4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

171

соответствует несистематизированный дерматозойный бред, фактически лимити-

рованный феноменом анимации. Бредовая концепция паразитарной инвазии не разработана и носит отрывочный характер (неизвестны происхождение паразитов,

особенности их поведения, цикла размножения и т.п.).

Возможные основания такой незавершенности и атипии бреда – незначи-

тельная выраженность сенсопатий, с одной стороны, и влияние коморбидных рас-

стройств, при соучастии которых манифестирует дерматозойный бред, с другой.

Содержание бреда тесно связано с денотатом обсессивно-компульсивного расстройства – контаминационных навязчивостей (мизофобии). Идеи загрязнения изначально представлены фобиями экстракорпоральной угрозы [55] – иррацио-

нальным страхом контакта с патогеннами (бактериальной флорой), несущими опасность извне в отсутствие собственно ипохондрических фобий (тревожных опасений телесного недуга). При манифестации психоза с появлением неразвер-

нутых проявлений тактильного и зрительного галлюциноза (здесь – по типу

«навязчивых галлюцинаций» [26; 444]) происходит видоизменение идеаторных расстройств – дополнение обсессивной фабулы бредом преследования паразита-

ми, сохраняющим характеристики «экстракорпоральной угрозы» [1], исходно свойственные обсессиям. При этом речь не идет о полном замещении обсессивно-

фобического синдрома бредовым, как это отмечается в публикациях ряда авторов

[74; 262; 399]. Бред преследования паразитами представлен единым симптомо-

комплексом особой структуры, включающим обсессивные расстройства и галлю-

цинаторно-бредовые феномены [37; 38; 55], образующие устойчивые коморбид-

ные связи на уровне «общих симптомов» [384]. Соответственно бред не система-

тизирован, а типичное для коэнестезиопатической паранойи/парафрении бредовое поведение, направленное на доказательство существования паразитов или защиту окружающих, не сформировано. «Борьба» с инвазией лимитирована очиститель-

ными ритуалами (многократное мытье, дезинсекция квартиры), почерпнутыми из структуры мизофобии.

В плане нозологической квалификации в обсуждаемом наблюдении, речь идет о неблагоприятно протекающей юношеской шизофрении [77; 344], характе-

172

ризующейся началом в пре- и пубертатном периоде; появлением негативных рас-

стройств («падением энергетического потенциала», эмоциональными изменения-

ми) еще до того, как произошла явная манифестация процесса; быстротой разви-

тия болезни; «синдромальной незавершенностью» и полиморфностью клиниче-

ской картины манифестного этапа с включением проявлений разных синдромов

(кататонических, параноидных, аффективных, неврозоподобных [124]); выражен-

ным дефектом и резистентностью к терапии.

Заболевание манифестировало у личности круга сенситивных шизоидов

(замкнутость, повышенная чувствительность в межличностных отношениях) с ак-

центуированной брезгливостью в подростковом возрасте (14 лет) постепенным нарастанием негативных изменений (углубление аутизма, эмоциональное обедне-

ние), когнитивных и кататонических расстройств. Заболевание протекало с при-

соединением симптомокомплексов, предпочтительных для пубертатного периода

[64] (непродуктивных сверхценных увлечений – «метафизическая интоксикация»,

сенситивных идей отношения).

В возрасте 24 лет в структуре анестетической депрессии впервые дебютиро-

вали обсессивно-компульсивные расстройства с картиной контаминационных об-

сессий. В качестве особенности последних, определяющей принадлежность к ря-

ду процессуальных расстройств, выступает выявление наряду с фобиями экстро-

корпоральной угрозы также идеобсессивных феноменов («моральной мизофобии»

[9; 10; 409]). Развивающаяся на этом фоне бредовая вспышка с картиной бреда преследования паразитами носит транзиторный (2 мес.) характер, и подвергается быстрому обратному развитию – вслед за редукцией сенсопатий дезактуализиру-

