4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

221

Обратимся теперь к обсуждению долевого распределения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова. Доли каждой из рассмотренных категорий в эпидемиологической выборке (n=72) представлены на Рисунке 29 в сравнении с долевым распределением в клинической выборке (n= 193).

Рисунок 29. Долевое распределение расстройств, реализующихся в

пространстве кожного покрова в эпидемиологической (n=72) и клинической

(n=193) выборках.

При сопоставлении долей каждого из расстройств в эпидемиологической и клинической выборках исследования статистически значимых (р<0,05) различий для сравниваемых показателей не зафиксировано, что может служить дополнительным подтверждением репрезентативности полученных в клинической части исследования результатов, верифицированных эпидемиологическим методом и в свою очередь определяет возможность их практического применения.

При анализе долевого распределения психических расстройств,

реализующихся в пространстве кожного покрова, в пределах группы больных

«высокого риска», направленных на консультацию к психиатру (n=275 набл., из которых 252 дали свое согласие), включающей также нозогенные/коморбидные психические расстройства, установлено следующее. Психические расстройства

222

подтверждены психиатром у 238 больных (94,4% обследованных), что указывает на высокую прогностическую ценность положительного результата

предварительной диагностики психической патологии «хорошо информированными» дерматологами79. (В силу особенностей дизайна исследования, не предполагавшего дифференциацию ложно отицательных и истинно отрицательных результатов диагностики психических расстройств дерматологами, расчет чувствительности и специфичности не осуществлялся). У

63 (26,5%) из 238 больных психиатром были подтверждены психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова; у 105 (44,1%) –

нозогенные реакции, у 46 (19,3%) – ипохондрические развития; у 24 (10,1%) –

коморбидные психические расстройства (аффективные, тревожные, шизофрения),

не связанные с течением дерматоза. Эти данные подтверждают высокую значимость психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, для психиатров-консультантов, работающих в дерматологической сети,

поскольку согласно полученным результатам, более четверти больных,

направляемых на консультацию дерматологами, страдают нарушениями этого круга.

Завершая обсуждение результатов эпидемиологического исследования,

следует обратить внимание на некоторые ограничения настоящей работы,

связанные с ее методологий и дизайном. Поскольку часть больных, направленных дерматологами на консультацию психиатра, отказалась от такого обследования (9

из 72 больных с психическими расстройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова: 2 набл. – кожный органный невроз; 3 набл. – невротические экскориации; 4 набл. – дерматозойный бред), в соответствующих случаях при

квалификации состояния приходилось ориентироваться на данные

79Необходимо оговориться, что в настоящем исследовании перед дерматологами не ставилась задача четкой психопатологической дифференциации психических расстройств. (Ее осуществляли эксперты психиатры в группе больных «высокого риска».) Среди включенных в регистрационную карту дерматолога пунктов были следующие вопросы: «есть психическое расстройство/нет психического расстройства?», «относится ли расстройство к психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова?», «если да, выберите соответствующую категорию: другой зуд (L29.8), искусственный (артифициальный) дерматит (L98.1), поражение кожи и подкожной клетчатки неуточненное (L98.9)», «выберите соответствующий предположительный диагноз из перечня: (1) кожный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций; (2) синдром компульсивных/импульсивных экскориаций; (3) ограниченная ипохондрия; (4) дерматозойный бред.

223

предоставляемые дерматологами. Каждый такой случай рассматривался отдельно в процессе совместного обсуждения с целью наиболее адекватной предположительной диагностики расстройства. Поскольку доля таких больных составила лишь 12,5%, а точность (прогностческая ценность) диагностики расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, дерматологами оказалась высока, соответствующая вероятность смещения частотных показателей была оценена как незначимая, и пациенты включены в расчет распространенности.

224

ГЛАВА 7. ТЕРАПИЯ

Терапия психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, представляет собой проблему, далекую от окончательного решения.

Прежде чем перейти к результатам собственного исследования и изложению раз-

работанных на их основе рекомендаций по лечению обсуждаемой патологии, об-

ратимся к анализу современного состояния вопроса по данным литературы, обзор которой приводится ниже.

Согласно представлениям подавляющего числа исследователей основным методом лечения психических расстройств, реализующихся в пространстве кож-

ного покрова, является психофармакотерапия, дополняемая психотерапевти-

ческими методиками и дерматотропными средствами. При этом подчеркивает-

ся необходимость соблюдения при лекарственном лечении принципа, общего для психосоматической медицины в целом и заключающегося в необходимости в одинаковой степени ориентироваться как на эффективность, так и на безопас-

ность психофармакотерапии [44]. Такой подход предполагает предпочтитель-

ность монотерапии с назначением психотропных средств в малых (по сравнению с применяемыми в специализированных психиатрических учреждениях) суточ-

ных дозах, составляющих не более половины стандартной, и медленную титра-

цию с минимальных стартовых или субтерапевтических доз («малые шаги» дози-

ровок с интервалами не менее трех дней).

