4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

181

склонности скрывать собственные эмоции, наличии травматического опыта [168],

стрессовых воздействиях, недостатке социальной поддержки, повышении показа-

телей тревоги и избегании привязанностей [297]. При этом роль собственно те-

лесных (в особенности кожных) ощущений, их динамика и связь с представлени-

ями о болезни изучены недостаточно.

В психологии телесности [45; 78; 79; 115; 116] ощущения рассматривают-

ся как продукт интрацептивного восприятия, которое не может быть однозначно определено только свойствами раздражения. Телесность понимается как субъек-

тивная феноменологическая реальность, не тождественная своему объективному корреляту – организму, анатомическому телу человека [116]. Исходя из этого раз-

работаны представления о том, как ощущения из содержаний чувственной ткани в процессе первичного означения получают градации интенсивности, модальность,

свои названия, оформляются в телесном пространстве внутренних органов и ста-

новятся жалобами пациента, а на этапе вторичного означения связываются и мо-

гут изменяться в соответствии с усвоенным субъектом взглядом на болезнь, ее причины, механизмы и методы лечения [5; 116].

Поскольку в психологии телесности ощущения понимаются как сугубо субъективный феномен, для их исследования предлагаются процедуры косвенно-

го анализа. Так как для рефлексии и описания определенных ощущений в каче-

стве жалоб, сами воспринимаемые сенсации должны быть помещены в категори-

альную систему, для их изучения, по мнению А.Ш. Тхостова [116], необходимо обращение к особенностям категоризации телесных сенсаций с помощью описа-

ния субъективной семантики телесного опыта, а именно – глоссариев интрацеп-

тивных ощущений.

В литературе представлены данные об особенностях интрацептивных сло-

варей как при некоторых соматических, так и при психических расстройствах. На примере таких заболеваний, как онкологические (рак желудка) и кардиологиче-

ские (инфаркт миокарда) [115], показано, что в структуре глоссария четко выде-

ляется центральный блок категорий, соответствующий ощущениям, обусловлен-

ным конкретными, физическими симптомами соматической болезни, вокруг ко-

182

торых группируются все остальные интрацептивные признаки, как физические,

так и эмоциональные. Следует отметить, что данные об особенностях интрацеп-

тивных глоссариев при дерматозах в литературе не приводятся. В то же время до-

ступны соответствующие сведения о психических расстройствах, сопровождаю-

щихся телесными сенсациями, полученные в клинической (психиатрической)

практике. Для соматоформных, ипохондрических и шизотипических расстройств,

протекающих в отсутствие объективно диагностируемого соматического заболе-

вания (sine materia), характерно значительное (по сравнению с соматическими за-

болеваниями) расширение словаря, метафоричность в описаниях, меньшая яс-

ность и плохая локализованность ощущений, характеристика болезни за счет «ин-

трацептивно переживаемых эмоциональных состояний» [116; 117]. В свою оче-

редь особенности структуры словаря интрацептивных ощущений пациентов, об-

ращающихся в учреждения дерматологической сети в связи с расстройствами sine materia, протекающими с выявлением кожных сенсаций, остаются не определены.

Уточнения требуют состав, а также сходство и преемственность структур глосса-

риев интрацептивных ощущений у больных с различными психическими рас-

стройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова.

Таким образом, основным, требующим верификации положением настоя-

щего фрагмента работы, является представление о том, что каждому из выделяе-

мых психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова

(психодерматологических синдромов), соответствует определенная структура словаря (глоссария) интрацептивных ощущений.

Дизайн психологического исследования

Выборка психологической части настоящего исследования (72 набл., 58

жен., средний возраст – 56±17 лет) включает больных с психическими расстрой-

ствами, реализующимися в пространстве кожного покрова и обратившихся в кли-

нику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Все пациенты после исключения объективной дерматологической патологии были

183

консультированны психиатром67 (при условии получения информированного со-

гласия), квалифицировавшим психопатологические расстройства в соответствии с представленной выше типологией. Пациентам было проведено комплексное пси-

хологическое обследование68, включавшее методы семантического анализа и па-

топсихологического эксперимента.

Поскольку телесные сенсации трудны для рефлексии, а особенности их ка-

тегоризации не представлены напрямую в сознании, возникла необходимость мо-

делирования развернутой деятельности пациентов в ситуации эксперимента. Та-

кой подход в силу указанной особенности субъективного восприятия пациентами кожных сенсаций представляется в большей степени соответствующим задачам настоящего исследования, нежели стандартизованные психометрические шкалы,

лимитирующие обследуемых ограниченным набором «предуготованных» вариан-

тов ответа.