ется бред заражения паразитами. В отличие от случаев, приводимых некоторыми авторами [52], в которых бред преследования на время исчезает при смене обста-

новки в результате бредовой миграции, а затем возобновляется, данные катамнеза указывают на полную редукцию бредовых расстройств в анализируемом наблю-

дении. После возвращения в привычную обстановку собственной комнаты бред паразитарной инвазии не возобновляется. В течение последующего года картина заболевания, как и до бредовой вспышки, определяется резистентными к терапии

173

навязчивостями (болезнь злокачественных навязчивостей [429]), рудиментарными кататоническими феноменами и негативными изменениями, не обнаруживая при-

знаков трансформации в параноидную форму.

Таким образом, перенесенное психотическое состояние может трактоваться как транзиторный бредовой психоз [57; 90]. Возможность манифестации прехо-

дящих «минипсихозов» с картиной дерматозойного бреда упоминается лишь в единичных публикациях [121]. В свою очередь в исследованиях, посвященных изучению коморбидности навязчивостей и галлюцинаторно-бредовых рас-

стройств при вялотекущей шизофрении [37; 38], имеются указания на тот факт,

что динамика галлюцинаторных навязчивостей характеризуется эпизодическими экзацербациями (длительностью от нескольких месяцев до 1-2 лет).

Резюмируя результаты анализа психопатологической структуры изученных расстройств, можно констатировать следующее. Полученные данные позволяют подтвердить и клинически обосновать выдвинутое в начале настоящей главы в порядке рабочей гипотезы предположение, согласно которому состояния, объеди-

няемые в литературе понятием «дерматозойный бред», выходят за границы еди-

ного – унифицированного – симптомокомплекса и образуют спектр психопатоло-

гически неоднородных синдромов, характеризующихся значительной вариабель-

ностью клинической картины.

Сведения о психопатологической структуре изученных симптомокомплек-

сов обобщены в Таблице 9, где приведена их сравнительная характеристика с уче-

том гетерогенности сенсопатий и ассоциированных идеаторных расстройств.

174

Таблица 9.

Психопатологическая структура коэнестезиопатической паранойи и спектра

расстройств одержимости кожными паразитами.

Исходя из полученных данных, сформулирована психопатологическая мо-

дель спектра расстройств одержимости кожными паразитами, схематическое изображение которой приведено на Рисунке 18.

175

Рисунок 18. Модель спектра расстройств одержимости кожными пара-

зитами (схема).

Как видно из Таблицы 9 и Рисунка 18, бредовая составляющая обсуждае-

мых симптомокомплексов видоизменяется в соответствии с трансформацией кли-

нически гетерогенных базисных расстройств. При этом выраженность бреда кор-

релирует с массивностью сенсопатий. Так, при занимающем центральное поло-

жение на схеме синдроме коэнестезиопатической паранойи сенсопатиям, ограни-

ченным сферой кожи (трансдермальный тактильный галлюциноз; зрительные галлюцинации и иллюзии) соответствует монотематический дерматозойный бред с идеей одержимости паразитами, заселяющими исключительно кожный покров.

При синдроме коэнестезиопатической парафрении массивным коэнестезиопатиям

(тактильные, энтероцептивные/висцеральные галлюцинации, сенестопатии, сома-

тоформные и соматовегетативные расстройства), а также галлюцинациям других модальностей (зрительным, слуховым, обонятельным), вовлекающим наряду с кожей как внутреннюю среду организма, так и окружающее пространство, кон-