Необходимо сразу отметить, что поскольку психические расстройства, реа-

лизующиеся в пространстве кожного покрова, относятся к кругу «первичных пси-

хиатрических» психодерматологических нарушений [316] значительная доля ко-

торых представлена патологией тяжелых психопатологических регистров, их ле-

чение должно осуществляться, прежде всего, психиатром при консультативной

225

помощи дерматолога. При этом терапевтические рекомендации не могут быть ограниченны положением о монотерапи, а требуют комбинированного лечения не только в плане сочетания психофармакотерапии, психотерапи и дерматотропных средств, но и предполагают комбинированное применение психотропных средств.

Рассмотрим выделенные аспекты терапии при изученной патологии (ком-

бинированная терапия, эффективность и безопасность) в последовательности, со-

гласно которой обсуждаемые нарушения представлены в пределах континуума психодерматологических синдромов в Главе 3: от кожного органного невроза к коэнестезиопатической паранойе и спектру расстройств одержимости кожными паразитами.

Кожный органный невроз и синдром коэнестезиопатических конфабу-

ляций. Сведения о методах лечения этих симптомокомплексов ограничиваются единичными публикациями, преимущественно представленными описаниями от-

дельных случаев, в которых речь идет о терапии «идиопатическо-

го/функционального» или «психогенного» зуда, а также сопоставимых с выде-

ленными в настоящем исследовании кожным органным неврозом и синдромом коэнестезиопатических конфабуляций расстройств. К последним могут быть так-

же отнесены «кожная дизестезия» [284] и «зуд неизвестного происхождения» – «pruritus of unknown origin» [522].

Среди препаратов, эффективность и безопасность которых тестировалась при обсуждаемых состояниях, психотропные средства всех основных групп:

трициклические антидепрессанты (доксепин, амитриптилин), СИОЗС (сертра-

лин, пароксетин, флувоксамин), транквилизаторы (алпразолам, гидроксизин,

диазепам), антиконвульсанты (габапентин) [185; 284; 331; 517].

Однако данные, полученные исследователями на основе описаний отдель-

ных случаев применения психотропных средств при обсуждаемых расстройствах не позволяют сделать однозначных выводов относительно эффективности и без-

опасности конкретных препаратов или схем лечения. Перечисленные исследова-

ния предоставляют лишь ориентировочные сведения о предпочтительных к ис-

227

ным привести данные этих работ. Соответствующие сведения представлены в ре-

зюмированном виде, обобщающем результаты указанных исследований в Табли-

цах 14 и 15.

Таблица 14.

Психофармакотерапия, направленная на редукцию зуда при дерматологиче-

ских/системных заболеваниях (по данным литературы).

228

*Для типологической дифференциации здесь используется этиологическая классификация S.Stander и U. Raap [470], предполагающая выделение пруритогенного (дерматологического) и системного зуда, включающего нейропатический, холестатический, уремический.

Представленные данные указывают на тот факт, что целый ряд психотроп-

ных средств и психотерапевтических методик продемонстрировали противозуд-

ный эффект при дерматологической и/или системной патологии, что также следу-

ет учитывать при разработке методов терапии кожного органного невроза и ко-

энестезиопатических конфабуляций, сопровождающихся соматоформным зудом.

229

Резюмируя результаты проанализированных исследований, необходимо об-

ратить внимание на тот факт, что среди рекомендуемых средств доминируют ан-

тидепрессанты, несколько реже упоминаются транквилизаторы и антиконвуль-

санты. В свою очередь случаи использования нейролептиков в доступной литера-

туре не приводятся, хотя среди работ отечественных авторов имеются соответ-

ствующие указания. Так, М.А. Терентьева [113] упоминает об эффективности в отношении кожных соматоформных проявлений («зуд, конверсионные, вегета-

тивные нарушения») таких обнаруживающих аффинитет к телесным сенсациям антипсихотиков, как сульпирид и кветиапин.

Психотерапевтические подходы при обсуждаемой патологии также пред-

ставлены немногочисленным набором методик – преимущественно гипнотерапи-

ей и прогрессивной мышечной релаксацией (см. Таблицу 15), тогда как публика-

ции относительно эффективности такого широко используемого в психосомати-

ческой медицине метода, как когнитивно-поведенческая терапия, единичны [478].

Синдром компльсивных/импульсивных экскориаций («невротические экскориации», skin picking disorder по DSM-V). Психофармакотерапию состоя-

ний, сопровождающихся повторными расчесами кожного покрова и относимых значительной частью авторов к кругу обсессивно-компульсивных расстройств

(см. обзор литературы – Глава 1), согласно сведениям ряда исследований следует осуществлять, прежде всего, с использованием антидепрессантов – СИОЗС и ТЦА

– см. Таблицу 16.

Эффективность и безопасность проводимого в режиме монотерапии лече-

ния большинством СИОЗС (флуоксетином, флувоксамином, сертралином, эсци-

талопрамом) при невротических экскориациях продемонстрирована как в двой-

ных слепых (плацебо контролируемых) [180; 455], так и в открытых исследовани-

ях [150; 301; 307], суммарный объем выборок которых превышает сотню испыту-

емых. Эти данные также дополняются сведениями, представленными в сообще-

ниях об опыте применения антидепрессантов (пароксетина, кломипрамина,

доксепина) в отдельных наблюдениях или в сериях случаев (см. Таблицу 16).

230

Таблица 16.

Психофармакотерапия «невротических экскориаций» (skin picking disorder в

DSM-5) по данным литературы.