы психической патологии,

являющейся предметом настоящего исследования, приобретает выдвинутая в раз-

витие положений E. Bleuler психопатологическая концепция G. Huber [287; 480].

Если E. Bleuler относит к первичным преимущественно негативные симптомо-

комплексы, то в соответствии с моделью L. Süllwold и G. Huber [480] в качестве первичных (понимаемых как церебрально-патологические), «базисных» для раз-

вития позитивных расстройств, выступают коэнестезиопатии, формирующие ос-

нову для становления психопатологических образований (вторичные синдромы)

других психопатологических регистров.

Исходя из суждений E. Bleuler [179], L. Süllwold и G. Huber [480], а также данных собственного клинического анализа основное теоретическое положение