Основной, позволяющей исследовать патологические кожные ощущения и структуру опыта болезни, в настоящей работе стала методика «Классификация ощущений» [114]. Последняя представляет собой набор из 80 стимульных карто-

чек со словами-ощущениями. Испытуемым предлагалось сделать выбор в соот-

ветствии с инструкцией: «Выберите слова, которые подходят для описания кож-

ных ощущений, связанных с Вашей болезнью». По результатам методики опреде-

лялись структуры словаря интрацептивных ощущений, связанных с заболевани-

ем69. Свободная инструкция позволяет вариативно использовать слова-ощущения стимульного материала в зависимости от индивидуальных особенностей испыту-

емых, что невозможно при работе с обобщенными и унифицированными фразами и оценками опросниковых методик. Процедура позволяет психологу активно вза-

67Первичное психиатрическое обследование было выполнено ассистентом кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ст. н. с. отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН к.м.н. Д.В. Романовым с дальнейшим представлением пациентов выборки на клинических разборах, проводившихся под руководством акад. РАМН А.Б. Смулевича.

68Обследование проводилось м.н.с. отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН Ермушевой А.А. под руководством сотрудников кафедры нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В. Ломоносова д.п.н., профессора А.Ш. Тхостова и к.п.н., доцента М.Г. Виноградовой

69При этом наибольшее внимание в свете задач настоящего исследования уделялось не частотным характеристикам отдельно выбираемых дескрипторов, но взаимосвязям между элементами интрацептивного словаря при каждом выделяемом психодерматологическом синдроме.

186

Рисунок 19. Кластерная структура болезненных ощущений по резуль-

татам выполнения методики «Классификация ощущений» при кожном ор-

ганном неврозе.

Первое крупное объединение (I – на схеме) включает различные жалобы на кожные ощущения: «Зуд», «Онемение», «Царапнуть», «Горячий», «Боль», «Жар», «Жжение». Каждое из этих слов попадает в отдельные объединения. Так, «Зуд» объединяется с «Предчувствием», «Онемение» со «Слабостью» и «Усталостью».

Все вместе они соединяются с характеристиками эмоционального состояния –

«Подавленность», «Тревога» и «Напряжение». «Царапнуть» связывается с такими словами, как «Горячий», «Терзающий», «Грусть», «Жутко», «Опустошение», «Покой», «Тоска», «Удовольствие». «Боль» попадает в одно объединение со

«Страданием» и «Плохо». «Жар» – «Противный» и «Тяжесть». «Жжение» – со словами «Вспышка», «Изнуряющий», «Невмоготу», «Мучительно» и «Утихать».

Такая структура, отражающая объединение кожных сенсаций с интрацептивно переживаемыми эмоциональными состояниями соотносится с представлениями о бинарной структуре кожного органного невроза, включающего соматоформный зуд и проявления тревоги о здоровье.

187

Более подробный анализ первого объединения также позволяет сделать вы-

вод о наличии у пациентов разработанных представлений о болезни. Выделение отдельного небольшого набора характеристик эмоционального состояния вокруг слова «Тревога» отражает связь патологических кожных сенсаций с анксиозными проявлениями. В описании структуры упомянуты также слова «Подавленность» и «Депрессия», однако согласно комментариям испытуемых они не являются ос-

новными значимыми характеристиками эмоционального состояния, что соответ-

ствует и результатам клинического психопатологического обследования.

Наличие слов «Предчувствие», «Вспышка» и «Утихать» свидетельствует о том, что у пациентов есть сложившиеся представления о динамике беспокоящих ощущений – ипохондрическое самонаблюдение: сенсации то нарастают по интен-

сивности, то, напротив, уменьшаются.

Второе крупное объединение (II – на схеме) образовано четырьмя кластера-

ми. В них присутствуют различные общесоматические сенсации, выбираемые па-

циентами при просьбе отобрать ощущения, связанные с актуальным – кожным – заболеванием: «Ломота», «Удушье», «Биение», «Тошнота», «Лихорадка», «Укол», «Знобить», «Заныть», «Дрожь», «Ожог». Эти телесные сенсации соединяются с отличными от I объединения характеристиками эмоционального состояния: «Ло-

мота», «Удушье» и «Биение» попадают в одно объединение с «Депрессией»; «Тошнота» с «Отчаянием»; «Лихорадка» связана с «Бесчувствием». Другие слова выбираются с меньшей частотой и по результатам кластерного анализа составля-

ют объединения менее дифференцированные.

