4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

201

Рисунок 28. Профиль оценок кожных покровов по результатам выпол-

нения методики «Шкалы оценки кожи» пациентами с дерматозойным бре-

дом.

Таким образом, при дерматозойном бреде патологические кожные ощущения вы-

соко дифференцированы: элементарные тактильные галлюцинации отделены от сложных тактильных галлюцинаций, обманов восприятия и бредовых представ-

лений о жизнедеятельности паразитов. При этом именно элементарные тактиль-

ные галлюцинации объединены в структуре болезненных ощущений с характери-

стиками эмоционального состояния.

Сложные тактильные галлюцинации, визуальные обманы восприятия и ощуще-

ния, связанные с бредовыми представлениями о жизнедеятельности паразитов,

объединены с характеристиками динамики общего соматического состояния.

Опыт болезненных ощущений богат вычурными и нестандартными описаниями телесных сенсаций. При описании собственно кожного покрова в целом преобла-

202

дают положительные оценки, тогда как основные негативные характеристики свя-

заны с переживаниями по поводу паразитов.

Результаты настоящего психологического исследования показали, что каж-

дый из рассматриваемых психодерматологических синдромов обладает особой структурой словаря болезненных ощущений, коррелирующей с психопатологиче-

скими характеристиками психических расстройств, реализующихся в простран-

стве кожного покрова. Выявленные особенности категоризации телесного опыта заболевания предоставляют дополнительные доказательства в пользу валидности психопатологической модели бинарной структуры обсуждаемых расстройств и подтверждают роль коэнестезиопатических феноменов в клинической картине данных психических расстройств.

204

206

подтверждением аффинитета идиопатического зуда к психопатологическим симптомокомплексам, обоснованного в клинической части настоящего исследования (см. Главу 3).

Синдром компульсивных/импульсивных экскориаций (невротические экскориации), судя по данным литературы, относится к наиболее часто встречающимся психодерматологическим нарушениям, сопровождающимся кожной аутодеструкцией. Им страдают около 2% дерматологических больных

[251; 256], что находится в пределах диапазона показателей распространенности,

выявленных в населении – 1,4 – 5,4% [182; 190; 273; 308]. Данные о распространенности невротических экскориаций в психиатрической сети приводятся в единственном исследовании – этот симптомокомплекс выявляется у

11,8% госпитализированных в психиатрический стационар подростков [247], что

(аналогично кожному органному неврозу) значительно превышает показатели в населении и дерматологической практике.

Относительно такого эпидемиологического показателя как гендерное распределение установлено, что соотношении женщины : мужчины в клинических выборках составляет приблизительно 7 : 1 [151; 229; 239; 383; 513].

Однако в исследованиях, проведенных в населении, преобладание женщин не зафиксировано – выявлено соотношении близкое к 1 : 1 [182; 190; 308]. В

обоснование этого факта С. Calikuşu et al. [190] высказывают предположение, что женщинам в большей степени свойственно обращаться за медицинской помощью

всвязи с невротическими экскориациями, и поэтому в выборках,

сформированных в медицинской сети, наблюдается занижение частоты расстройства среди мужчин.

Специально посвященных ограниченной ипохондрии или включающих эту категорию наряду с другими психодерматологическими синдромами эпидемиологических исследований до настоящего времени не проводилось.

Поэтому судить о показателях распространенности/заболеваемости для этого расстройства можно лишь по косвенным данным. Например, по сведениям,

приводимым для артифициального дерматита, часть случаев которого, судя по

207

некоторым клиническим описаниям [379], соответствует картине ограниченной ипохондрии. Так, K. Nielsen et al. [376] в результате ретроспективного анализа обращаемости в университетскую дерматологическую клинику за 20 лет (с 1982

по 2002 гг.) выявили 57 пациентов с артифициальным дерматитом. Учитывая

«покрытие» медучреждением территории с населением 2 млн. человек, авторы установили, что заболеваемость этим расстройством составляет приблизительно

1,5 случаев на миллион населения в год. Хотя приходится согласиться с K. Nielsen et al. [376], что этот показатель, скорее всего, несколько занижен, однако уже он дает представление о казуистическом характере расстройства.

одержимости кожными паразитами, чаще обозначаемые в литературе как дерматозойный или зоопатический бред, представляют собой наиболее изученные с эпидемиологической точки зрения психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова. В большинстве публикаций указывается, что речь идет о казуистических наблюдениях, что находит свое отражение в показателях заболеваемости и распространенности.

Согласно результатам популяционных исследований, распространенность дерматозойного бреда в населении варьирует в диапазоне 0,08-0,09%, т.е. 8-9 на

10 тыс. населения [138; 276]. Частота новых случаев или заболеваемость в населении в течение года соответствует 0,02-0,03%, т.е. 2-3 на 10 тыс. [458; 138].

Для пациентов, госпитализированных в учреждения психиатрического

профиля, распространенность оценивается в 0,07-0,09%, т.е. 7-9 на 10 тыс. [126; 342] и сопоставима с показателями в населении. В свою очередь среди

амбулаторных больных психиатрического профиля распространенность возрастает до 0,5%, т.е. 50 на 10 тыс. [275; 468]. Максимальное же накопление отмечается в дерматологической практике – 1,3-1,9% [2; 521], что кардинально отличает дерматозойный бред от рассмотренных выше расстройств более легких психопатологических регистров, которые, по имеющимся данным, чаще регистрируются в психиатрической сети.