176

груэнтен парафренной структуры бред тотальной одержимости паразитами (дер-

матозойный и энтерозойный). При коэнестезиопатической паранойе и парафре-

нии связи между производными и базисными феноменами устойчивы, что опре-

деляет относительную стойкость их психопатологической структуры к патопла-

стическим (а при парафрении – и терапевтическим) воздействиям. При бреде во-

ображения массивным зрительным обманам восприятия (галлюцинациям вообра-

жения) соответствует образный бред одержимости кожными паразитами, а кож-

ные телесные сенсации, напротив, элементарны (эпидермальный тактильный гал-

люциноз), что определяет ослабление связи коэнестезиопатий с дерматозойным бредом per se. При расстройствах спектра одержимости кожными паразитами в рамках сутяжного бреда, сенситивного бреда отношения с идеями заражения окружающих, бреда преследования паразитами, характеризующихся минималь-

ной выраженностью базисных расстройств (эпидермальные тактильные галлюци-

нации, элементарные зрительные галлюцинации) связь коэнестезиопатий и бреда ослабевает в еще большей степени. Соответственно обнаруживается влияние на структуру идеаторных расстройств (дерматозойного бреда per se) текущих (ко-

морбидных) или резидуальных психических расстройств бредового регистра или обсессивно-компульсивного круга. При сутяжном бреде – перенесенных ранее в рамках эндогенно-процессульного заболевания бредовых приступов паранойяль-

ной структуры, определявшихся «непаразитарной» сутяжной фабулой (преиму-

щественно неипохондрического содержания), персистирующей в форме резиду-

альных расстройств. При бреде заражения окружающих – сенситивных идей от-

ношения в структуре одноименного развития. При персекуторном бреде – акту-

альной мизофобии со страхом экстракорпоральной угрозы, трансформирующейся в представления об атаке на поверхность кожи преследователей-паразитов в усло-

виях неблагоприятно текущей юношеской шизофрении.

Наряду с психопатологической гетерогенностью изученные симптомоком-

плексы характеризуются некоторой нозологической предпочтительностью и вы-

ступают в пределах как паранойи, так и прогредиентной (включая юношескую неблагоприятную форму), приступообразно-прогредиентной и вялотекущей ши-

177

зофрении. Использование предложенной теоретической модели бинарной струк-

туры и разработанной в ее рамках типологической дифференциации предполагает необходимость дифференцированного подхода к диагностике, оказанию меди-

цинской помощи и терапии изученных расстройств.

178

ГЛАВА 5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОЭНЕСТЕЗИОПАТИЙ ПРИ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ, РЕАЛИЗУЮЩИХСЯ В

ПРОСТРАНСТВЕ КОЖНОГО ПОКРОВА

Предваряя изложение результатов собственного психологического исследо-

вания, необходимо отметить, что в современных публикациях проблема патоло-

гических телесных сенсаций рассматривается на базе различных подходов (ко-

гнитивно-бихевиорального, психодинамического, психологии телесности), одна-

ко, применительно к психодерматологической патологии, как правило, не получа-

ет должной разработки.

В рамках когнитивно-бихевиорального подхода внимание исследователей акцентировано на изучении идеаторной и поведенческой составляющих психиче-

ских расстройств, протекающих с телесными сенсациями, фактически рассматри-

ваемых в качестве первичных по отношению к ощущениям. Так, при анализе пси-

хологических механизмов ипохондрических расстройств патологические ощуще-

ния интерпретируются как фактор, подкрепляющий дисфункциональные убежде-

ния о наличии заболевания [282; 433]. Сам поиск патологических телесных сенса-

ций запускается «негативными интерпертациями» о состоянии собственного здо-

ровья [161]. По мнению некоторых исследователей [337], у больных с ипохондри-

ческими расстройствами проявляется склонность к переоценке «нормальных» те-

лесных ощущений и их объяснению соматическими заболеваниями.

В дерматологической клинике в качестве усиливающих патологические кожные ощущения рассматриваются такие психологические особенности, как преобладание эмоций негативного характера, повышение уровня тревоги и пред-

расположенность к неадаптивным стратегиям совладания со средовым воздей-

ствием и самой ситуацией болезни. У таких пациентов, как правило, отмечается

179

снижение толерантности к телесным сенсациям вообще и к зуду, в частности. Вы-

являются изменения в процессах обработки информации: чрезмерно повышенное внимание к кожным ощущениям, интерпретационные ошибки и склонность к ка-

тастрофизации телесных сенсаций. Предрасположенность к негативным интер-

претациям патологических кожных ощущений в свою очередь способствует по-

вышению интенсивности зуда и формированию установки на беспомощность

[505].