В первом (I) и втором (II) объединениях телесные ощущения занимают сходное положение в структуре: они непосредственно ассоциированы с характе-

ристиками эмоционального состояния, прежде всего, с описаниями тревоги. Кро-

ме того, с кожными ощущениями объединяются слова, свидетельствующие о наличии развернутых представлений о течении и динамике заболевания.

Полученные сведения соотносятся с данными литературы о специфике ин-

трацептивных словарей у пациентов с различными соматоформными расстрой-

ствами. Так, в работах А.Ш. Тхостова [116] показано, что словарь болезненных

188

ощущений обогащается характеристиками отрицательных эмоциональных состо-

яний. Вероятно, кожные жалобы являются основными и значимыми именно на момент обращения пациентов в дерматологическую клинику. В описаниях они занимают такое же место, как и другие телесные ощущения, возникавшие у этих пациентов прежде в других системах органов. В анамнезе больных при клиниче-

ском обследовании выявляются органоневротические проявления внекожной ло-

кализации (приступы нехватки воздуха, повышения температуры и ощущения жара, тошнота, внезапные болевые ощущения в различных частях тела).

По результатам методики «Шкалы оценки кожи» (см. Рисунок 20) отмеча-

ется преобладание положительных характеристик кожного покрова. Кожа оцени-

вается как привлекательная, приятная, теплая, защищающая, облегающая, целост-

ная, принадлежащая пациентам, живая и хорошо знакомая. Такое восприятие сви-

детельствует о склонности пациентов к некоторой идеализации кожного покрова.

Однако наряду с положительными характеристиками, они описывают кожу как изменяющуюся. Вероятно, в этом находит выражение тревога за нестабильное и в целом нездоровое состояние собственной кожи.

Рисунок 20. Профиль оценок кожных покровов по результатам выполнения

методики «Шкалы оценки кожи» пациентами с соматоформным зудом.

189

Обобщение результатов позволяет говорить о высокой субъективной зна-

чимости тревожных проявлений, занимающих центральное место в структуре опыта болезни и проявляющихся косвенно при описании кожного покрова. Это соотносится с клиническими данными о роли анксиозных проявлений в клиниче-

ской картине сопровождающегося соматоформным зудом кожного органного невроза.

Синдромом компульсивных экскориаций (7 набл. – все жен.), представ-

ленный ассоциацией обсессивных кожных сенсаций по типу эпидермальной дизе-

стезии и тактильных иллюзий с навязчивым расчесыванием кожного покрова, ха-

рактеризуется наименее дифференцированным интрацептивным словарем, вклю-

чающим небольшое количество значимых для пациентов обозначений ощущений и объединений в структуре. Отмечается небольшое число задействованных слов,

описывающих структуру опыта заболевания (см. Рисунок 21). В основе схемы (I –

на схеме) объединение ощущений «Зуд» и «Противный». К ним также присоеди-

няется группа из слов: «Дрожь», «Треск», «Мучительно», «Боль», «Страдание», «Тревога» и «Жжение». Следует отметить, что анксиозные проявления («Трево-

га») связаны в структуре опыта болезненных ощущений именно с наиболее мучи-

тельными и диффузными ощущениями («Жжение», «Дрожь», «Страдание» и др.).

В клинической беседе пациенты также подтверждают, что наибольшее беспокой-

ство возникает у них при распространении патологических кожных ощущений по поверхности кожи. Общесоматические ощущения в отличие от кожного органно-

го невроза в основе объединений не представлены.

190

Рисунок 21. Кластерная структура болезненных ощущений по резуль-

татам выполнения методики «Классификация ощущений» пациентами с синдромом компульсивных экскориаций.

На более поздних фазах кластерного анализа добавляется менее дифферен-

цированное объединение (обозначено на схеме цифрой II): «Напряжение», «Укол», «Слабость», и «Депрессия». Эти слова, судя по комментариям пациентов во время выполнения методики, характеризуют эмоциональное состояние, возни-

кающее вместе с патологическими кожными сенсациями, прежде всего, как внут-

реннее напряжение.

Следующий этап обогащает словарь болезненных ощущений еще на одну малодифференцированную группу (III – на схеме): «Царапнуть», «Покой», «Ути-

хать», «Невмоготу», «Отчаяние», «Тоска». Эти слова отражают, как модус мо-

торного реагирования на сенсации расчесами, так и мучительный гетерономный характер кожных ощущений.

Остальные слова стимульного материала используются пациентами с ком-

пульсивными экскориациями в единичных случаях и не образуют дифференциро-

ванных объединений.