208

Таким образом, эти данные подтверждают положение, приводимое в

публикациях некоторых авторов [368; 394], согласно которому больные

дерматозойным бредом, как правило, обращаются к дермато-венерологам и лишь

вредких случаях попадают в поле зрения психиатров. Однако сведения о распространенности в контингенте больных, наблюдающихся в дерматологической сети, крайне ограничены.

Наряду с частотными показателями достаточно точно определены такие эпидемиологические характеристики дерматозойного бреда как гендерное и повозрастное распределение. Так, общепризнано, что чаще заболевание развивается после 45 лет [165; 170; 488]. Средний возраст больных, приведенный

вмета-анализе 1223 случаев дерматозойного бреда [488] составляет 57 лет, а

диапазон значений по данным систематического обзора R.W. Freudenmann и P.

Lepping [234], обобщивших более 1400 опубликованных наблюдений – от 17 до

92 лет. При этом в возрастной группе до 50 лет гендерные различия отсутствуют,

тогда как в более позднем возрасте отмечается более чем двукратное преобладание женщин – 2,4-3,5 : 1 [210; 335; 370; 417; 458].

Резюмируя данные литературы, приходится констатировать малочисленность эпидемиологических исследований обсуждаемой патологии,

выполненных в дерматологической практике, несмотря на то, что в учреждениях кожно-венерологической сети отмечается накопление наиболее тяжелых расстройств этого круга.

Дизайн эпидемиологического исследования

Эпидемиологическое исследование проводилось сплошным

(невыборочным), поперечным (одномоментным) методом, что предполагало последовательный однократный учет всех пациентов, консультированных амбулаторно в лечебно-диагностическом отделении74 клиники кожных и венерических болезней (дир. – проф. О.Ю. Олисова) Университетской

74Врачи дерматологи лечебно-диагностического отделения – зав.отд. – Л.А. Котельникова, Н.С. Арсентьев, Е.В. Андреева.

209

клинической больницы №2 (главный врач – проф. М.А. Газимиев) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с апреля 2012 г. по июль 2012 г. включительно.

Прежде чем, перейти к изложению процедуры эпидемиологического исследования, необходимо остановиться на организационном аспекте оказания помощи больным, страдающим психическими расстройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова, с которым связаны особенности обследования пациентов эпидемиологической выборки.

Хотя большинство исследователей единодушны, что обязательным условием при работе с этим контингентом больных является интегративный (психодерматологический) подход, однако авторы расходятся во мнении относительно того, какие организационные формы способны должным образом реализовать такой принцип. Одни клиницисты [401] предлагают возложить эту функцию исключительно на специально подготовленных – «хорошо информированных» («well-informed») – дерматологов, которым фактически следует обучиться основам психологии/психиатрии. Другие [274; 521]

придерживаются мнения, что наиболее целесообразным представляется создание на базе дерматологических учреждений специальных организационных структур

– психодерматологических отделений («dermatology liason clinic» или «dermatology-psychiatry clinic»), где помощь будет оказываться совместно дерматологами и психиатрами. Некоторые исследователи [361], развивая эту идею, настаивают на необходимости создания специальных мультидисциплинарных клиник по аналогии с клиниками «головной боли», где одновременно будут консультировать представители различных специальностей (дерматолог, психиатр, психолог, соцработник и т.д.).

В основу организационного подхода при проведении собственного эпидемиологического исследования легло ключевое положение сформулированной применительно к психосоматической медицине «модели

210

встречного движения»75 [2; 101]. Последняя предполагает двустороннюю направленность медицинской помощи, ориентированной на комплексный междисциплинарный подход с привлечением психиатров и интернистов,

нацеленных на взаимодействие в рамках единой психосоматической парадигмы.

При этом врачи-дерматологи и психиатры формируют тандем, участники которого должны быть в равной степени мотивированы на эффективное сотрудничество в интересах пациента. Такой подход требует взаимообучения,

включающего перекрестное образование и динамичное консультирование,

позволяющие осуществлять постоянную «обратную связь» специалистов – психиатра и дерматолога. В рамках такой модели роль психиатра не ограничена лишь предоставлением дополнительных сведений о психическом состоянии пациента совместно с данными о «биологической составляющей соматической болезни», как это, например, может происходить при обращении одного врача-

соматолога за консультацией к другому [402]. Психиатр становится полноценным

инепосредственным участником лечебно-диагностического процесса,

основанного на реализации принципа холистического подхода.

Принципы такого междисциплинарного взаимодействия были успешно апробированы в период формирования основной части клинической выборки (n =

193) настоящего исследования (2009-2012 гг.) в рамках совместной научно-

исследовательской и практической лечебно-диагностической работы психодерматологической группы, состоявшей из сотрудников кафедры кожных и венерических болезней (проф. А.Н. Львов, асс. А.В. Миченко, асп. С.И. Бобко),

кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

(акад. РАН А. Б. Смулевич, доц. И. Ю. Дороженок, асс. Д. В. Романов, асп. Е. Н.

Матюшенко) и отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН (м.н.с. А.А. Ермушева). При этом было отработано взаимодействие психиатров с врачами-дерматологами,

75Наиболее детально положения соответствующей организационной модели и предпосылки к ее разработке изложены в монографии «Психические расстройства в клинической практике» под общ. ред. А. Б. Смулевича. Проблема организации психиатрической помощи в общемедицинских учреждениях (интегративная медицина) / В.Н. Козырев, А.В. Андрющенко, Д.В. Романов, И.Ю. Дороженок. М., 2011. С. 608-630.