Наряду с идеаторной составляющей психических расстройств в рамках ко-

гнитивно-бихевиорального подхода значительное внимание уделяется поведенче-

скому компоненту, в особенности тем действиям, которые способствуют возник-

новению и персистированию артифициальных дерматологических нарушений. В

большинстве работ кожные ощущения обсуждаются в рамках схемы «стимул-

реакция», и соответственно, приводится поведенческое определение зуда, как сенсации, которая вызывает стремление к расчесыванию [503; 505]. Расчесывание же определяется как универсальный неосознаваемый и автономный ответ на па-

тологические кожные ощущения [505]. Этот ответ вызывает временное облегче-

ние, что закрепляет такую поведенческую реакцию и способствует формирова-

нию так называемого патологического цикла «зуд-расчесывание-зуд» [333]. В

рамках этого цикла неопределенное желание «сделать что-либо» с кожей конкре-

тизируется в устойчивый способ манипулирования ею – расчесывание, касание,

сдирание корочек и даже исследование пространства кожи с помощью специаль-

ных инструментов (пинцетов, иголок и т.п.) [431].

В психоаналитических исследованиях патологические телесные сенсации интерпретируются как средства первичной довербальной коммуникации – «языка тела» [81] и рассматриваются в соотнесении с особенностями личностной органи-

зации и перенесенных травматических событий. При этом непосредственно кож-

ным ощущениям уделяется первостепенное значение, поскольку в психодинами-

ческих работах получило развитие положение об особой связи психики с кожей и роли тактильного восприятия в становлении самосознания, развитии психической

180

жизни и формировании «Я» [3] – базисной онтогенетической роли кожных сенса-

ций.

В то же время, считается, что в зрелом возрасте при невозможности пере-

жить и прочувствовать некоторые психологически значимые события могут акту-

ализироваться патологические ощущения, являющиеся возвратом к более ранним способам реагированиям с помощью «примитивных психических сообщений»

[67]. В соответствии с этими представлениями авторы стремятся выделить опре-

деленные психологические факторы, в особенности, содержания бессознательно-

го, вызывающие патологические телесные сенсации.

В литературе широко представлены психоаналитические разборы пациентов как с объективно диагностируемыми дерматозами: крапивницей [437], нейродер-

митом, экземой [136; 357; 358] и угревой болезнью [465], так и в рамках патоло-

гии sine materia. Обсуждается возможное символическое значение симптомов и области возникновения ощущений, в частности, в самых ранних работах предпо-

лагается сексуальная природа зуда [430].

В работе P. Schilder [441] зуд рассматривается как конверсионный симптом,

возникающий как «специфический зуд у специфической личности». Делается предположение о том, что разные конфликты проявляются на коже специфиче-

ским образом, соответственно автор призывает дифференцировать различные формы зуда в зависимости от его локализации и характеристик.

Основным направлением работ психоаналитиков середины XX века стано-

вится установление связи между кожными проявлениями и вытесненными жела-

ниями, связанными с мазохизмом, эксгибиционизмом, напряжением, фрустрацией и др. [357; 358]. В целом патологические кожные проявления расцениваются как

«атака на себя», являющаяся средством справиться с вытесненной агрессией. Раз-

рабатывается представление о коже как об «экспрессивной части личности» [300].

В ряде современных психоаналитических исследований сохраняется инте-

рес к выделению специфичных психологических факторов, связанных с возник-

новением патологических телесных сенсаций. При изучении расстройств, наблю-

даемых в дерматологической клинике, исследователи акцентируют внимание на